Kawasakijeva bolest

Kawasakijeva bolest je vaskulitis, koji ponekad zahvaća koronarne arterije, a pogađa dojenčad i djecu u dobi između 1 i 8 god. Očituje se dugotrajnom vrućicom, egzantemom, konjunktivitisom, upalom sluznica i limfadenopatijom. Mogu se razviti aneurizme koronarnih arterija koje mogu puknuti i izazvati infarkt miokarda. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkih mjerila; kad se dijagnoza postavi, izvodi se ehokardiografija. Liječi se acetilsalicilnom kiselinom (ASK) i IV imunoglobulinom. Kod tromboze koronarnih žila može biti potrebna fibrinoliza ili perkutani zahvat.

Kawasakijeva bolest (KB) je vaskulitis srednje velikih arterija, a najznačajnije pogađa koronarne arterije (u oko 20% neliječenih bolesnika). Rane manifestacije su akutni miokarditis sa zatajenjem srca, aritmije, endokarditis i perikarditis. Kao posljedica mogu nastati aneurizme koronarnih arterija. Uz velike aneurizme koronarnih arterija (na ehokardiogramu unutarnji promjer >8 mm), premda su rijetke, najveća opasnost prijeti od tamponade srca, tromboze ili infarkta. KB je vodeći uzrok stečene bolesti srca u djece. Ekstravaskularna tkiva mogu postati upaljena, uključujući tu i gornji dišni sustav, gušteraču, bilijarni sustav i bubrege.

Etiologija je nepoznata, no epidemiologija i klinička slika ukazuju na infekciju ili na abnormalni imunološki odgovor na infekciju u djece s genetskom sklonošću. U djece japanskog podrijetla je incidencija osobito visoka, no KB se pojavljuje diljem svijeta. U SAD–u se godišnje otkrije 3000 do 5000 slučajeva. Omjer muških i ženskih bolesnika iznosi oko 1,5:1. Osamdeset posto bolesnika ima <5 god. (vršna vrijednost 18 do 24 mj.). Slučajevi u tinejdžera, odraslih i dojenčadi <4 mj. su rijetki. Slučajevi se pojavljuju tijekom cijele godine, no najčešće u proljeće ili zimi. Gomilanje slučajeva je opisano u zajednicama, bez jasnog dokaza o širenju s čovjeka na čovjeka. Oko 2% bolesnika ima recidive, tipično nakon nekoliko mjeseci ili godina.

Simptomi i znakovi

Bolest napreduje kroz stadije, započinjući s vrućicom koja traje barem 5 dana, obično remitirajućom i >39 °C, povezanom s razdražljivošću, ponekad letargijom ili isprekidanom grčevitom boli u trbuhu. Nakon jednog do dva dana od početka vrućice pojavljuje se obostrano crvenilo konjunktiva, bez eksudacije. Za 5 dana se pojavljuje polimorfni eritematozni osip, ponajprije na trupu, često najizraženiji u području međice. Osip može nalikovati na urtikariju, ospice, multiformni eritem ili šarlah. Praćen je crvenilom ždrijela; crvenim, ispucanim usnicama i jezikom crvenim poput jagode. Tijekom 1. tjedna se može pojaviti bljedilo proksimalnog dijela noktiju na rukama i nogama (leukonychia partialis). Eritem ili ljubičasto–crveno obojenje te različito izraženi edem dlanova i stopala se pojavljuje obično 3. do 5. dana. Premda edem može biti slabo izražen, često je napet, čvrst i nije tjestastog izgleda. Deskvamacija oko noktiju, na dlanovima i međici započinje oko 10. dana. Površni sloj kože se često odvaja u obliku velikih odljeva, otkrivajući normalnu mladu kožu. Za vrijeme cijelog tijeka bolesti u oko 50% bolesnika postoji bolna nesupurativna limfadenoptija na vratu (≥1 čvor, veličine ≥1,5 cm). Bolest može trajati od 2 do 12 tj. ili dulje. Mogu se pojaviti nepotpuno razvijeni ili atipični slučajevi, osobito u mlađe djece, u koje je veća opasnost od razvoja bolesti koronarnih arterija. Ovi se nalazi očituju u oko 90% bolesnika.

Drugi, manje specifični nalazi ukazuju na zahvaćanje mnogih sustava. U oko ¹/₃ bolesnika se pojavljuje artritis ili artralgije (uglavnom zahvaćajući velike zglobove). Druge kliničke osobine su uretritis, aseptični meningitis, hepatitis, otitis, povraćanje, proljev, hidrops žučnog mjehura i prednji uveitis.

Srčani znakovi obično započinju u subakutnom razdoblju sindroma, oko 1 do 4 tj. nakon početka, u vrijeme kad se osip, vrućica i drugi rani klinički simptomi počinju povlačiti.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkih mjerila (vidi TBL. 286–3). Slične simptome mogu izazvati šarlah stafilokokni eksfolijativni sindrom, ospice, reakcije na lijekove i juvenilni RA; rjeđe ga oponašaju leptospiroza i pjegava groznica Stjenjaka.

Laboratorijske pretrage nisu dijagnostičke, ali se mogu učiniti kako bi se isključile druge bolesti. Obično se odredi KKS, antinuklearna protutijela (ANA), reumatoidni faktor (RF), SE te kulture obriska ždrijela i hemokultura. U akutnom razdoblju je česta leukocitoza, često uz izraziti porast broja nezrelih stanica. Drugi hematološki nalazi su blaga normocitna anemija, trombocitoza (≥450.000/μl) u 2. ili 3. tj. bolesti, te ubrzana SE i povišen CRP. Nalaz ANA, RF i kulture su negativni. Druge promjene, ovisno o tome koji je sustav zahvaćen, uključuju sterilnu piuriju, povišenje jetrenih enzima i pleocitozu u likvoru.

Važno je savjetovanje s pedijatrijskim kardiologom. U vrijeme postavljanja dijagnoze se izvode EKG i ehokardiografija; budući da se poremećaji mogu razviti tek kasnije, ove se pretrage ponavljaju nakon 2 do 3 tj., 6 do 8 tj., te možda 6 do 12. tj. nakon početka. EKG može pokazati aritmije, smanjenu voltažu ili hipertrofiju lijevog ventrukula. Ehokardiografija bi trebala otkriti aneurizme koronarnih arterija, insuficijenciju zalistaka, perikarditis ili miokarditis. Koronarografija je ponekad korisna u bolesnika s aneurizmama i patološkim rezultatima ergometrije.

Prognoza

Bez liječenja se smrtnost može približiti 1%, sa smrtnim ishodom obično unutar 6 tj. od početka. Uz odgovarajuće liječenje je u SAD–u stopa smrtnosti <0,01%. Dugo trajanje vrućice povećava opasnost po srce. Smrt najčešće nastupa zbog srčanih komplikacija te može biti nagla i nepredvidljiva: >50% smrtnih slučajeva se zbiva unutar 1 mj. od početka, 75% unutar 2 mj., a 95% unutar 6 mj., no do smrti može doći i 10 god. kasnije. Učinkovito liječenje smanjuje akutne simptome te, što je važnije, incidenciju aneurizmi koronarnih arterija s 20% na <5%. Ako nema bolesti koronarnih arterija, prognoza glede potpunog oporavka je izvrsna. Oko ²/₃ koronarnih aneurizmi se povlači za 1 god., premda nije poznato zaostaje li koronarna stenoza. Vjerojatnost povlačenja velikih aneurizmi je manja, te ih je potrebno pažljivije pratiti i liječiti.

Liječenje

Djecu bi trebao liječiti iskusni pedijatrijski kardiolog i/ili specijalist za dječje zarazne bolesti. Liječenje treba započeti što je prije moguće, najbolje unutar prvih 10 dana bolesti, i to kombinacijom visoke doze imunoglobulina IV, pri čemu se jedna doza od 2 g/kg primjenjuje tijekom 10 do 12 h, te visokim dozama ASK–a od 20 do 25 mg/kg PO 4×/dan. Kad dijete postane afebrilno tijekom 4 do 5 dana, doza ASK–a se smanjuje na 3 do 5 mg/kg jednom/dan; neki stručnjaci više vole nastaviti s visokom dozom ASK–a do 14. dana bolesti. Tijekom akutne KB metabolizam ASK–a je nepravilan, što dijelom objašnjava potrebe za visokim dozama. Neki stručnjaci nadziru razine ASK– a u serumu tijekom primjene visokih doza, osobito ako se terapija provodi 14 dana.

Kod većine bolesnika u prvih 24 h liječenja dolazi do brzog odgovora. Mali dio njih ima i dalje vrućicu nekoliko dana te im je potrebna ponovna primjena imunoglobulina IV. Druga mogućnost, koja može voditi do nešto sporijeg povlačenja simptoma, ali koja može koristiti onima sa srčanom disfunkcijom koji ne mogu podnijeti opterećenje od 2 g/kg imunoglobulina IV infuzijom, je primjena imunoglobulina IV u dozi od 400 mg/kg jednom/dan tijekom 4 dana (ponovno u kombinaciji s visokim dozama ASK–a). Učinkovitost liječenja imunoglobulinom IV/ ASK–om kad se s njime započinje >10 dana nakon nastupa bolesti nije poznata, no ipak ju treba uzeti u obzir.

Nakon što se stanje djeteta poboljšalo i stabilno je 4 do 5 dana, ASK se daje u dozi od 3 do 5 mg/kg/dan još najmanje 8 tj., sve dok se ponavljane ehokardiografske pretrage ne završe. Ako nema aneurizmi koronarnih arterija ni znakova upale (prema normalizaciji SE i trombocita), ASK se može ukinuti. Zbog antitrombotičnog učinka u djece s abnormalnostima koronarnih arterija primjena ASK–a se nastavlja doživotno. Djeci s velikim aneurizmama koronarnih arterija može biti potrebno dodatno liječenje antikoagulansima (npr. varfarin, dipiridamol).

Djeca koja primaju immunoglobulin IV mogu pokazivati manju reaktivnost na živa virusna cjepiva. Stoga cijepljenje protiv morbila–parotitisa–rubeole treba odgoditi za ≥11 mj. Ako je opasnost od izlaganja ospicama velika, cijepljenje treba obaviti, no docjepljivanje (ili serološku pretragu) treba obaviti nakon 11 mj.

U djece koja dugotrajno uzimaju ASK postoji kod izbijanja gripe ili vodenih kozica mala opasnost od Reyeova sindroma; stoga je za djecu (u dobi ≥ 6 mj. života) koja dugotrajno uzimaju ASK indicirano godišnje cijepljenje protiv gripe. Nadalje, roditelje čija djeca primaju ASK valja savjetovati da se odmah jave djetetovom liječniku ako je dijete izloženo gripi ili vodenim kozicama ili ako dobije simptome tih bolesti. Tada treba razmisliti o privremenom ukidanju ASK–a (djeci s dokazanim aneurizmama kao zamjena daje se dipiridamol).