Uroinfekcije

Infekcija mokraćnog sustava (uroinfekcija = UI) postoji kad se u uzorku mokraće dobivenom kateterizacijom nađe >5 × 10⁴ kolonija/ml a u starijih adolescenata >10⁵ kolonija/ml u ponavljanim uzorcima izmokrene mokraće. U mlađe su djece uroinfekcije često posljedica anatomskih abnormalnosti. Uroinfekcija može izazvati vrućicu, nenapredovanje, bol u slabini i znakove sepse, osobito u male djece. Liječi se antibioticima. Treba učiniti kontrolne slikovne pretrage mokraćnog sustava.

Mehanizmi koji održavaju normalnu sterilnost mokraćnog sustava su kiselost mokraće i slobodan protok, normalni mehanizam pražnjenja, uredni ureterovezikalni i uretralni sfinkteri te imunološke i sluzničke barijere. Poremećaj bilo kojeg od ovih mehanizama stvara sklonost infekciji urotrakta.

Etiologija i patofiziologija

Uroinfekcija se razvija u 1 do 2% novorođenčadi, omjer oboljelih prema spolu muško–žensko iznosi 1:5. Pogodujući čimbenici su malformacije i opstrukcije mokraćnog sustava, nedonošenost, trajni kateteri i neobrezanost.

Uroinfekcije pogađaju 3 do 6% djece u dobi od 2 mj. do 2 god. Omjer djevojčica i dječaka se povećava s dobi, uz oko 2:1 između 2 mj. do 1 god.; 4:1 tijekom 2. god. i >5:1 nakon 4 god. U djevojčica su infekcije obično uzlazne i rjeđe dovode do bakterijemije. Naglašenija zahvaćenost djevojčica se pripisuje kraćoj uretri u žena; obrezivanje može smanjiti opasnost u dječaka. Ostali pogodujući čimbenici uroinfekciji u djece su trajni kateter, opstipacija, Hirschsprungova bolest i anatomska anomalija mokraćnog sustava. Čimbenici rizika u starije djece su dijabetes, trauma i, u adolescenata, spolni odnos.

*Prema definiciji International Reflux Study Committee.

Uroinfekcije u djece su znak mogućih anomalija mokraćnog sustava (npr. opstrukcije, neurogenog mjehura, podvostručenja mokraćovoda); velika je vjerojatnost da će one dovesti do infekcije ako postoji vezikoureteralni refluks (VUR—vidi i str. 2434). Vjerojatnost VUR je obrnuto razmjerna dobi nastanka prve uroinfekcije. Težina refluksa može određivati vjerojatnost kasnije hipertenzije i zatajenja bubrega (uslijed recidivirajućih infekcija), no dokaza o tome nema. VUR se svrstava u stupnjeve (vidi TBL. 280–4). Refluks zaražene mokraće u bubrežnu nakapnicu ili postojanje zaražene mokraće iznad mjesta opstrukcije može dovesti do kroničnog pijelonefritisa, ožiljkavanja bubrega, slabog rasta bubrega i njegovog zatajenja.

Mnogi uzročnici izazivaju infekciju u anatomski poremećenom mokraćnom sustavu. U relativno normalnom mokraćnom sustavu, najčešći uzročnici su sojevi E. coli sa specifičnim čimbenicima vezanja za prijelazni epitel mokraćnog mjehura i mokraćovoda. E. coli uzrokuje >75% uroinfekcija u svim pedijatrijskim dobnim skupinama. Ostali uzročnici su druge gram–negativne enterobakterije, osobito Klebsiella, Proteus mirabilis i Pseudomonas aeruginosa. Najčešći gram–pozitivni uzročnici su enterokoki (streptokoki grupe D) i koagulaza– negativni stafilokoki (npr. Staphylococcus saprophyticus). Gljivice i mikobakterije su rijetki uzročnici, uglavnom u imunokompromitiranih domaćina. Adenovirusi rijetko uzrokuju uroinfekcije, najčešće hemoragični cistitis.

Simptomi i znakovi

U novorođenčadi su simptomi i znakovi nespecifični a uključuju slabo hranjenje, proljev, nenapredovanje, povraćanje, blagu žuticu, letargiju, vrućicu i hipotermiju. Može se razviti novorođenačka sepsa (vidi str. 2333).

Dojenčad i tek prohodala djeca mogu također imati slabo lokalizirane znakove, poput vrućice, probavnih simptoma (npr. povraćanja, proljeva, boli u trbuhu) ili mokraću neugodna mirisa.

U djece s >2 god. se može pojaviti klasičnija slika cistitisa ili pijelonefritisa. Simptomi cistitisa su disurija, nemogućnost zadržavanja mokraće, hematurija, retencija mokraće, suprapubična bol, česta potreba za mokrenjem, pruritus, inkontinencija, mokraća neugodna mirisa i enureza. Simptomi pijelonefritisa su visoka vrućica, tresavica, kostovertebralna bol i osjetljivost.

Nalazi koji ukazuju na anatomsku anomaliju mokraćnog sustava su tvorba u abdomenu, povećani bubrezi, abnormalnosti mokraćovoda i znakovi malformacija u donjem dijelu kralježnice. Oslabljeni mlaz mokraće može biti jedini znak opstrukcije ili neurogenog mjehura.

Dijagnoza

Pretrage mokraće: Za dijagnozu je potrebno dokazivanje rasta uzročnika u urinokulturi ili znakovite bakteriurije u mokraći sakupljenoj na odgovarajući način. Većina kliničara u dojenčadi i male djece uzima uzorak mokraće transuretralnom kateterizacijom, ostavljajući suprapubičnu punkciju za dječake s umjerenom do teškom fimozom. Za oba postupka je potrebna dobra izvježbanost, no kateterizacija je manje invazivna, nešto sigurnija te ima osjetljivost od 95% i specifičnost od 99%, u usporedbi sa suprapubičnom punkcijom. Uzroci sakupljani u vrećicama nisu pouzdani i ne bi ih trebalo rabiti za postavljanje dijagnoze.

Ako se mokraća uzima suprapubičnom punkcijom, nalaz bilo kojeg broja bakterija je znakovit. U uzorcima dobivenim kateterizacijom, mokraćna je infekcija obično definirana brojem >5 × 10⁴ kolonija/ml U čistim uzrocima srednjeg mlaza izmokrene mokraće, nalaz je znakovit kad je broj kolonija pojedinačnog uzročnika (odnosno ne ukupni broj “miješane flore”) >10⁵/ml. Mokraću bi trebalo pregledati i nasaditi što je prije moguće, ili pohraniti na 4 °C, ako se očekuje odgađanje >10 min. Ponekad uroinfekcija može biti prisutna usprkos broju kolonija manjem od navedenih, možda uslijed prethodnog antibiotskog liječenja, jakog razrjeđenja mokraće (specifična težina <1.003), ili opstrukcije izlučivanja jako zaražene mokraće. Sterilne kulture u pravilu isključuju uroinfekciju, osim ukoliko dijete ne dobiva antibiotike ili je mokraća zagađena baktericidnim sredstvima.

Mikroskopska pretraga mokraće je korisna, ali nije konačna. Nalaz piurije (>5 do 10 leukocita/VVP u sedimentu centrifugirane mokraće) je oko 70% osjetljiv na uroinfekciju. Broj leukocita (pomoću hemocitometra) >10/μl u necentrifugiranoj mokraći ima osjetljivost od 90%, ali se u mnogim laboratorijima ne utvrđuje. Nalaz bakterija u razmazu necentrifugirane ili centrifugirane mokraće obojen po Gramu ima osjetljivost od oko 80%. Specifičnost mikroskopije iznosi također oko 80%.

Tipično se izvodi test trakicom za otkrivanje bakterija (nitritni test) ili leukocita (test leukocitne esteraze); ako je ijedan od njih pozitivan, dijagnostička osjetljivost za mokraćnu infekciju iznosi oko 93%. Specifičnost nitritnog testa je prilično visoka; pozitivan ishod na svježe izmokrenoj mokraći je jako prediktivan za mokraćnu infekciju. Specifičnost leukocitne esteraze je puno manja.

Razlučiti uroinfekciju gornjeg, od uroinfekcije donjeg dijela mokraćnog sustava može biti prilično teško. Visoka vrućica, kostovertebralna bol i makropiurija s cilindrima ukazuju na pijelonefritis. Međutim, mnoga djeca bez tih simptoma i znakova imaju infekciju gornjeg dijela mokraćnog sustava. Pretrage za razlikovanje infekcije gornjeg od donjeg dijela mokraćnog sustava u većini kliničkih okolnosti nisu indicirane, jer se liječenje ne mijenja.

Krvne pretrage: Pri postavljanju dijagnoze kod bolesnika s graničnim mokraćnim nalazima mogu pomoći KKS i pretrage na upalu (SE, CRP). Neki stručnjaci kod prve epizode uroinfekcije određuju ureju i kreatinin u serumu. Hemokulture se mogu zatražiti u dojenčadi s uroinfekcijom i djece starije od 1 do 2 god. koja se doimaju toksičnom.

Slikovne pretrage mokraćnog sustava: Mnoge velike bubrežne ili urološke malformacije se u današnje vrijeme otkrivaju in utero rutinskim prenatalnim ultrazvukom. Međutim, visoka učestalost anatomskih anomalija još uvijek zahtijeva slikovnu pretragu mokraćnog sustava sve djece u dobi od 2 mj. do 2 god., nakon prve uroinfekcije. Većina stručnjaka preporučuje slikovnu pretragu ako se prva uroinfekcija dogodi s ≥2 god.; međutim, mnogi liječnici u djevojčica s >2 god., odgađaju slikovnu pretragu sve do iza druge uroinfekcije. Od pretraga dolaze u obzir mikcijski cistoureterogram (VCUG), cistogram s tehnecijevim 99m pertehnetatom (RNC) i ultrazvuk.

Mikcijski cistoureterogram i cistogram s tehnecijevim 99m pertehnetatom su bolji od ultrazvuka za otkrivanje VUR–a i anatomskih abnormalnosti. Pri RNC–u, ozračivanje gonada iznosi oko 1% onoga kod VCUG–a; osjetljiv je pri otkrivanju VUR–a te ga neki preporučuju kao početnu pretragu. Međutim većina stručnjaka prednost daje boljem anatomskom ocrtavanju kontrastom kod VCUG–a kao početne pretrage, koristeći RNC kod praćenja za utvrđivanje kad se VUR povukao. Radiološka oprema s niskim zračenjem je smanjila razliku glede zračenja između kontrastnog VCUG–a i RNC–a. Ove se pretrage preporučuju što je prije moguće nakon kliničkog odgovora, najbolje pri kraju liječenja, kad se uspostavila reaktivnost mjehura i sterilnost mokraće. Ako se slikanje ne zakaže sve dok liječenje nije okončano trebalo bi nastaviti s primjenom antibiotika u profilaktičkim dozama, sve dok se ne isključi VUR.

Ultrazvučna pretraga može isključiti opstrukciju i hidronefrozu a u pravilu se u dojenčadi izvodi tjedan dana nakon dijagnosticiranja uroinfekcije, osobito ako ne odgovore dobro na antibiotike. U ostalim se slučajevima pretraga ultrazvukom može odgoditi sve dok se ne učini VCUG.

Prognoza

U djece liječene na odgovarajući način rijetko dolazi do bubrežnog zatajenja, osim ukoliko nemaju abnormalnosti mokraćnog sustava koje se ne mogu ispraviti. Međutim, opetovane infekcije, osobito kod VUR–a mogu uzrokovati ožiljkavanje bubrega koje može dovesti do hipertenzije i krajnjeg stadija bubrežne bolesti. Uz VUR visokog stupnja je dugoročno gledano, ožiljkavanje bubrega 4 do 6 puta češće nego uz VUR niskog stupnja te 8 do 10 puta češće nego u djece bez VUR–a. Izrazito ožiljkavanje vodi u krajnji stadij bolesti bubrega u 3 do 10% bolesnika, premda ovi podaci vjerojatno nisu sasvim točni jer takva djeca mogu imati i druge abnormalnosti bubrega.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na izlječenje akutne infekcije, sprječavanje urosepse i očuvanje funkcije bubrežnog parenhima. U sve djece lošeg stanja, kao i kod djece koja ne djeluju toksično ali kod koje je dijagnoza uroinfekcije vjerojatna (pozitivna leukocitna esteraza ili nitriti ili mikroskopski nalaz piurije ili bakteriurije) se započinje s primjenom antibiotika. U ostalih se mogu čekati rezultati urinokulture.

U djece dobi od 2 mj. do 2 god. s toksičnošću, dehidracijom ili nemogućnošću zadržavanja oralnog unosa, antibiotici se primjenjuju parenteralno, i to tipično cefalosporin 3. generacije (npr. ceftriakson u dozi od 75 mg/kg IV/IM svaka 24 h ili cefotaksim u dozi od 50 mg/kg IV svakih 6 h). Prva generacija cefalosporina (npr. cefalozin) se može primijeniti ako se zna da su lokalni uzročnici na nju osjetljivi. Premda su potencijalno nefrotoksični, aminoglikozidi (npr. gentamicin), su korisni protiv moguće otpornih gram–negativnih bacila, poput Pseudomonasa u složenim uroinfekcijama (npr. abnormalnosti mokraćnog sustava, postojanje trajnih katetera, opetovane uroinfekcije). Ako su hemokulture negativne, a klinički je odgovor dobar, može se primijeniti odgovarajući oralni antibiotik (npr. cefalosporin, trimetoprim–sulfometoksazol [TMP–SMX] ili amoksicilin), odabran na osnovi antibiograma, za upotpunjavanje 10 do 14– dnevnog liječenja. Loš klinički odgovor ukazuje na otpornog uzročnika ili opstruktivnu promjenu te zahtijeva hitnu pretragu ultrazvukom i ponavljanje urinokulture.

U djece koja ne izgledaju toksično i nisu dehidrirana i u djece kod koje je održan unos na usta, u početku se mogu primijeniti antibiotici peroralno. Lijek izbora je TMP–SMX u dozi od 3 do 6 mg/kg (TMP sastavnice) dvaput dnevno. Druge mogućnosti su cefalosporini poput cefdinira u dozi od 7 mg/kg 2×/dan, cefprozil u dozi od 15 mg/kg 2×/dan, cefiksim 4 mg/kg 2×/dan i cefaleksin u dozi od 12,5 do 25 mg/kg 4×/dan. Antibiotici se mijenjaju ovisno o rezultatima urinokulture i antibiograma. Liječenje obično traje >10 dana, premda mnoga starija djeca s nekompliciranim uroinfekcijama mogu biti liječena 7 dana. Ako učinci liječenja nisu klinički očiti, urinokultura se ponavlja 2 do 3 dana nakon početka liječenja.

Vezikoureteralni refluks: Djecu sa stupnjevima VUR–a I do III se može klinički pratiti i primijeniti antibiotska profilaksa; oko 13%/ god se povlači. Premda se općenito smatra kako antibiotska profilaksa smanjuje recidive i sprječava oštećenje bubrega, o tome nema puno dugoročnih podataka. Od lijekova se primjenjuju nitrofurantoin u dozi od 2 mg/kg PO 1×/dan ili TMP–SMX u dozi od 2 mg/kg PO (TMP sastavnice) 1×/dan, obično prije spavanja. Ako se otkrije VUR stupnja IV ili V, ili velika bubrežna anomalija, antibiotici se rabe profilaktički; često je potreban kirurški zahvat jer se povlači samo ≤5%/god.