Novorođenački konvulzivni poremećaji

(Vidi i Pogl. 214 na str. 1822)

Novorođenačke konvulzije predstavljaju abnormalna električna pražnjenja SŽS–a novorođenčadi koja se obično očituju u vidu stereotipne mišićne aktivnosti ili autonomnih promjena. Dijagnozu potvrđuje EEG; indicirane su pretrage za otkrivanje uzroka. Liječenje ovisi o uzroku.

Konvulzije pogađaju do 1,4% djece rođene u terminu i 20% nedonoščadi. Mogu predstavljati ozbiljnu novorođenačku tegobu pa ih valja odmah obraditi. Većina je novorođenačkih konvulzija žarišna, vjerojatno stoga što je u novorođenčadi generalizaciju električne aktivnosti ometa nedostatna mijelinizacija i nepotpuno oblikovanje dendrita i sinapsa u mozgu. Pronađeno je kako neka novorođenčad podvrgnuta EEG–u za utvrđivanje simptoma encefalopatije (npr. hipoaktivnosti, smanjene reaktivnosti) ima klinički tihe konvulzije (epileptiformna aktivnost na EEG–u ali bez očitih konvulzija). Ponekad klinički tiha električna aktivnost traje >20 min; u tom slučaju proglašava se električnim epileptičkim statusom.

Etiologija

Abnormalno električno pražnjenje SŽS–a može biti uzrokovano primarnim intrakranijalnim zbivanjem (npr. meningitisom, ishemičnim moždanim udarom, encefalitisom, intrakranijalnim krvarenjem, tumorom) ili može biti sekundarno, uzrokovano sistemskim zbivanjem (npr. hipoksijom–ishemijom, hipoglikemijom, hipokalcijemijom, hiponatrijemijom). Konvulzije koje nastaju uslijed intrakranijalnog zbivanja se obično ne mogu razlikovati od sistemskog zbivanja samo na osnovi kliničke slike (npr. žarišne ili generalizirane).

Hipoksija–ishemija, najčešći uzrok novorođenačkih konvulzija može uslijediti prije, za vrijeme ili nakon poroda. Takve konvulzije mogu biti ozbiljne i teške za liječenje, ali se povlače nakon otprilike 3 do 4 dana.

Ishemični moždani udar je češći u novorođenčadi s policitemijom ili trombofilijom uslijed genskog poremećaja, ali se može dogoditi i bez ikakvih rizičnih čimbenika. Tipično se zbiva u području opskrbe srednje moždane arterije ili područjima “poriječja”. Konvulzije koje se zbivaju zbog moždanog udara su obično žarišne i mogu uzrokovati apneju.

Infekcije poput meningitisa i sepse mogu izazvati konvulzije; u tim slučajevima konvulzije obično prate drugi simptomi i znakovi. Uobičajeni uzročnici takvih infekcija u novorođenčadi su streptokok grupe B i gram–negativne bakterije. Konvulzije također može izazvati i encefalitis (citomegalovirus, herpes simpleks virus, virus rubeole, Treponema pallidum ili Toxoplasma gondi).

Hipoglikemija je česta u novorođenčadi čije majke boluju od dijabetesa, u nedostaščadi, ili one s hipoksijom–ishemijom ili drugim oblicima stresa. Konvulzije uslijed hipoglikemije su obično žarišne i varijabilne. Dugotrajna ili opetovana hipoglikemija može trajno oštetiti SŽS.

Intrakranijalno krvarenje, uključujući subarahnoidalno, intracerebralno i intraventrikularno, može uzrokovati konvulzije. Intraventrikularno krvarenje, koje se zbiva u nedonoščadi nastaje uslijed krvarenja u germinativni matriks (područje uz komore iz kojega se razvijaju neuroni i stanice glije).

Hipernatrijemija ili hiponatrijemija može uzrokovati konvulzije. Hipernatrijemija može nastati slučajnim peroralnim ili IV pretovarenjem s NaCl. Hiponatrijemija može nastati razrjeđivanjem (kad se na usta ili IV primijeni previše tekućine) ili uslijed gubitka Na stolicom ili mokraćom.

Hipokalcijemija (Ca u serumu <7,5 mg/dl [<1,87 mmol/L]) je obično praćena razinom P u serumu >3 mg/dl (>0,95 mmol/L) a može biti i bez simptoma. Čimbenici rizika za razvoj hipokalcijemije su nedonošenost i težak porod.

Hipomagnezijemija rijetko uzrokuje konvulzije, do kojih može doći kad je razina Mg u serumu <1,4 mEq/L (<0,7 mmol/L). Hipomagnezijemija često prati hipokalcijemiju i o njoj treba razmišljati u novorođenčadi s hipokalcijemijom, ako konvulzije i dalje traju nakon odgovarajuće primjene Ca.

Prirođene greške metabolizma (npr. amino ili organska acidurija) mogu uzrokovati novorođenačke konvulzije. Rijetko je uzrok konvulzija nedostatak piridoksina ili ovisnost; liječi se odmah.

Ostali uzroci su malformacije SŽS–a. Sve je veći problem ovisnost majke o drogama i lijekovima (npr. o kokainu, heroinu, diazepamu); do konvulzija može doći zbog akutne apstinencije nakon poroda. Novorođenačke konvulzije mogu biti obiteljske; neke imaju genske uzroke.

Simptomi i znakovi

Novorođenačke konvulzije su obično žarišne i može ih biti teško prepoznati. Česti su migratorni klonički trzaji ekstremiteta, izmjenjujuće polu–konvulzije ili primitivne kortikalne konvulzije (koje izazivaju prestanak disanja, pokrete poput žvakanja, trajnu devijaciju pogleda ili nistagmoidne pokrete, napade promjena u tonusu mišića). Generalizirane toničko–kloničke konvulzije su rijetkost.

Nakon hipoksično–ishemičnog oštećenja, uključujući perinatalnu asfiksiju ili moždani udar te u djece s infekcijama SŽS–a često se nalazi klinički tiha električna konvulzijska aktivnost.

Razdražljivost (s izmjenjivanjem stezanja i opuštanja suprotnih mišića ekstremiteta) se mora razlikovati od prave konvulzijske aktivnosti. Razdražljivost je obično izazvana podražajem i može se zaustaviti držanjem ekstremiteta u mirovanju. Konvulzije se pojavljuju spontano, a motorička aktivnost se osjeti i kad se ekstremitet drži u mirovanju.

Dijagnoza

Obrada započinje uzimanjem podrobne obiteljske anamneze i fizikalnim pregledom. EEG (pri buđenju i spavanju) je od osnovne važnosti, osobito kad je teško utvrditi ima li dijete uopće konvulzije; EEG je također koristan za nadzor terapijskog odgovora. EEG–om je potrebno obuhvatiti razdoblja aktivnog i mirnog spavanja te stoga može biti potrebno snimanje koje traje ≥2 h. Normalni EEG s očekivanim razlikama tijekom spavanja predstavlja dobar prognostički znak; EEG s difuznim teškim abnormalnostima (npr. potisnutim voltažama ili potiskivanjem izbijanja) predstavljaju loš prognostički znak.

Ostale pretrage bi trebale obuhvaćati pulsnu oksimetriju; mjerenje glukoze, Na, K, Cl, HCO₃, Ca i Mg u plazmi; i lumbalnu punkciju za pretragu likvora (broj stanica, sadržaj glukoze, bjelančevine) i uzgoj u kulturi. Uzimaju se uzorci krvi i mokraće za uzgoj u kulturi. Potreba za izvođenjem drugih metaboličkih pretraga (npr. pH arterijske krvi, plinovi u krvi, bilirubin u serumu, amino ili organske kiseline u mokraći) ili pretraga na najčešće lijekove i droge (koji se novorođenčetu prenose transplacentarno ili dojenjem) ovisi o kliničkim okolnostima.

Većini djece treba učiniti CT jer se njime može otkriti intrakranijalno krvarenje i neke moždane malformacije. Ultrazvukom mozga se može otkriti intraventrikularno, ali ne i subarahnoidalno krvarenje; može biti pogodniji za pretragu uz krevet u teško bolesne djece koja se ne mogu premještati na radiologiju. Difuzijsko–težinska MR može otkriti ishemično tkivo za nekoliko sati, no obično ju se izvodi nakon 2. dana prilikom traganja za oštećenjem parenhima.

Prognoza

Oko 50% novorođenčadi s konvulzijama uslijed hipoksije–ishemije se normalno razvija. Većina novorođenčadi s konvulzijama uslijed subarahnoidalnog krvarenja, hipokalcijemije ili hiponatrijemije bude dobro. Oni s teškim intraventrikularnim krvarenjem imaju visoku stopu pobola. Kod idiopatskih konvulzija, ili konvulzija uslijed malformacija, raniji početak je povezan s većim pobolom i većim stopama smrtnosti.

Nije poznato dovode li novorođenačke konvulzije do oštećenja tkiva koje je jače od onoga izazvanog osnovnom bolešću, premda postoji bojazan da metabolički stres izazvan produljenim živčanim okidanjem tijekom dugotrajnih konvulzija može uzrokovati dodatno oštećenje mozga. Kad je uzrok hipoksija–ishemija, moždani udar ili infekcija, novorođenče može imati niz konvulzija, ali one tipično jenjavaju nakon 3 do 4 dana; ako je došlo do oštećenja mozga mogu se ponoviti mjesecima ili godinama kasnije. Konvulzije izazvane drugim uzrocima mogu u novorođenačkom razdoblju biti tvrdokornije.

Liječenje

Liječenje se usmjerava ponajprije na osnovnu bolest a sekundarno na konvulzije.

Kod niske glukoze u plazmi, primjenjuje se 10%–tna glukoza u dozi od 2 ml/kg IV, uz nadzor razine glukoze; prema potrebi se primjenjuju dodatne infuzije. Kod hipokalcijemije se primjenjuje 10%–tni Ca glukonat u dozi od 1 ml/kg IV (9 mg/kg elementarnog Ca); kod upornih hipokalcijemičnih konvulzija ova se doza može ponoviti. Brzina infuzije Ca ne smije prelaziti 50 mg/min; tijekom infuzije je potreban stalni nadzor rada srca. Treba paziti da infuzija ne istječe u tkivo jer se koža može oljuštiti. Kod hipomagnezijemije se IM primjenjuje otopina Mg sulfata u dozi od 0,2 ml/kg. Bakterijske se infekcije liječe antibioticima.

Ukoliko konvulzije ne prestanu ubrzo nakon korekcije hipoglikemije, hipomagnezijemije, hiponatrijemije, hipernatrijemije ili drugih osnovnih poremećaja, primjenjuju se antikonvulzivi. Lijek izbora je fenobarbital; primjenjuje se početna doza od 20 mg/kg IV. Ako se konvulzije nastavljaju, može se primijeniti 5 mg/kg svakih 30 min, sve do njihovog prestanka ili do najveće doze od 40 mg/kg. S terapijom održavanja se započinje oko 12 h kasnije dozom od 1,5 do 2 mg/ kg 2×/dan te se, s obzirom na klinički ili EEG odgovor, ili na razinu lijeka u serumu doza povećava na 2,5 mg/kg dvaput dnevno. S IV primjenom fenobarbitala se nastavlja, osobito ako su konvulzije česte ili traju duže. Kad se obuzdaju, fenobarbital se može primjenjivati na usta. Terapijska razina fenobarbitala u serumu iznosi 15 do 40 μg/ml (65 do 170 μmol/L).

Ako je potreban drugi lijek, primjenjuju se fosfenitoin ili fenitoin. Početna doza iznosi 20 mg FE (fenitoinskih ekvivalenata)/kg, IV. Primjenjuje se tijekom 15 min kako bi se izbjegla hipotenzija ili aritmije. Potom se započinje terapija održavanja sa 2 do 3 mg/kg svakih 12 h te se podešava na osnovi kliničkog odgovora ili razine u serumu. Terapijska razina fenitoina u serumu iznosi 10 do 20 μg/ml (40 do 80 μmol/L).

Za otporne konvulzije se može primijeniti lorazepam u dozi od 0,1 mg/kg IV što se može ponoviti u razmacima od 5 do 10 min, do najviše 3 doze u bilo kojem razdoblju od 8 h.

Pažljivo se nadzire novorođenčad kod koje se primjenjuju IV antikonvulzivi; prevelika primjena može dovesti do depresije disanja.