Novorođenačke infekcije
Novorođenačke infekcije se mogu dobiti in utero, transplacentarno, pri prolasku kroz porođajni kanal za vrijeme poroda (intrapartum), te iz vanjskih izvora nakon poroda (postpartum).
Intrauterine infekcije, do kojih može doći u bilo koje vrijeme prije poroda, nastaju od neprepoznatih ili supkliničkih infekcija majke. Posljedice ovise o uzročniku i vremenu u kojem se infekcija dogodila (gestacijska starost). Posljedice mogu biti: spontani pobačaj, intrauterini zastoj u rastu, nedonošenost, mrtvorođenost, prirođene malformacije (npr. rubeola) i simptomatske novorođenačke infekcije (npr. toksoplazmoza, sifilis).
Intrapartalne infekcije se dobivaju prolaskom kroz zaraženi porođajni kanal ili uzlaznom infekcijom, ukoliko se porod odgađa nakon pucanja plodovih ovoja. Česti virusni uzročnici su herpes simpleks, HIV, citomegalovirus (CMV) i hepatitis B; oni se rjeđe prenose kroz posteljicu. Bakterijski uzročnici su streptokoki grupe B, crijevni gram–negativni organizmi (ponajprije Escherichia coli), gonokoki i klamidije.
Postpartalne infekcije se dobivaju neposrednim dodirom sa zaraženom majkom (npr.
tuberkuloza koja se također nekad prenosi i in utero) ili preko majčinog mlijeka (npr. HIV, CMV) ili dodirom sa zdravstvenim osobljem i bolničkim okruženjem (brojni uzročnici—vidi str. 2329).
Čimbenici rizika: Opasnost od dobivanja intrapartalne i postpartalne infekcije je obrnuto razmjerna gestacijskoj dobi. Novorođenčad je imunološki nezrela, sa smanjenim brojem PMN–a i slabijom funkcijom monocita; to osobito vrijedi za nedonoščad (vidi i str. 2256). Majčina IgG protutijela se aktivno prenose kroz posteljicu, no učinkovite se razine ne dosežu sve do blizu termina. IgM protutijela ne prolaze kroz posteljicu. U nedonoščadi je smanjeno stvaranje vlastitih protutijela a smanjena je i aktivnost komplementa. Isto tako, veća je vjerojatnost da će nedonoščadi trebati invazivni postupci (npr. endotrahealna intubacija, trajni kateter) koji pogoduju lakšem razvoju infekcije.
Antibakterijska terapija: Izbor lijeka je sličan onome kod odraslih (vidi str. 1408), jer uzročnici i njihova osjetljivost nisu specifični za novorođenčad. Međutim, na dozu i učestalost primjene utječu brojni čimbenici, uključujući dob i tjelesnu težinu (vidi TBL. 279–1 i 279–2).
TABLICA 279–1
PREPORUČENE DOZE ODABRANIH ANTIBIOTIKA ZA PARENTERALNU PRIMJENU U NOVOROĐENČADI
ANTIBIOTIK | NAČIN PRIMJENE | POJEDINAČNA DOZA | TRAJANJE PRIMJENE | NAPOMENE |
Tjelesna težina <1200 g | Tjelesna težina 1200–1999 g | Tjelesna težina 2000 g |
Dob | Dob | Dob |
≤ 7 DANA | 8–28 DANA | 0–7 DANA | ≥ 8 DANA | 0–7 DANA | ≥ 8 DANA |
Amikacin* | IV, IM | 7,5–10 mg/kg | svakih 18–24 h | svakih 18–24 h | svakih 12–18 h | svakih 8–12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | Nadzirati vršnu koncentraciju lijeka u serumu (vršna konc. = 20–30 μg/ml [34–43 μmol/L]); μg/donja granica terapijske konc. u serumu bi trebala biti <10 μg/ml. Smanjiti dozu kod oštećene bubrežne funkcije. Povećati razmak među dozama u vrlo male nedonoščadi (svakih 18–24 h) |
Amfotericin B† | IV | 0,25–1 mg/kg | Razrijediti u 5%– ili 10%–tnoj otopini glukoze (ne davati fiziološku otopinu). Primijeniti probnu dozu od 0,1 mg/kg (najviše 1 mg) kroz 1 h kako bi se utvrdio bolesnikov odgovor što se tiče temperature i hemodinamike.‡ Ako se ne uoče ozbiljni neželjeni učinci, može se primijeniti terapijska doza od 0,4 mg/kg istog dana kad i probna doza. Doza se daje u infuziji kroz 2–4 h. Doza se može povećati do najviše 1 mg/kg/dan. U odabranim okolnostima mogu biti potrebne doze i do 1,5 mg/kg/dan. Nakon što se stanje bolesnika poboljša, doza se može primjenjivati svaki drugi dan, sve do okončanja liječenja. Treba nadzirati razinu K te hematološke parametre i pokazatelje bubrežne funkcije. |
Ampiciln Za meningitis Za druge bolesti | IV IV, IM | 50 mg/kg 25 mg/kg | svakih 12 h svakih 12 h | svakih 12 h svakih 12 h | svakih 12 h svakih 12 h | svakih 8h svakih 8h | svakih 8h svakih 8h | svakih 6h svakih 6h | IV u vidu 15 do 30– minutne infuzije |
Aztreonam | IV, IM | 30 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 6 h | Podaci ograničeni. Samo za gram–negativne bacile |
Cefazolin‡ | IV, IM | 20 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | Nema primarne indikacije. Podaci ograničeni. Ne primjenjivati za početno liječenje sepse ili meningitisa |
Cefotaksim | IV, IM | 50 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8–12 h | svakih 6–8 h | Prvi izbor za liječenje novorođenačkog meningitisa |
Ceftazidim | IV, IM | 50 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 8 h | Ceftazidim dobro prodire u upaljene moždane ovojnice, a 70 do 90% lijeka se nepromijenjeno izlučuje mokraćom |
Ceftriakson Za meningitis Za druge bolesti | IV, IM IV, IM | 50–75 mg/kg 50 mg/kg | svaka 24 h svaka 24 h | svaka 24 h svaka 24 h | svakih 12–24 h svaka 24 h | svakih 12–24 h svaka 24 h | svakih 12–24 h svaka 24 h | svakih 12–24 h svaka 24 h | Podaci ograničeni. Može izazvati pseudolitijazu. Može povećati opasnost od bilirubinske encefalopatije u ikterične nedonoščadi |
Kloramfenikol | IV | 25 mg/kg | svaka 24 h | svaka 24 h | svaka 24 h | svaka 24 h | svaka 24 h | svakih 12 h | Podesiti dozu praćenjem razine lijeka u serumu i hematoloških pokazatelja. Kod meningitisa, poželjna vršna konc. = 15–25 μg/ml (46–77 μmol/L); kod drugih infekcija, 10–20 μg/ml. Mnogi kliničari nadziru donju granicu terapijske konc. (kod meningitisa, 5–15 μg/ml; kod drugih infekcija, 5–10 μg/ml) |
Klindamicin | IV, IM | 5mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 6 h | Zaanaerobei gram–pozitvne koke (ne enterokoke) |
Gentamicin* | IV, IM | 2,5 mg/kg | svakih 18–24 h | svakih 18–24 h | svakih 12–18 h | svakih 8–12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | Nadzirati vršnu koncentraciju lijeka u serumu (vršna konc =5–10 μg/ml [10,4–20,9 μmol/L]). Donja granica terapijske konc. u serumu treba biti <2 μg/ml. Smanjiti doze kod oštećene funkcije bubrega. Povećati razmak između doza (svakih 18–24 h) u vrlo male nedonoščadi. Druga mogućnost, djeci rođenoj na termin gentamicin se daje u dozi od 4 mg/kg svaka 24 h |
Imipenem | IV | 20–25 mg/kg | svakih 18–24 h | svakih 18–24 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | Podaci ograničeni |
Kanamicin* | IV, IM | 7,5–10 mg/kg | svakih 18–24 h | svakih 18–24 h | svakih 12–18 h | svakih 8–12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | Nadzirati vršnu koncentraciju lijeka u serumu, vršna konc. = 20–30 μg/ml [31–52 μmol/L]); donja granica terapijske konc. u serumu bi trebala biti <10 μg/ml. Smanjiti dozu kod oštećene funkcije bubrega. Povećati razmak između doza (svakih 18– 24 h) u vrlo male nedonoščadi. |
Meticilin Za meningitis ili endokarditis Za druge bolesti | IV | 50 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 6 h | Rijetko se primjenjuje; prednost se daje oksacilinu i nafcilinu. Nadzirati funkciju bubrega |
IV, IM | 25 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 6 h |
Metronidazol | IV | 7,5–15 mg/kg | svakih 24–48 h | svakih 24–48 h | svaka 24 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | Podaci ograničeni. Primijeniti početnu dozu od 15 mg/kg. Sljedeća doza nakon 48 h u nedonoščadi a nakon 24 h u terminske djeca, potom svakih 12 h |
Mezlocilin | IV, IM | 75 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 12 h | svakih 8 h | Podaci ograničeni |
Nafcilin Za meningitis ili endokarditis Za druge bolesti | IV | 50 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 6 h | Nadzirati krvnu sliku i funkciju jetre |
IV, IM | 25 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 6 h |
Netilmicin* | IV, IM | 2,5 mg/kg | svakih 18–24 h | svakih 18–24 h | svakih 12–18 h | svakih 8–12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | Nadzirati vršnu koncentraciju lijeka u serumu (vršna konc. = 5–10 μg/ml). Donja granica terapijske konc. u serumu bi trebala biti <2 μg/ml. Smanjiti dozu kod oštećene funkcije bubrega. Povećati razmak između doza (svakih 18–24 h) u vrlo male nedonoščadi. |
Oksacilin Za meningitis ili endokarditis Za druge bolesti | IV | 50 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 6 h | Oksacilinu i nafcilinu se daje prednost pred meticilinom za liječenje infekcija izazvanih osjetljivim stafilokokima |
IV, IM | 25 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 6 h |
Penicillin G, vodena otopina Za meningitis Za druge bolesti | IV | 50.000– 75.000 jedinica/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 6 h | Kod meningitisa izazvanog streptokokima grupe B najviše 500.000 jedinica/kg/dan |
IV, IM | 25 000 jedinica/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 6 h |
Penicilin G, prokain | IM | 50.000 jedinica/kg | Ne preporuča se | Ne preporuča se | svaka 24 h | svaka 24 h | svaka 24 h | svaka 24 h | OPREZ: Sterilni apsces i prokainska toksičnost i |
Tikarcilin | IV, IM | 75 mg/kg | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | svakih 8 h | svakih 6 h | Nema primarne indikacije. Primjenjivati u kombinaciji s aminoglikozidom kod infekcija izazvanih s Pseudomonas aeruginosa. Moguće krvarenje uz zatajenje bubrega ciju lijeka u serumu (vršna konc. = 5–10 μg/ml [11–21 μmol/L]); |
Tobramicin* | IV, IM | 2,5 mg/kg | svakih 18–24 h | svakih 18–24 h | svakih 12–18 h | svakih 8–12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | Nadzirati vršnu koncentradonja granica terapijske konc. u serumu bi trebala biti <2 μg/ml. Smanjiti dozu kod oštećene funkcije bubrega. Povećati razmak između doza (svakih 18–24 h) u vrlo male nedonoščadi |
Vankomicin | IV | 15 mg/kg početna doza, potom 10–15 mg/kg | svaka 24 h | svaka 24 h | svakih 12–18 h | svakih 8–12 h | svakih 12 h | svakih 8 h | Podaci ograničeni. Primijeniti polaganom IV infuzijom, tijekom najmanje 60 min. Nadziranje serumske koncentracije vankomicina je dvojbeno (vršna konc. = 25–40 μg/ml [7– 12.1 μmol/L]; donja granica = <15 μg/ml [3 μmol/L]), podesiti dozu kod zatajenja bubrega. Kod nedonoščadi <1000 g, primijeniti 15 mg/kg svakih 24–36 h |
*Uzorak treba uzeti 30 min nakon 30–minutne IV infuzije.
†Potreba za davanjem probne doze amfotericina B je sporna.
‡Ne prolazi krvno–moždanu barijeru.
TABLICA 279-2
PREPORUČENE DOZE ODABRANIH ANTIBIOTIKA ZA ORALNU PRIMJENU U NOVOROĐENČADI
ANTIBIOTIK | DOZA | RAZMAK | NAPOMENE |
Amoksicilin | 15 mg/kg | svakih 8 h | Podaci ograničeni |
Cefaklor | 15 mg/kg | svakih 8 h | Podaci ograničeni |
Klindamicin* | 5 mg/kg | svakih 6–8 h | Podaci ograničeni |
Kolistin | 35 mg/kg | svakih 8 h | Za gastroenteritis uzrokovan enteropatogenim sojevima Esch. coli,i za profilaksu u novorođenčadi s visokim rizikom od nekrotizirajućeg enterokolitisa, tijekom 5 dana Može se sistemski apsorbirati i uz teži proljev. Učinkovitost i bezopasnost nisu dokazani. |
Eritromicin estolat | 10 mg/kg | svakih 8 h | Za klamidijske infekcije i pertusis |
Eritromicin etilsukcinat | 12,5 mg/kg | svakih 6 h | Za klamidijske infekcije i pertusis |
Flukonazol | 3–6 mg/kg | svaka 24 h | Za infekcije Candidom |
Flucitozin | 12,5–37,5 mg/kg | svakih 6 h | Podaci ograničeni. Primjenjivati samo u kombinaciji s amfotericinom B, za odgađanje pojave otpornosti |
Neomicin | 30–35 mg/kg | svakih 8 h | Vidi kolistin |
Rifampicin† | 10 mg/kg | svakih 24 h | Za TBC |
| 5 mg/kg | svakih 12 h | Za profilaksu meningokokne infekcije, kroz 2 dana |
| 10 mg/kg | svaka 24 h | Za profilaksu infekcije Haemophilusom influenzae tijekom 4 dana |
*Doza za novorođenčad <7 dana, koja teže <2000 g iznosi 5 mg/kg svakih 12 h.
†U nedonoščadi treba kontrolirati koncentraciju u serumu.
U novorođenčadi izvanstanična tekućina čini i do 45% ukupne težine tijela, zbog čega su, u usporedbi s odraslima, potrebne relativno veće doze nekih antibiotika (npr. aminoglikozida). Niža koncentracija albumina u serumu nedonošene djece može smanjiti vezanje antibiotika za bjelančevine. Lijekovi koji izbacuju bilirubin s albumina (npr. sulfonamidi, ceftriakson) povećavaju opasnost od kernikterusa.
Nepostojanje ili nedostatak nekih enzima u novorođenčadi može produljiti poluvrijeme života nekih antibiotika (kloramfenikol) i povećati opasnost od toksičnosti. Promjene u glomerularnoj filtraciji i tubularnoj sekreciji bubrega u prvom mjesecu života traže podešavanje doze nekih lijekova (npr. penicilina, aminoglikozida, vankomicina).
