Skrivena bakterijemija
Skrivena bakterijemija je stanje kad se u krvi febrilne male djece dobrog općeg stanja nalaze bakterije a nema očitog žarišta infekcije. Dijagnoza se postavlja iz nalaza hemokulture i isključivanjem žarišta infekcije. Liječi se antibioticima, u bolnici ili ambulantno; neka se djeca liječe empirijski dok se iščekuju rezultati hemokultura.
Oko 3% (od 2 do 10%) febrilne djece u dobi od 1 do 36 mj. (temperatura ≥39°C) i bez lokaliziranih poremećaja ima bakterijemiju, koja se stoga smatra skrivenom. Od toga, oko 5 do 10% djece razvije žarišne bakterijske infekcije (npr. septični artritis, osteomijelitis, meningitis) ili sepsu (vidi str. 566 i 2333), koja se može ublažiti ranim otkrivanjem i liječenjem bakterijemije. Vjerojatnost napredovanja u tešku žarišnu bolest ovisi o uzročniku: 7 do 25% za Haemophilus influenzae tipa b (Hib) bakterijemiju, a 4 do 6% za Streptococcus pneumoniae bakterijemiju.
Uzročnici: U 1980.–tim, 80% skrivenih bakterijemija je uzrokovao Streptococcus pneumoniae. Ostatak je uzrokovao Hib (10%), Neisseria meningitidis (5%) i drugi uzročnici (pretežito Staphylococcus aureus i Salmonella sp.). Od 1990.–tih je u SAD–u rutinsko cijepljenje konjugiranim Hib cjepivom u djetinjstvu praktički eliminiralo Hib bakterijemiju. U novije vrijeme je rutinska primjena konjugiranog cjepiva protiv S. pneumoniae u djetinjstvu smanjila invazivnu pneumokoknu bolest u male djece za >66%, a očekuje se kako će daljnja primjena u potpunosti riješiti taj problem. Kad se konjugirana meningokokna cjepiva pokažu učinkovitima u toj dobnoj skupini i kad se odobre, većina će se skrivenih bakterijemija spriječiti.
Simptomi, znakovi i dijagnoza
Glavni simptom je vrućica: prema definiciji su isključena djeca s očitom žarišnom bolešću (npr. kašljem, dispnejom i plućnim krepitacijama koji ukazuju na pneumoniju; kožnim eritemom koji ukazuje na celulitis ili septični artritis). Toksični izgled (npr. mlohavost, nevoljnost, letargija, znakovi loše perfuzije, cijanoza, naglašena hipo– ili hiperventilacija) ukazuje na sepsu ili septični šok; bakterijemija u takve djece ne smatra se skrivenom. Međutim, rani stadij sepse može biti teško razlikovati od skrivene bakterijemije.
Za dijagnozu je potrebna hemokultura; tipično se uzima jedan uzorak a rezultati su poznati za 24 h. Pretraga mokraće i stolice na leukocite (ako postoji proljev) će pomoći u pronalaženju specifičnih uzročnika i određivanju opasnosti. Preporuke glede odabira djece za izvođenje pretrage i izbora pretraga ovise o dobi, temperaturi i kliničkoj slici (vidi SL. 280–1 i 280–2); cilj je smanjiti broj pretraga a da dijagnoza bakterijemije ne promakne. Ove preporuke su osjetljive ali relativno nespecifične, što ih čini učinkovitijima u pronalaženju djece s niskim rizikom od infekcije, koja se mogu liječiti ekspektativno a manje učinkovitima u pronalaženju djece s pravom bakterijemijom.
KKS obično pokazuje leukocitozu; međutim samo ~10% djece s brojem leukocita >15.000/μl ima bakterijemiju, tako da je specifičnost niska. Neki se kliničari oslanjaju na reaktante akutne faze upale (npr. SE, C–reaktivni protein), no oni pružaju malo dodatnih podataka; međutim zajedno s povišenom razinom prokalcitonina, mogu biti specifičniji kod teške bolesti. U djece <3 mj., broj neutrofila >1500/μl i nizak (<5000) ili visok (>15.000) broj leukocita može ukazivati na bakterijemiju.
Prognoza i liječenje
Čini se kako je u djece, koja primaju antibiotike prije nego što se bakterijemija potvrdi hemokulturom, opasnost od razvoja žarišnih infekcija manja, premda su podaci neujednačeni. Međutim, kad bi se empirijski liječilo svu testiranu djecu, zbog male ukupne incidencije bakterijemije bi mnoga od njih bila liječena bez potrebe. Jedan od čestih načina postupanja, prije dobivanja rezultata kulture (vidi SL. 280–1 i 280–2) smanjuje primjenu antibiotika u većine febrilne dojenčadi i djece koja nemaju tešku bakterijsku infekciju, a omogućuje brzu primjenu antibiotika u malog broja onih kojima su potrebni. Bez obzira na to, neki stručnjaci više vole hospitalizirati svu febrilnu djecu <1 do 2 mj. života i primijeniti parenteralno antibiotike (npr. ceftriakson) dok čekaju rezultate hemokulture, urinokulture i kulture likvora.
Sva se djeca ponovno pregledavaju nakon 24 do 48 h. U onih s trajnom vrućicom ili pozitivnim nalazom hemo– i urinokultura uzimaju se novi uzorci za uzgoj u kulturi te se hospitaliziraju zbog obrade moguće sepse i parenteralne primjene antibiotika. Onima koji su afebrilni i dobrog općeg stanja, ali su u početnoj hemokulturi ili urinokulturi imali S. pneumoniae, daju se peroralno odgovarajući antibiotici (vidi na drugim mjestima u PRIRUČNIKU).
Sl. 280–1. Obrada i postupak kod febrilnog dojenčeta mlaðeg od 3 mjeseca.
Sl. 280–2. Obrada i postupak kod febrilnog djeteta u dobi od 3 do 36 mj.
hpf = high–power field, odnosno vidno polje velikog povećanja