Perinatalna tuberkuloza

(Vidi i Tuberkuloza na str. 1508)

Tuberkuloza se može dobiti u perinatalnom razdoblju. Simptomi i znakovi su nespecifični. Dijagnoza se postavlja na osnovi uzgoja kulture te ponekad rendgenski i biopsijom. Liječi se antituberkuloticima.

Dojenčad mogu dobiti tuberkulozu (TBC) transplacentranim širenjem kroz umbilikalnu venu u jetru, aspiracijom ili gutanjem zaražene plodove vode ili kapljičnim putem prilikom bliskog dodira (članovi obitelji, zaposlenici). Oko 50% djece majki s aktivnom plućnom TBC razvija bolest tijekom 1 god. života, ako nije primijenjena profilaksa ili cijepljenje BCG–om.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Klinička slika novorođenačke TBC je nespecifična ali je obično obilježena zahvaćanjem više organa. Novorođenče može izgledati akutno ili kronično bolesno. U novorođenčeta s izlaganjem u anamnezi, na TBC mogu ukazivati vrućica, letargija, respiratorni distres, hepatosplenomegalija ili nenapredovanje.

Svoj novorođenčadi kod koje se sumnja na prirođenu TBC trebalo bi učiniti rendgensku sliku pluća i uzgoj kulture acidorezistentnih bacila iz aspirata dušnika, ispirka želuca, mokraće i likvora. Kožno testiranje nije izrazito osjetljivo, ali bi ga trebalo učiniti; za potvrdu dijagnoze može biti potrebna biopsija jetre, limfnih čvorova, pluća ili pleure. Novorođenčadi dobrog stanja čije su majke imale pozitivni kožni test ali negativnu sliku pluća i nisu imale znakova aktivne bolesti, bi trebalo učiniti kožni test svaka 3 mj. tijekom prve godine života. Ako je test pozitivan, treba učiniti rendgensku sliku pluća i uzgoj acidorezistentnih bacila u kulturi kao što je već spomenuto.

Liječenje

Trudnice s pozitivnim tuberkulinskim testom: Budući da je u trudnoći povećana hepatotoksičnost izonijazida (INH), i budući da je opasnost od dobivanja TBC–a u majke s tuberkulinskim testom veća za novorođenče nego za fetus, primjena INH se odgađa do 3. tromjesečja, osim ukoliko žena nema aktivnu TBC. Liječenje se primjenjuje tijekom 9 mj., uz nadomještanje piridoksina.

Dojenčad s pozitivnim tuberkulinskim testom: Ako nema kliničkih ni radioloških dokaza bolesti, dojenče bi trebalo primiti INH u dozi od 10 mg/kg PO jednom dnevno 9 mj. te bi ga trebalo pažljivo nadzirati.

Trudnice s aktivnom tuberkulozom: Nije dokazano kako je primjena INH, etambutola i rifampicina u preporučenim dozama u trudnoći teratogena za ljudski plod. Preporučena početna terapija u SAD–u je: INH (300 mg PO), etambutol (15 do 25 mg/kg) i rifampicin (600 mg PO). Sve trudnice i dojilje koje primaju INH trebale bi također primati piridoksin (25 mg PO). Svi ovi lijekovi se mogu primjenjivati jednom/dan. Preporučeno trajanje liječenja iznosi najmanje 9 mj., osim ukoliko uzročnik nije otporan na lijekove, u kojem slučaju se preporučuje savjetovanje s infektologom a liječenje se može (mora) nastaviti i do 18 mj. Streptomicin je potencijalno ototoksičan za fetus u razvoju i ne bi ga trebalo koristiti u ranoj trudnoći, osim ukoliko rifampicin nije kontraindiciran. Ako je moguće, druge antituberkulotike bi trebalo izbjegavati zbog teratogenosti (npr. etionamid) ili nedostatka kliničkog iskustva u trudnoći. Dojenje nije kontraindicirano za majke koje primaju lijekove a koje nisu zarazne.

Asimptomatska dojenčad žena s aktivnom TBC: Dojenče se obično odvaja od majke sve dok se ne započne s učinkovitim liječenjem ili dok nalaz acidorezistentnih bakterija u njezinom sputumu ne postane negativan (obično za 2 do 12 tj.). Prije nego što dojenče ode kući, obiteljske kontakte bi trebalo ispitati na neotkrivenu tuberkulozu.

Ako se može biti prilično siguran u suradnju, a obitelj nije zaražena tuberkulozom, u dojenčeta se počne s već opisanom primjenom INH te ga se otpušta kući u uobičajeno vrijeme. Kožno testiranje bi trebalo učiniti u dobi od 3 i 6 mj. Ako dojenče ostane negativno na tuberkulin, prestaje se s primjenom INH a dojenče se nadzire mjesečnim do dvomjesečnim kliničkim kontrolama te kožnim testom u dobi od 12 mj.

Ako se ne može osigurati suradnju u netuberkuloznom okruženju, za dojenče može doći u obzir BCG cjepivo, a liječenje s INH se treba započeti što je prije moguće. (Premda INH sprječava razmnožavanje BCG organizama, kombinaciju BCG cjepiva i INH podupiru klinička ispitivanja i usmena priopćenja). Cijepljenje BCG–om ne štiti od izlaganja i razvoja tuberkuloze ali pruža znakovitu zaštitu od teške i opsežne invazije (npr. tuberkuloznog meningitisa). Dojenčad bi trebalo nadzirati na razvoj tuberkuloze, osobito tijekom 1. godine. (UPOZORENJE: BCG cjepivo je kontraindicirano u imunosuprimiranih bolesnika i u onih za koje se sumnja da su zaraženi HIV–om. Međutim, u visoko rizičnim skupinama, SZO preporučuje da asimptomatska dojenčad zaražena HIV–om prime BCG cjepivo u vrijeme rođenja ili ubrzo nakon njega.)

Novorođenčad s aktivnom TBC: A m e r ican Academy of Pediatrics preporučuje jednom/dan INH (10 do 15 mg/kg PO), rifampicin (10 do 20 mg/kg PO), pirazinamid (20 do 40 mg/kg PO) i streptomicin (20 do 40 mg/kg IM) prva 2 mj. (inicijalna faza terapije) a zatim INH i rifampicin još 10 mj. Druga je mogućnost 10–mjesečni režim s INH i rifampicinom dvaput/tj. nakon inicijalne 2–mjesečne faze terapije. Ovisno o rezultatima testiranja na otpornost, umjesto streptomicina se mogu primijeniti kapreomicin ili kanamicin. Dojena djeca bi također trebala primati piridoksin (nadomjesna terapija).

Kad je zahvaćen SŽS, početno liječenje također uključuje kortikosteroide (prednizon 1 mg/kg PO jednom/dan tijekom 6 do 8 tj., što se postupno smanjuje). Liječenje se nastavlja sve dok svi znakovi meningitisa ne nestanu a kulture ne budu negativne u 2 uzastopne lumbalne punkcije u razmaku od barem 1 tj. Liječenje se potom može nastaviti s INH i rifampicinom jednom/dan ili dvaput/tjedno još 10 mjeseci.

Dojenčad i djeca koja nemaju prirođenu ili diseminiranu TBC; kod koje nije zahvaćen SŽS, kosti ili zglobovi; a rezultati pokazuju da je bolest izazvana osjetljivim uzročnicima, ona se može učinkovito liječiti (ukupnom) 6– do 9–mjesečnim režimom. Uzročnici izolirani iz dojenčeta ili majke se mogu ispitati što se tiče osjetljivosti na lijekove (test rezistencije).

Hematološke, jetrene i slušne simptome treba često provjeravati kako bi se utvrdio terapijski odgovor i toksičnost lijeka. Česte laboratorijske pretrage nisu uvijek nužne.

Za poboljšanje suradljivosti i uspjeha liječenja provodi se neposredno nadzirano liječenje (engl. directly observed therapy = DOT). Mnogih antituberkulotika nema u pedijatrijskim dozama. Primjena tih lijekova u djece može biti primjerenija uz pomoć iskusnog osoblja.

Prevencija

Rutinsko cijepljenje nije indicirano u razvijenim zemljama ali može obuzdati incidenciju dječje TBC ili umanjiti njezinu izraženost u stanovništva s povećanom opasnošću od infekcije.