Obiteljska mediteranska vrućica
Obiteljska mediteranska vrućica je nasljedna bolest obilježena opetovanim izbijanjima vrućice i peritonitisa, ponekad praćenih pleuritisom, promjenama na koži, artritisom te, vrlo rijetko, perikarditisom. Može se razviti amiloidoza bubrega dovodeći do zatajenja bubrega. Najjače su pogođeni stanovnici Sredozemlja ili oni koji potječu iz tog područja. Dijagnoza se ponajviše postavlja na osnovi kliničke slike, premda postoji gensko testiranje. U većine bolesnika profilaktička primjena kolhicina sprječava akutne napade kao i amiloidozu bubrega. Prognoza liječene bolesti je izvrsna.
Obiteljska mediteranska vrućica (engl. familial mediterranean fever = FMF) je bolest ljudi koji potječu iz područja Sredozemlja, ponajprije Sefardskih Židova, sjevernoafričkih Arapa, Armenaca, Turaka, Grka i Talijana. Međutim, bolest se pojavila i kod dovoljnog broja drugih skupina (npr. Aškenazi Židova, Kubanaca, Belgijanaca) pa se ova dijagnoza ne može isključiti samo na osnovi porijekla. Oko 50% bolesnika ima ovu bolest u obiteljskoj anamnezi, obično u braće i/ili sestara.
Etiologija
FMF je uzrokovana mutacijom gena MEFV na kratkom kraku kromosoma 16 i nasljeđuje se autosomno recesivno. MEFV gen normalno kodira bjelančevinu (zvanu pirin ili marenostrin) eksprimiranu na cirkulirajućim neutrofilima. Pretpostavlja se kako je njezin zadatak ublažiti upalni odgovor, možda putem inhibicije aktivacije neutrofila i kemotaksije. Mutacije gena dovode do promjene molekula pirina; pretpostavlja se kako se sitni, nepoznati okidači upale, koje pirin inače nadzire, ne mogu nadzirati promijenjenom bjelančevinom. Kliničke posljedice su spontana izbijanja upale u kojoj prevladavaju neutrofili, u trbušnoj šupljini i na drugim mjestima.
Simptomi i znakovi
Do početka obično dolazi između 5 i 15 god. života, ali on može biti puno kasniji ili raniji, čak i tijekom dojenačke dobi. Napadi nemaju pravilan obrazac ponavljanja i u istog se bolesnika međusobno razlikuju. Obično traju 24 do 72 h, no neki traju i ≥1 tj. Učestalost se razlikuje od 2 napada/tj. do 1 napada/god. (najčešće jednom u svakih 2 do 6 tj.). Izraženost i učestalost se smanjuju u trudnoći i uz amiloidozu. Spontane remisije mogu trajati godinama.
Glavni simptom je vrućica, i do 40 °C, obično popraćena peritonitisom. U oko 95% bolesnika se javlja bol u trbušnoj šupljini (obično s početkom u jednom kvadrantu i širenjem na cijeli abdomen), koja kod svakog napada može biti različito jaka. Na vrhuncu napada obično dolazi do smanjenja pokretljivosti crijeva, napuhnutosti, defansa i reflektirane boli što se prilikom pregleda ne može razlikovati od perforacije crijeva. Zbog toga, mnoge se bolesnike podvrgne hitnoj laparotomiji prije nego što se postavi točna dijagnoza. Kad je zahvaćen ošit, može doći do probadanja u prsima i boli u jednom ili oba ramena.
Druge manifestacije su akutni pleuritis (u 30%), artritis (u 25%), koji obično zahvaća koljeno, skočni zglob i kuk; osip nalik na erizipel po potkoljenicama, te oticanje i bolnost skrotuma uslijed upale tunike vaginalis testisa. Perikarditis se pojavljuje vrlo rijetko. Međutim, pleuralni, sinovijalni i kožni simptomi FMF se po učestalosti razlikuju u različitim skupinama i u SAD–u se viđaju rjeđe nego drugdje.
Najvažnija dugoročna komplikacija FMF–a je kronično zatajenje bubrega uzrokovano odlaganjem amiloidne bjelančevine u bubrezima. Do odlaganja amiloida može doći i u GI sustavu, jetri, slezeni, srcu, testisima i štitnjači.
Dijagnoza
Dijagnoza se uglavnom postavlja na osnovi kliničke slike, no danas postoji gensko testiranje koje je od osobite koristi u procjeni atipičnih slučajeva. Nespecifični nalazi su leukocitoza s neutrofilijom, povišena SE, C reaktivni protein i fibrinogen. Izlučivanje mokraćom >0,5 g bjelančevina/24 h ukazuje na bubrežnu amiloidozu. Diferencijalna dijagnoza uključuje akutnu intermitentnu porfiriju, nasljedni angioedem s abdominalnim napadima, recidivirajući pankreatitis i druge nasljedne recidivirajuće vrućice.
Prognoza i liječenje
Usprkos izraženosti simptoma tijekom akutnih napada, većina se bolesnika oporavlja brzo i nema znakova bolesti sve do sljedećeg napada. Rasprostranjena profilaktička primjena kolhicina je dovela do dramatičnog smanjenja incidencije amiloidoze i posljedičnog zatajenja bubrega.
Profilaktička primjena kolhicina od 0,6 mg PO 2×/dan (neki bolesnici lijek moraju uzimati 4×/dan, a drugima je dovoljna jedna dnevna doza) omogućuje potpuno povlačenje ili značajno poboljšanje u 85% bolesnika. U bolesnika koji nemaju česte napade, a koji imaju razdoblje prodroma, kolhicin se može primijeniti tek kod nastupa početnih simptoma, te tada započeti s dozom od 0,6 mg PO svakih 1 h tijekom 4 h, zatim primijeniti dozu dva puta u razmaku od 2 h, a nakon toga svakih 12 h tijekom 48 h. Primjena kolhicina na vrhuncu napada, čak i IV putem, vjerojatno neće biti djelotvorna. Za postizanje učinkovite profilakse djeci su često potrebne doze za odrasle. Kolhicin ne doprinosi opasnosti od neplodnosti niti pobačaja u bolesnih žena, niti povećava broj teratogenih zbivanja kad se primjenjuje tijekom trudnoće.
Neučinkovitost kolhicina često je posljedica nesuradljivosti što se tiče redovitosti uzimanja lijeka, ali je zamijećena i povezanost između loše učinkovitosti i smanjene koncentracije kolhicina u cirkulirajućim monocitima. Tjedna primjena kolhicina IV može smanjiti učestalost i jačinu napada u osoba koje pokazuju slabiji odgovor na liječenje. Druge, neprovjerene mogućnosti liječenja uključuju interferon–α u dozi od 3 do 10 milijuna jedinica SC, prazosin u dozi od 3 mg PO 2×/dan i talidomid.
Za ublažavanje boli ponekad su potrebni opijati, no potrebno ih je pažljivo primjenjivati, kako ne bi došlo do navikavanja.