Novorođenački konjunktivitis

(Ophthalmia neonatorum)

Novorođenački konjunktivitis je gnojna upala oka s iscjetkom, uzrokovana kemijskim nadražajem ili živim uzročnikom. Uobičajena je lokalna prevencija. Dijagnoza se postavlja klinički a potvrđuje laboratorijskim pretragama. Liječi se antibioticima specifičnim za uzročnika.

Etiologija

Glavni uzroci su, silaznim redoslijedom, kemijska upala, bakterijska infekcija i virusna infekcija (vidi i str. 889). Kemijski konjunktivitis je obično sekundaran, nakon ukapavanja kapi srebrnog nitrata za očnu profilaksu. Bakterijska infekcija je zadobivena od zaraženih majki, prolaskom kroz porođajni kanal. Klamidijska oftalmija (uzrokovana Chlamydiom trachomatis) je najčešći bakterijski uzrok, s pojavom u 2 do 4% poroda; ona čini 30 do 50% konjunktivitisa novorođenčadi mlađe od 4 tj. Prevalencija majčine infekcije klamidijom iznosi od 2 do 20%. Oko 30 do 50% novorođenčadi akutno zaraženih žena dobije konjunktivitis (a 5 do 20% njih pneumoniju). Druge bakterije, uključujući Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae neodređenog tipa čine još 15% slučajeva. Incidencija gonorejske oftalmije (konjunktivitisa uzrokovanog Neisserijom gonorrhoeae) u SAD–u iznosi 2 do 3/10.000 poroda. Izolacija drugih bakterija, osim H. influenzae, S. pneumoniae, i N. gonorrhoeae, uključujući i Staphylococcus aureus, obično prije predstavlja kolonizaciju nego infekciju. Glavni virusni uzročnik je herpes simpleks virus (HSV) tipa 1 i 2 (herpetični keratokonjunktivitis).

Simptomi i znakovi

Budući da se i u kliničkoj slici i u vremenu nastanka preklapaju, uzroke novorođenačkog konjunktivitisa je teško klinički razlikovati. Konjunktive su zacrvenjene i postoji iscjedak (vodenasti ili gnojni).

Kemijski konjunktivitis uzrokovan srebrnim nitratom se obično pojavljuje 6 do 8 h nakon ukapavanja te spontano nestaje za 48 do 96 h.

Klamidijska oftalmija se obično pojavljuje 5 do 14 dana nakon poroda. Može se očitovati kao blagi konjunktivitis s oskudnim mukopurulentnim iscjetkom ili jaki edem kapaka s obilnim iscjetkom i stvaranjem pseudomembrana. Na konjunktivi se ne nalaze folikuli, kao kod starije djece i odraslih.

Gonorejska oftalmija stvara akutni gnojni konjunktivitis koji se pojavljuje 2 do 5 dana nakon poroda ili, uz prijevremeno pucanje ovoja, ranije. Novorođenče ima jaki edem kapaka nakon kojeg slijedi kemoza i obilno gnojna eksudacija koja može biti pod tlakom. Ako se ne liječi može doći do razvoja vrijedova rožnice i sljepoće.

Konjunktivitis uzrokovan drugim bakterijama ima različit početak, u rasponu od 4 dana do nekoliko tjedana.

Herpetični keratokonjunktivitis se može pojaviti kao izolirana infekcija ili uz diseminiranu infekciju ili infekciju SŽS–a. Može ga se zamijeniti s bakterijskim ili kemijskim konjunktivitisom, no nalaz dendritičnog keratitisa je patognomoničan.

Dijagnoza

Iscjedak iz konjunktive se oboji po Gramu, nasađuje na uzgoj uzročnika gonoreje (npr. na prilagođenu Thayer–Martinovu podlogu) i pretražuje na klamidiju (npr. direktnom imunofluorescencijom, enzimskim imunoapsorbirajućim testom, metodama amplifikacije nukleinskih kiselina—uzorak mora sadržavati stanice). Obrisci spojnice se također mogu obojiti po Gramu; ako se pronađu plave intracitoplazmatske inkluzije, potvrđuje se klamidijska oftalmija. Kultura virusa se radi samo ako se na osnovi kožnih promjena ili infekcije majke sumnja na virusnu infekciju.

Liječenje

Novorođenčad s konjunktivitisom čije majke imaju gonoreju ili u čijem se iscjetku iz konjunktive nađu gram–negativni intracelularni diplokoki bi trebalo liječiti ceftriaksonom prije nego što su gotovi rezultati pretraga.

Kod klamidijske oftalmije liječenje izbora je sistemsko, jer barem ¹/₂ bolesne novorođenčadi također ima infekciju nazofarinksa a u nekih se razvija i klamidijska pneumonija. Preporučuje se eritromicin etilsukcinat u dozi od 12,5 mg/kg PO svakih 6 h tijekom 2 tj. Učinkovitost ovog liječenja iznosi samo 80% tako da može biti potrebno sve još jednom ponoviti.

Novorođenče s gonorejskom oftalmijom se hospitalizira zbog promatranja moguće pojave sistemske gonokokne infekcije i daje mu se jedna doza ceftriaksona od 25 do 50 mg/kg IM do najveće doze od 125 mg (neki kliničari primjenjuju 100 mg/kg). Česta ispiranja oka fiziološkom otopinom sprječavaju zadržavanje iscjetka. Samo lokalno liječenje antibiotskim mastima je neučinkovito.

Konjunktivitis uzrokovan drugim bakterijama obično reagira na lokalnu primjenu masti koje sadrže polimiksin plus bacitracin, eritromicin ili tetraciklin.

Herpetični keratokonjunktivitis bi trebalo liječiti (uz savjetovanje s oftalmologom) sistemskom primjenom aciklovira u dozi od 20 mg/ kg svakih 8 h tijekom 14 do 21 dana i lokalno 1%–tnim kapima ili mašću trifluridina, mašću 3%–tnog vidarabina ili 0,1%–tnim jododeoksiuridinom svaka 2 do 3 sata, uz najviše 9 doza/24 h. Sistemsko liječenje je važno zbog mogućeg rasapa u SŽS i druge organe.

Masti koje sadrže kortikosteroid mogu dovesti do jake egzacerbacije kožnih infekcija izazvanih s C. trachomatis i HSV–om te ih treba izbjegavati.

Prevencija

Rutinska primjena kapljica 1%–tnog srebrnog nitrata, 0,5%–tnog eritromicina ili 1%– tnog tetraciklina ili masti u svako oko nakon poroda sprječava gonorejsku oftalmiju. Međutim, nijedna od ovih tvari ne sprječava klamidijsku oftalmiju; kapi 2,5%–tnog povidon jodida mogu biti učinkovite protiv gonokoka ali u SAD–u nisu dostupne.

Novorođenčad majki s neliječenom gonorejom bi trebala dobiti jednu injekciju ceftriaksona u dozi od 50 mg/kg IM ili IV, do najviše 125 mg a i majku i novorođenče bi trebalo pregledati na klamidijsku infekciju.