Prirođeni sifilis

(Vidi i Sifilis na str. 1657)

Prirođeni sifilis je multisistemska infekcija koju uzrokuje a prenosi se na fetus preko posteljice. Rani znakovi su karakteristične kožne promjene, limfadenopatija, hepatosplenomegalija, nenapredovanje, krvavi iscjedak iz nosa, perioralne fisure, meningitis, korioiditis, hidrocefalus, konvulzije, umna zaostalost, osteohondritis i pseudoparaliza. Kasniji znakovi su gumozni vrijedovi, periostalne promjene, pareza, tabes dorsalis, atrofija vidnog živca, intersticijski keratitis, senzoneuralna gluhoća i deformacije zubi. Dijagnoza se postavlja klinički a potvrđuje mikroskopijom ili serologijom. Liječi se penicilinom.

Sveukupna opasnost od transplancentarne infekcije fetusa iznosi oko 60 do 80%. Neliječeni primarni ili sekundarni sifilis majke se obično prenosi, a latentni ili tercijarni sifilis obično ne. Kao i kod odraslih, sifilis ima rane, latentne i kasne manifestacije.

Simptomi i znakovi

Mnogi bolesnici nemaju simptoma i bolest ostaje latentna tijekom cijelog njihovog života.

Rani prirođeni sifilis (od rođenja do prvih nekoliko mjeseci života) uzrokuje kronične bulozne promjene ili makularni osip boje bakra po dlanovima i tabanima i papularne promjene oko nosa i usta te u području pelena. Često postoji generalizirana limfadenopatija i hepatosplenomegalija. Dijete može ne napredovati i imati karakterističan “starački” izgled, s raspuklinama oko usta (ragade) te mukopurulentni ili krvlju tingirani iscjedak iz nosa koji uzrokuje nazalni govor. U neke djece se razvija meningitis, korioiditis, hidrocefalus ili konvulzije, a druga mogu biti umno zaostala. U prva 3 mj. života osteohondritis (hondroepifizitis), osobito dugih kostiju i rebara, može uzrokovati pseudoparalizu ekstremiteta uz karakteristične radiološke znakove na kostima.

Kasni prirođeni sifilis se obično manifestira tek nakon 2. godine života a uzrokuje gumozne vrijedove na nosu, septumu i tvrdom nepcu te promjene na periostu koje dovode do sabljastih potkoljenica i izbočivanja frontalnih i parijetalnih kostiju. Neurosifilis je obično bez simptoma, no mogu se razviti juvenilna pareza i tabes. Može doći do atrofije vidnog živca koja ponekad dovodi do sljepoće. Intersticijski keratitis, najčešća promjena na oku, se često vraća, dovodeći do ožiljkavanja rožnice. Živčana gluhoća, koja je često progresivna se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Karakteristične, premda rijetke posljedice su Hutchinsonovi sjekutići, malinasti očnjaci i poremećeni razvoj gornje čeljusti, što dovodi do lica poput “buldoga”.

Dijagnoza

Rani prirođeni sifilis: Na dijagnozu se obično posumnja na osnovi serološke pretrage majke, koja se rutinski provodi u ranoj trudnoći a često u 3. tromjesečju i na porodu. Novorođenčad majki s pozitivnim nalazom bi trebalo pažljivo pregledati, učiniti mikroskopsku pretragu bilo koje promjene na koži ili sluznicama u tamnom polju te kvantitativni netreponemski serumski test (npr. brzi plazma reagin [RPR], venereal disease research laboratory [VDRL]); za pretragu se ne koristi krv iz pupkovine jer su rezultati manje osjetljivi i manje specifični. Posteljicu i pupkovinu bi trebalo analizirati mikroskopijom u tamnom polju ili fluorescentnim bojanjem na protutijela. Djeci s kliničkim znakovima bolesti ili sumnjivim serološkim nalazom bi također trebalo učiniti lumbalnu punkciju uz analizu likvora na broj stanica, VDRL, i sadržaj bjelančevina, KKS; testove funkcije jetre i rendgensku sliku dugih kostiju.

Dijagnoza se potvrđuje mikroskopskim nalazom spiroheta u uzorcima uzetim novorođenčetu ili iz posteljice. Serološku dijagnostiku iz uzoraka uzetih od novorođenčeta komplicira transplacentarni prijenos majčinih IgG protutijela, pa test može biti pozitivan i bez infekcije; međutim, četverostruko veći titar protutijela u novorođenčeta od titra u majke obično neće nastati pasivnim prijenosom, te se dijagnoza smatra potvrđenom ili vrlo vjerojatnom. Bolest majke dobivena u kasnoj trudnoći se može prenijeti prije razvoja protutijela. Stoga se u novorođenčadi s nižim titrom ali tipičnom kliničkom slikom sifilis smatra vrlo vjerojatnim. U novorođenčadi bez znakova bolesti i niskim ili (ako se potvrdi infekcija majke) negativnim titrom se sifilis smatra mogućim; naknadni pristup ovisi o različitim majčinim i novorođenačkim čimbenicima (vidi Praćenje na str. 2324). Korisnost fluorescentnih pretraga na antitreponemska IgM, koja se ne prenose kroz posteljicu je dvojbena, no takve su se pretrage rabile za otkrivanje novorođenačke infekcije.

Kasni prirođeni sifilis: Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze, fizikalnog nalaza i pozitivnih seroloških pretraga (vidi i str. 1661). Hutchinsonov trijas koji se sastoji od intersticijskog keratitisa, Hutchinsonovih sjekutića i gluhoće uslijed oštećenja 8. moždanog živca ima dijagnostičku vrijednost. Ponekad su standardne pretrage STS i imobilizacijski test T. pallidum negativni ali je fluorescentni test apsorpcije treponeme obično pozitivan. Dijagnozu treba uzeti u obzir u slučajevima neobjašnjene gluhoće, progresivnog intelektualnog propadanja ili keratitisa.

Praćenje: Svoj seropozitivnoj djeci i djeci čije su majke bile seropozitivne bi svaka 2 do 3 mj. trebalo učiniti VDRL ili RPR titrove, sve dok test ne bude negativan ili dok titrovi ne padnu na 4 puta manju vrijednost. U nezaražene ili uspješno liječene djece titrovi netreponemskih protutijela obično postaju nereaktivni do 6. mj. Pasivno dobivena treponemska protutijela mogu biti prisutna dulje, možda i 15 mj.

Ako VDRL ili RPR ostanu reaktivni i nakon 6 do 12 mj. ili titrovi porastu, dijete treba ponovno obraditi (uključujući i lumbalnu punkciju radi analize likvora, KKS uz broj trombocita, RTG dugih kostiju i druge pretrage prema kliničkoj indikaciji).

Liječenje

Trudnice: Trudnice u ranim stadijima sifilisa primaju 2 doze benzatin penicilina G (1,2 milijuna jedinica IM u svaki gluteus svakih tjedan dana). Kod kasnijih stadija sifilisa ili neurosifilisa trebalo bi slijediti odgovarajući režim za žene koje nisu u drugom stanju (vidi str. 1662). Ponekad nakon takvog liječenja uslijedi jaka Jarisch–Herxheimerova reakcija, dovodeći do spontanog pobačaja. Bolesnice alergične na penicilin mogu biti desenzibilizirane a potom liječene penicilinom. RPR i VDRL testovi postaju negativni u većine bolesnica 3 mj. nakon odgovarajućeg liječenja a u skoro svih nakon 6 m. Liječenje eritromicinom nije odgovarajuće ni za majku niti za dijete i ne preporučuje se. Tetracikln je kontraindiciran.

Rani prirođeni sifilis: U potvrđenim ili vrlo vjerojatnim slučajevima, naputci CDC–a iz 2002. godine preporučuju vodenu otopinu penicilina G u dozi od 50.000 jedinica/kg IV svakih 12 h tijekom prvih 7 dana života a nakon toga svakih 8 h do sveukupno 10 dana, ili prokain penicilin G u dozi od 50.000 jedinica/ kg IM jednom/dan tijekom 10 dana. Ovaj se režim primjenjuje i u djece za koju se smatra da možda imaju sifilis ako majka nije liječena ili su podaci o njezinom liječenju nepoznati, ako je liječena ≤4 tj. prije poroda ili nije liječena na odgovarajući način (ne–penicilinski režim ili majčini titrovi nisu pali na 4 puta manje vrijednosti).

Djeca s mogućim sifilisom čije su majke liječene na odgovarajući način i koja su klinički dobro, mogu dobiti jednu dozu benzatin penicilina u dozi od 50.000 jedinica/kg IM Ako je osigurano praćenje, neki kliničari umjesto toga učine serološke pretrage jednom mjesečno tijekom 3 mj. te sa 6. mj. života i, ako titrovi rastu ili su pozitivni sa 6 mj. života primjenjuju antibiotsko liječenje punog trajanja.

Starija djeca i djeca s tek dijagnosticiranim prirođenim sifilisom: Prije početka liječenja treba pregledati likvor. CDC preporučuje da se svako dijete s kasnim prirođenim sifilisom liječi vodenom otopinom kristalnog penicilina G u dozi od 50.000 do 75.000 jedinica/kg IV svakih 4 do 6 h tijekom 10 dana. Mnogi bolesnici ne postignu seronegativnost već pokazuju četverostruki porast titra reaginskih (npr. VDRL) protutijela. Intersticijski keratitis se obično liječi kortikosteroidnim i atropinskim kapima u suradnji s oftalmologom. Bolesnici s živčanom gluhoćom mogu imati koristi od penicilina uz kortikosteroid poput prednisona u dozi od 0,5 mg/kg PO jednom/dan tijekom 1 tj. a potom 0,3 mg/ kg jednom/dan tijekom 4 tj., nakon čega se doza postupno smanjuje tijekom 2 do 3 mj. (Kortikosteroidi se u tim okolnostima kritički ne procjenjuju). Trebalo bi otkriti kontakte a bolesnike držati pod dugoročnim nadzorom.

Prevencija

Trudnice bi trebalo rutinski testirati na sifilis i ponovno testirati ako tijekom trudnoće dobiju drugu spolnu bolest. U 99% slučajeva se odgovarajućim liječenjem u trudnoći izliječi i majka i fetus. Međutim, u nekim slučajevima, liječenje u kasnoj trudnoći uništava infekciju ali ne i neke znakove sifilisa koji se pojavljuju pri porodu.

Kad se postavi dijagnoza prirođenog sifilisa, druge članove obitelji treba redovito pregledavati na tjelesne i serološke znakove infekcije. Ponovno liječenje majke u sljedećim trudnoćama je potrebno samo ako serološki titar ostane pozitivan. Žene koje ostanu seropozitivne nakon odgovarajućeg liječenja su se možda ponovno zarazile i treba ih liječiti. Majku bez promjena koja je seronegativna, ali koja je imala spolni dodir s osobom za koju se zna da ima sifilis treba liječiti, jer postoji opasnost od 25 do 50% da se zarazila sifilisom.