Novorođenački meningitis

(Vidi i Pogl. 218 na str. 1858)

Novorođenački meningitis je upala moždanih ovojnica uzrokovana bakterijama u prvih 90 dana života. Znakovi su isti kao kod sepse, nadražaja SŽS–a—letargija, konvulzije, povraćanje, razdražljivost, ukočenost vrata, izbočena ili napeta fontanela—i ispada moždanih živaca. Dijagnoza se postavlja lumbalnom punkcijom. Liječi se antibioticima.

Novorođenački meningitis se pojavljuje u 2/ 10.000 terminske i 2/1000 novorođenčadi niske porodne težine, češće u muške djece. Razvija se u oko 25% novorođenčadi sa sepsom a ponekad i sam za sebe.

Etiologija

Uzročnici 75% novorođenačkih meningitisa su streptokoki grupe B (GBS—pretežito tipa III), Escherichia coli (osobito oni sojevi koji sadrže K1 polisaharid) i Listeria monocytogenes.

Važni uzročnici su i enterokoki, neenterokokni streptokoki grupe D, α–hemolitički streptokoki i drugi gram–negativni crijevni uzročnici (npr. Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter diversus). Uzročnici opisanih slučajeva su Haemophilus influenzae tipa b, Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumoniae.

Novorođenački meningitis najčešće nastaje uslijed bakterijemije do koje dolazi kod novorođenačke sepse; što je veći broj kolonija u hemokulturi, to je veća opasnost od meningitisa. Meningitis može također nastati od oštećenja kože glave, osobito kad razvojni poremećaji izazivaju komunikaciju između površine kože i subarahnoidalnog prostora, što stvara sklonost tromboflebitisu vena diploe. Rijetko, postoji neposredno širenje iz susjednog ušnog žarišta (npr. otitis media) u SŽS.

Simptomi i znakovi

Često su očiti samo oni znakovi povezani s novorođenačkom sepsom (npr. vrućica,, nestabilnost, respiratorni distres, žutica, apneja). Znakovi sa strane SŽS–a (npr. letargija, konvulzije [osobito žarišne], specifičnije ukazuju na meningitis. Izbočena napeta fontanela se vidi u oko 25% slučajeva a ukočenost vrata u samo 15%. Također mogu postojati ispadi moždanih živaca (osobito 3., 6. i 7. živca).

Meningitis uzrokovan s GBS se može pojaviti u prvom tjednu života, zajedno s ranom novorođenačkom sepsom a često se očituje kao plućna bolest. Međutim, obično se GBS meningitis manifestira nakon tog razdoblja (najčešće u prva 3 mj. života) kao izdvojena bolest bez prethodnih porodničkih ili novorođenačkih komplikacija i s prisutnošću određenijih znakova meningitisa (npr. vrućicom, letargijom, konvulzijama).

Novorođenački meningitis je često praćen ventrikulitisom, osobito kad je izazvan gram– negativnim crijevnim bacilima. Veća je vjerojatnost da će uzročnici koji uzrokuju meningitis s teškim vaskulitisom, osobito C. diversus i Enterobacter sakazakii izazvati stvaranje cista i apscesa. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 i Serratia sp. mogu također izazvati moždane apscese. Rani klinički znak moždanog apscesa je povećani intrakranijalni tlak (IKT), koji se često očituje povraćanjem, izbočenom fontanelom i ponekad povećanjem opsega glave. Pogoršanje stanja u inače stabilnog novorođenčeta s meningitisom ukazuje na progresivno povećanje intrakranijalnog tlaka zbog apscesa ili hidrocefalusa, ili rupture apscesa u sustav moždanih komora.

Dijagnoza

Konačna dijagnoza se postavlja pretragom likvora dobivenog lumbalnom punkcijom (LP), koju treba učiniti u svakog novorođenčeta u kojeg se sumnja da ima sepsu ili meningitis. Međutim, LP može u novorođenčeta biti teško učiniti, a postoji i određena opasnost od hipoksije. Loše kliničko stanje (npr. respiratorni distres, šok, trombocitopenija) čini LP opasnom. Ako se LP odgađa, novorođenče treba liječiti kao da ima meningitis. Čak i kad se kliničko stanje popravi, nalaz upalnih stanica u likvoru i abnormalni biokemijski nalazi danima nakon bolesti i dalje ukazuju na dijagnozu. Za LP valja rabiti iglu s troakarom, kako bi se izbjeglo unošenje epitelnih gnijezda i kasniji razvoj epitelelnih tumora. Likvor treba nasaditi, čak i kad je krvav ili acelularan. Oko 15% novorođenčadi s negativnim hemokulturama ima pozitivne kulture likvora. Ako je klinički odgovor upitan, LP treba ponavljati svakih 24 do 48 h, a nakon 72 h kad se radi o gram–negativnim uzročnicima (kako bi se bilo sigurno u sterilizaciju uzoraka). Neki stručnjaci smatraju kako ponavljanje LP nakon 24 h u novorođenčeta s GBS meningitisom ima prognostičku vrijednost. Ako je stanje novorođenčeta dobro, LP ne bi trebalo ponavljati na kraju liječenja.

Normalni nalazi likvora su dvojbeni i ovise o dobi. Općenito se, za nedostaščad do dobi od 4 tj. života gornjim granicama normalnih nalaza smatraju vrijednosti od 40 leukocita/μl (¹/ ₂od kojih mogu biti PMN), razina bjelančevina od 220 mg/dl i razina glukoze od 50 mg/dl (2,8 mmol/L). Za terminsku djecu, ove granice iznose 20 leukocita/μl (uz ¹/₂ PMN), razina bjelančevina od 170 mg/dl i razina glukoze od 50 mg/dl (2,8 mmol/L). Koncentracija glukoze u likvoru uvelike ovisi o koncentraciji glukoze u serumu i može normalno biti i niska, 1,1 do 1,7 mmol/L, stoga prije LP treba izmjeriti razinu glukoze u serumu kako bi se moglo odrediti omjer glukoze u likvoru prema glukozi u serumu (<50% je patološki nalaz).

Na ventrikulitis se sumnja u novorođenčeta koje ne odgovara na antibiotsko liječenje na odgovarajući način. Dijagnoza se postavlja kad se punkcijom komora dobije broj leukocita veći od onog dobivenog LP, kad je bojenje po Gramu ili kultura pozitivna, tlak u komorama povišen a komore proširene. Kad se sumnja na ventrikulitis ili moždani apsces, MR ili CT s kontrastom mogu pomoći pri postavljanju dijagnoze.

Prognoza

Bez liječenja se smrtnost od novorođenačkog meningitisa približava 100%. Uz liječenje, prognozu određuju porodna težina, uzročnik i težina kliničke slike. Smrtnost od gram–negativnog novorođenačkog meningitisa iznosi 20 do 30% a od gram–pozitivnog (npr. GBS) 10 do 20%. Uz uzročnike koji izazivaju vaskulitis, meningitis i moždani apsces (nekrotizirajući meningitis), smrtnost se može približiti 75%. Neurološke posljedice (npr. hidrocefalus, gubitak sluha, umno zaostajanje) se razvijaju u 20 do 50% djece koja prežive, uz lošiju prognozu kad su uzročnici gram–negativni crijevni bacili.

Prognoza također ovisi djelomice i o broju uzročnika u likvoru u vrijeme dijagnoze. Trajanje pozitivnosti kultura likvora je neposredno povezano s incidencijom komplikacija. Općenito, kulture likvora novorođenčadi s GBS–om postaju sterilne unutar prvih 24 h od početka antimikrobnog liječenja. One kod gram–negativnog bacilarnog meningitisa ostaju pozitivne prosječno 3 ¹/₂ dana.

Smrtnost od GBS meningitisa je znakovito niža od smrtnosti kod sepse ranog nastanka izazvane GBS–om.

Liječenje

Empirijsko liječenje se započinje ampicilinom i cefotaksimom. Hospitalizirana novorođenčad koja je prethodno primala antibiotike (npr. zbog sepse ranog nastanka) može imati otporne uzročnike; kod novorođenčeta hospitaliziranog dulje vrijeme koje je septičnog izgleda u obzir treba uzeti i gljivice. Dok se dijagnoza meningitisa ne potvrdi, bolesna novorođenčad s hospitalnom infekcijom treba u početku dobivati vankomicin uz jedan aminoglikozid, različit od onog koji je prethodno primjenjivan, ili cefalosporin 3. generacije (npr. cefotaksim). Kad budu gotovi rezultati LP, te kulture i antibiograma, antibiotici se podešavaju.

Preporučeno početno liječenje GBS meningitisa u novorođenčadi <1 tj. života je penicilin G u dozi od 100.000 do 150.000 jedinica/kg IV svakih 8 h ili ampicilin u dozi od 100 mg/ kg IV svakih 8 h plus gentamicin u dozi od 2,5 mg/kg IV svakih 8 h. Ako dođe do kliničkog poboljšanja ili se dokaže sterilizacija likvora, gentamicin se može ukinuti.

Bolest izazvana enterokokima ili L. monocytogenes, obično se liječi ampicilinom plus gentamicin.

Liječenje gram–negativnog bacilarnog meningitisa je teško. Tradicionalni režim ampicilin plus aminoglikozid dovodi do smrtnosti od 20 do 30%, uz visoku stopu posljedica u preživjelih. U novorođenčadi s dokazanim gram– negativnim meningitisom (ili sepsom) ili u onih koji su uvjerljivo septični, u obzir dolazi cefalosporin 3. generacije, sve dok se ne saznaju rezultati antibiograma. Ako je otpornost na antibiotike zabrinjavajuća, do rezultata antibiograma mogu se primijeniti i aminoglikozid i cefalosporin 3. generacije. Međutim, ti lijekovi se obično ne primjenjuju rutinski, jer cefalosporini 3 generacije potiču neke gram–negativne uzročnike na stvaranje β–laktamaze, što dovodi do brzog razvoja otpornosti.

Parenteralno liječenje gram–pozitivnog meningitisa traje najmanje 14 dana, a kompliciranog gram–pozitivnog ili gram–negativnog meningitisa najmanje 21 dan.

Budući da se meningitis može smatrati dijelom spektra novorođenačke sepse, dodatne mjere poduzimane pri liječenju novorođenačke sepse (vidi str. 2338) se mogu primijeniti i kod novorođenačkog meningitisa. Bolesnike treba pažljivo pratiti tijekom prve 2 god. života zbog pojave neuroloških komplikacija.