Hiperbilirubinemija
Hiperbilirubinemija je povećana koncentracija bilirubina u serumu; granične vrijednosti normale ovise o dobi, te, u nedonoščadi, o zdravstvenom stanju. Prvotni znak je žutica, no izrazita hiperbilirubinemija može izazvati kernikterus, sindrom neurološkog oštećenja. Dijagnoza je očita pri pregledu a potvrđuje se mjerenjem bilirubina u serumu. Liječenje ovisi o uzroku i stupnju povišenja; konačne metode liječenja uključuju fototerapiju i eksanguinotransfuziju.
Etiologija i patofiziologija
Uzroci hiperbilirubinemije su navedeni u TBL. 274–1. Općenito, hiperbilirubinemija može biti fiziološka ili patološka a uzrok je uvijek povećano stvaranje, smanjeno izlučivanje ili ubrzana enterohepatička cirkulacija bilirubina (vidi str. 2255). U većini je slučajeva posrijedi nekonjugirana hiperbilirubinemija, no disfunkcija jetre (npr. parenteralna prehrana koja dovodi do kolestaze, novorođenačka sepsa, teška fetalna eritroblastoza) može dovesti do konjugirane hiperbilirubinemije.
Fiziološku hiperbilirubinemiju ima gotovo svako novorođenče. Kraći životni vijek novorođenačkih eritrocita povećava stvaranje bilirubina; nedostatna konjugacija smanjuje izlučivanje a mala količina bakterija u crijevima i ubrzana hidroliza konjugiranog bilirubina povećava enterohepatičku cirkulaciju. Razina bilirubina raste do 18 mg/dl oko 3. do 4. dana života (7. dana u Azijske djece), a zatim pada.
Dojenačku žuticu ima 1/6 dojene djece u 1. tjednu života; dojenje povećava enterohepatičku cirkulaciju bilirubina u neke djece koja malo sišu a koja su uz to dehidrirana i unose malo kalorija.
Patološka hiperbilirubinemija u djece rođene na termin je bilirubinemija >18 mg/dl do koje dolazi u 1. danu života ili nakon 1. tjedna života ili koja je posljedica patološkog procesa. Najčešći patološki uzrok povećanog stvaranja bilirubina je hemolitična anemija (vidi str. 2272), obično uslijed nepodudarnosti krvnih grupa; ostali uzroci su policitemija (npr. uslijed blizanačke transfuzije) i hematomi. Stanja koja smanjuju izlučivanje bilirubina su genski poremećaji koji remete konjugaciju, poput Crigler– Najjarova i Gilbertova sindroma (vidi str. 195).
TABLICA 274–1
UZROCI NOVOROĐENAČKE HIPERBILIRUBINEMIJE
NAČIN NASTANKA | UZROCI |
Preveliko stvaranje | Raspadanje ekstravaskularne krvi (npr. hematomi, petehije; krvarenje u pluća, mozak ili skriveno krvarenje) Policitemija uslijed materno–fetalne ili feto–fetalne transfuzije ili kasnog podvezivanja pupkovine |
Preveliko stvaranje uslijed hemolitične anemije | Neki lijekovi u novorođenčadi s manjkom G6PD (paracetamol, alkohol, antimalarici, aspirin, bupivakain, kortikosteroidi, diazepam, nitrofurantoin, oksitocin, penicilin, fenotijazin i sulfonamidi) Nepodudarnost krvnih grupa fetusa i majke (npr. Rh, ABO) Manjak eritrocitnih enzima (npr. G6PD ili piruvat kinaze) Sferocitoza Talasemije (α, β–δ) Vitamin K |
Pojačana enterohepatička cirkulacija | Dojenje Neuspjelo dojenje Lijekovima izazvan paralitični ileus (heksametonij) Gladovanje ili drugi uzrok usporene peristaltike Hirschsprunova bolest Atrezija ili stenoza crijeva, uključujući i prstenastu gušteraču Mekonijski ileus ili sindrom mekonijskog čepa Stenoza pilorusa* Progutana krv |
Smanjeno izlučivanje uslijed bilijarne opsatrukcije | Nedostatak α1–antitripsina* Bilijarna atrezija* Cista glavnog žučnog voda* Cistična fibroza* (sasušena žuč) Dubin–Johnsonov i Rotorov sindrom* Parenteralna prehrana Tumor ili priraslica* (opstrukcija izvana) |
Smanjeno izlučivanje uslijed metaboličko–endokrinih stanja | Crigler–Najjarov sindrom (obiteljska nehemolitička žutica tipa 1 i 2) Lijekovi i hormoni Gilbertova bolest Hipermetioninemija Hipopituitarizam i anencefalija Hipotireoza Lucey–Driscollov sindrom Dijabetes majke Nedonošenost Tirozinoza |
Miješano pretjerano stvaranje i smanjeno izlučivanje | Asfiksija Dijabetes majke Intrauterine infekcije Bolest citomegaličnih inkluzija Hepatitis Herpes simplex Sindrom respiratornog distresa Rubeola Sepsa Teška fetalna eritroblastoza Sifilis Toksoplazmoza |
*Žutica se ne mora manifestirati u novorođenačkom razdoblju.
TORCH = toksoplazmoza, rubeola, citomegalovirus, herpes simpleks virus.
Preneseno i prilagođeno iz Poland RL, Ostrea EM Jr: Neonatal hyperbilirubinemia. In Care of the High–Risk Neonate, 3. izd., urednici MH Klaus i AA Fanaroff. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; uz dozvolu.
Simptomi, znakovi i dijagnoza
Hiperbilirubinemija je asimptomatska ali dovodi do žutice kad je koncentracija >4 do 5 mg/dl (>68 do 86 μmol/L). Uz veće razine bilirubina, žutica se širi od glave prema stopalima. Dugotrajna hiperbilirubinemija može izazvati kernikterus (vidi str. 2278).
Na dijagnozu se posumnja na osnovi boje djetetove kože, a potvrđuje se određivanjem bilirubina u serumu. Koncentracija bilirubina >10 mg/dl (>170 μmol/L) u nedonoščadi ili >18 mg/dl (>308 μmol/L) u djece rođene na termin nalaže dodatne dijagnostičke pretrage, uključujući Hkt, razmaz periferne krvi, broj retikulocita, direktni Coombsov test, koncentracije ukupnog i direktnog bilirubina u serumu te određivanje krvne grupe i Rh faktora majke i novorođenčeta. Ostale pretrage, poput hemokulture, urinokulture i nasađivanja likvora u svrhu otkrivanja sepse te određivanje razine eritrocitnih enzima u svrhu otkrivanja neuobičajenih uzroka hemolize mogu biti indicirane, ovisno o anamnezi, fizikalnom pregledu ili početnim laboratorijskim nalazima ili početnoj razini bilirubina >25 mg/dl (428 μmol/L).
Dojenačka se žutica, premda se na nju može posumnjati na osnovi anamneze, dijagnosticira isključivanjem; važno je uzeti u obzir ostale moguće uzroke hiperbilirubinemije kod kojih može biti potrebno specifično liječenje (vidi i str. 2267).
Liječenje
Fiziološka žutica obično nije klinički znakovita i povlači se za 1 tj. Često hranjenje mliječnim pripravkom može smanjiti incidenciju i izraženost hiperbilirubinemije pojačavajući crijevnu pokretljivost i učestalost stolica, smanjujući na taj način enterohepatičku cirkulaciju bilirubina. Čini se da prilikom povećavanja izlučivanja bilirubina nije važna vrsta mliječnog pripravka.
Dojenačka se žutica može spriječiti ili ublažiti povećavanjem broja obroka i smanjujući količinu vode kojom se zamjenjuje majčino mlijeko. Ako se u terminskog djeteta s ranom dojenačkom žuticom razina bilirubina poveća >18 mg/dl, majčino mlijeko se privremeno može zamijeniti mliječnim pripravkom; uz više razine može biti indicirana fototerapija. Prestanak dojenja je nužan samo tijekom 1 ili 2 dana, a majku treba poticati da se redovito izdaja, kako bi mogla nastaviti s dojenjem čim razine bilirubina u novorođenčeta počnu padati. Također ju treba uvjeriti kako hiperbilirubinemija nije izazvala nikakvo zlo te da može bez straha nastaviti s dojenjem.
Konačno liječenje obuhvaća fototerapiju ili eksanguinotransfuziju.
Fototerapija: Fototerapija je primjena svjetlosti za fotoizomerizaciju bilirubina u oblike koji su jače topljivi u vodi te se mogu brzo izlučivati jetrom bez glukuronidacije. Ona predstavlja konačno liječenje hiperbilirubinemije i kernikterusa. Fototerapija dolazi u obzir kad je razina nekonjugiranog bilirubina >15 mg/dl u dobi od 25 do 48 h; 18 mg/dl u dobi od 49 do 72 h; te 20 mg/dl u dobi od >72 h; nije indicirana kod konjugirane hiperbilirubinemije.
Standardno liječenje fototerapijom se sastoji od postavljanja središnje smještenih plavih žarulja te fluorescentnih žarulja koje bacaju danje svjetlo, sa svake strane novorođenčeta. Dvostruka fototerapija se sastoji od već opisanog osvjetljenja i fiberoptičke ploče smještene ispod djeteta. Plava je svjetlost učinkovitija od bijele, no otežava uočavanje cijanoze, tako da se također rabi bijela svjetlost širokog spektra. Prozirni štit od akrila između izvora svjetlosti i novorođenčeta pruža zaštitu od ultraljubičastih zraka a novorođenčetu se povezuju oči kako se ne bi oštetile (pri čemu treba biti oprezan da se ne poveže i nos). Za vrijeme hranjenja svjetlo treba ugasiti, a povez odstraniti. Budući da žutilo kože može tijekom fototerapije nestati, dok serumska razina bilirubina ostaje povišena, boja kože ne može biti mjerilo za procjenu težine žutice. Krv koju se uzme u svrhu određivanja bilirubina, treba zakloniti od jake svjetlosti jer bilirubin u epruvetama može brzo fotooksidirati.
Eksanguinotransfuzija: Eksanguinotransfuzija je indicirana kod teške hiperbilirubinemije, do koje najčešće dolazi uz hemolizu. Male količine krvi se izvlače i zamjenjuju kroz umbilikalni venski kateter, kako bi se odstranili hemolizirani i s protutijelima obloženi eritrociti te ih se zamijenilo neobloženim eritrocitima davaoca. Kernikterus može izazvati samo nekonjugirana hiperbilirubinemija, tako da se, ako je povišen konjugirani bilirubin, za određivanje potrebe za eksanguinotransfuzijom rabi razina nekonjugiranog a ne ukupnog bilirubina.
Specifične indikacije predstavlja razina bilirubina u serumu ≥20 mg/dl u dobi od 24 do 48 h ili ≥25 mg/dl u dobi od >48 h, neuspjeh fototerapije pri snižavanju razine za 1– do 2–mg/dl unutar 4 do 6 h od početka, ili prvi klinički znakovi kernikterusa, bez obzira na razine bilirubina. Ako je prilikom prvog pregleda djeteta razina bilirubina u serumu >25 mg/dl, valja učiniti pripreme za eksanguinotransfuziju za slučaj da intenzivna fototerapija ne uspije sniziti razinu bilirubina. Razina bilirubina (u mg/dl) pri kojoj je indicirana eksanguinotransfuzija na drugi se način može odrediti dijeljenjem težine djeteta izražene u gramima sa 100. Prema tome, novorođenče teško 1000 do 1500 g primili bi eksanguinotransfuziju pri razini bilirubina od 10 do 15 mg/dl a novorođenče teško 1500 do 2000 g pri razini od 15 do 20 mg/dl.
Najčešće se izmjenjuje 10 do 15 ml/kg ispranih eritrocita kroz 2 do 4 h; druga je mogućnost primjena u 2 jednaka dijela od po 10 ml/kg zaredom, kroz 1 do 2 h do ukupno 20 ml/kg. Cilj je smanjenje bilirubina za gotovo 50%, uz saznanje da se unutar 1 do 2 h hiperbilirubinemija može vratiti na razinu od oko 60% pretransfuzijske razine. Također je uobičajeno, u stanjima kod kojih je opasnost od kernikterusa povećana (npr. prilikom posta, sepse, acidoze), smanjiti ciljnu granicu za 1 do 2 mg/dl. Ako razine bilirubina ostanu visoke, može biti potrebno ponoviti eksanguinotransfuziju.
Kada postupak izvodi iskusno osoblje, sveukupna smrtnost iznosi <1%.