Infekcija humanim virusom imunodeficijencije u djece
(Vidi i Pogl. 192 na str. 1625)
Infekciju humanim virusom imunodeficijencije (HIV) uzrokuje retrovirus HIV–1 (a rjeđe srodni retrovirus HIV–2). Infekcija dovodi do progresivnog imunološkog propadanja te oportunističkih infekcija i zloćudnih tumora; krajnji stadij je sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS). Dijagnoza se u djece >18 mj. postavlja pomoću virusnih protutijela a u djece <18 mj. pomoću virusnog PCR testiranja. Liječi se kombinacijom antiretrovirusnih lijekova.
Opći prirodni tijek i patofiziologija pedijatrijske infekcije HIV–om su slične onima kod odraslih osoba; međutim, način infekcije, klinička slika i liječenje se često razlikuju. Djeca zaražena HIV–om imaju jedinstvene poteškoće uključivanja u društvo (vidi OKVIR 280–1).
Epidemiologija
U SAD–u se HIV u djece pojavio gotovo istodobno kad i u odraslih, ali se nekoliko godina nije klinički prepoznao. Do sada je u djece i adolescentata zabilježeno >9300 slučajeva, što čini samo 1% ukupnog broja slučajeva.
Više od 90% djece u SAD–u je infekciju dobilo od svoje majke, ili prije ili u doba poroda (vertikalni prijenos). Većina preostalih (uključujući bolesnike s hemofilijom ili drugim poremećajima koagulacije) je dobila zaraženu krv ili krvne derivate. Nekoliko slučajeva je nastalo uslijed spolnog zlostavljanja. U manje od 5% izvor zaraze nije jasan. Danas je vertikalni prijenos odgovoran za gotovo sve novonastale slučajeve u preadolescenata u SAD–u.
Diljem svijeta živi oko 2,5 milijuna djece zaražene HIV–om (8% ukupnog broja slučajeva na svijetu) a svake godine se zarazi oko 700.000 djece (16% svih novonastalih slučajeva). U subsaharskoj Africi, gdje epidemija traje najdulje, neke klinike za prenatalnu zaštitu prijavljuju kako je 25 do 40% žena reproduktivne dobi seropozitivno na HIV. Infekcija HIV–om se brzo širi u Indiji, Kini, sjeveroistočnoj Aziji i nekim područjima istočne Europe i Rusije. Diljem svijeta svake godine od infekcije HIV–om umire oko 500.000 djece.
Prijenos: Procjenjuje se kako opasnost od infekcije za dijete HIV pozitivne majke, koja u trudnoći nije primala antiretrovirusnu terapiju, iznosi 13 do 39%. Opasnost je najveća za djecu majki, kod kojih u trudnoći dođe do serokonverzije i onih s uznapredovalom bolešću, niskim brojem perifernih CD4+ T–limfocita, dugotrajnim puknućem plodovih ovoja i visokim koncentracijama virusa, očitim po HIV p24 antigenemiji, kvantitativnim kulturama virusa ili koncentraciji RNK. Kod vaginalnih poroda, prvi je blizanac u većoj opasnosti od drugoga, premda to možda i nije točno u zemljama u razvoju.
Carski rez može smanjiti opasnost od prijenosa s majke na dijete. Međutim, jasno je kako se prijenos od majke na dijete (engl. mother to child transmission = MTCT) može značajno smanjiti davanjem antiretrovirusnih lijekova (uključujući i zidovudin [ZDV, AZT]) majci i novorođenčetu (vidi str. 2351). Monoterapija ZDV smanjuje MTCT na oko 8%; uz sadašnju jako aktivnu antiretrovirusnu terapiju (highly active antiretroviral therapy = HAART), u SAD–u je stopa MTCT <2%.
HIV je otkriven i u stanicama i u acelularnim komponentama majčinog mlijeka. Incidencija prijenosa dojenjem iznosi oko 6/100 dojene djece/god. Procjene sveukupne opasnosti od prijenosa dojenjem iznose 12 do 14%, što je posljedica različitog trajanja dojenja. Čini se kako je prijenos dojenjem najveći u majki s visokim koncentracijama virusa u plazmi.
Okvir 280–1. SOCIJALIZACIJA DJECE ZARAŽENE HIV–om
Infekcija djeteta pogađa cijelu obitelj. Preporučuje se serološka pretraga braće i sestara, te roditelja. Liječnikov zadatak je podučavanje i trajno savjetovanje.
Zaraženo dijete treba podučiti održavanju higijene i ponašanju, kako bi smanjilo opasnost po druge. Koliko mu se kaže o njegovoj bolesti ovisi o dobi i zrelosti. Starija djeca i adolescenti trebaju biti svjesni svoje dijagnoze i mogućnosti prijenosa spolnim putem, te ih shodno tome treba savjetovati. Obitelj ne mora obavijestiti o bolesti ljude izvan uskog obiteljskog kruga jer to može dovesti do društvene izolacije. Čest je osjećaj krivnje. Članovi obitelji, uključujući i djecu, mogu biti deprimirani te im je potrebno savjetovanje.
Budući da se infekcija HIV–om ne dobiva uobičajenim dodirom do kojeg dolazi među djecom, odnosno, putem sline ili suza, većini djece zaražene HIV–om treba dozvoliti pohađanje škole bez ograničenja. Isto tako, nema razloga za ograničavanje skrbništva, posvajanja i njegovanja djece zaražene HIV–om. Neka stanja mogu predstavljati opasnost po druge (npr. agresivnost s ugrizom ili promjene na koži koje vlaže a ne mogu se prekriti) pa valja poduzeti posebne mjere predostrožnosti.
Broj zaposlenika škole kojima je poznata djetetova bolest treba svesti na najmanju mjeru kojom se može osigurati pravilna skrb. Obitelj ima pravo obavijestiti školu, no osobe uključene u skrb i obrazovanje zaraženog djeteta moraju poštivati njegovo pravo na privatnost. Podaci se mogu otkriti samo uz informirani pristanak roditelja ili zakonskih skrbnika ili uz pristanak djeteta koje je tada u odgovarajućoj dobi.
Zarazi HIV–om u adolescenciji značajno doprinosi velik broj slučajeva u mladih odraslih osoba. Načini prijenosa u adolescenata su slični onima kod odraslih (vidi str. 1627), ponajviše spolnim odnosom bez zaštite a rjeđe uživanjem intravenskih droga.
Klasifikacija: Infekcija HIV–om izaziva niz bolesti, od kojih je najteža AIDS. Epidemiološka klasifikacija CDC–a definira napredovanje kliničkog i imunološkog propadanja. U djece <13 godina klinička skupina N označava asimptomatsku, A blagu, B umjerenu a C tešku simptomatsku infekciju HIV–om (podjela počiva na postojanju ili nepostojanju nekih čestih oportunističkih infekcija ili zloćudnih tumora—vidi TBL. 280–1). Na sličan se način blaga imunokompromitiranost označava kao kategorija 1, umjerena kao 2 a teška kao 3. Podjela počiva na broju CD4+ T–limfocita, koji naravno ovisi o dobi djeteta (vidi TBL. 280– 2). Stoga će prema klasifikaciji dijete svrstano u stadij B3 imati umjereno uznapredovale kliničke simptome i tešku imunokompromitiranost.
Simptomi i znakovi
Perinatalno zaražena djeca u prvih nekoliko mjeseci života obično nemaju simptoma. Premda srednja dob djece u kojoj se simptomi pojave iznosi oko 3 godine, neka djeca ostaju bez simptoma >5 godina te se uz odgovarajuće antiretrovirusno (ARV) liječenje može očekivati da prežive do odrasle dobi. Prije uvođenja ARV–a u oko 10 do 15% djece simptomi bolesti su brzo napredovali, pojavljivali su se u 1. god. života a do smrtnog je ishoda dolazilo s 18 do 36 mj. Smatralo se kako su ta djeca zaražena HIV–om ranije in utero. Međutim, većina je djece vjerojatno zaražena u vrijeme poroda ili blizu njega pa kod njih bolest sporije napreduje (preživljavanje >5 god. čak i prije rutinskog uvođenja ARV terapije).
Najčešći znakovi infekcije HIV–om u djece su generalizirana limfadenopatija, hepatomegalija, splenomegalija, nenapredovanje, oralna kandidijaza, bolest SŽS–a (uključujući i kašnjenje u razvoju, koje može biti progresivno), limfatični intersticijski pneumonitis, opetovana bakterijemija, oportunističke infekcije, ponavljani proljevi, parotitis, kardiomiopatija, hepatitis, nefropatija i zloćudne bolesti.
Komplikacije: Pneumocystis jiroveci (prije P. carinii) pneumonija je najčešća, teška oportunistička infekcija u djece zaražene HIV–om i ima visoku smrtnost. Pneumocystis pneumonija se razvija već s 4 do 6 tj., no najčešće u djece između 3 i 6 mj. života koja su zaražena prilikom poroda ili blizu njega. Dojenčad i djeca s Pneumocystis pneumonijom karakteristično razvijaju subakutni difuzni pneumonitis s dispnejom u mirovanju, tahipnejom, desaturacijom O2, neproduktivnim kašljem i vrućicom (za razliku od imunokompromitirane djece i odraslih koji nisu zaraženi HIV–om, u kojih bolest često počinje naglije i burnije).
TABLICA 280–1
KLINIČKE SKUPINE ZA DJECU <13 GODINA ZARAŽENU HIV–om*
Skupina N: Bez simptoma |
Djeca koja nemaju znakova ili simptoma za koje se smatra da su rezultat infekcije HIV–om ili imaju samo jedno od mjerila navedenih za Skupinu A |
Skupina A: Blagi simptomi |
Djeca s ≥2 sljedećih stanja, ali bez mjerila navedenih za Skupinu B ili C Dermatitis Hepatomegalija Limfadenopatija (≥0,5 cm na >2 mjesta; bilateralno = 1 mjesto) Parotitis Opetovana ili trajna infekcija gornjeg dišnog sustava, sinuitis ili upala srednjeg uha Splenomegalija |
Skupina B: Umjereni simptomi |
Djeca sa simptomima koji se pripisuju infekciji HIV–om, osim onima navedenima za Skupinu A, ali ne onima navedenima za Skupinu C. Primjeri stanja u kliničkoj Skupini B uključuju, ali nisu ograničeni na: Anemija (<8 g/dl), neutropenija (<1000/μl) ili trombocitopenija (<100.000/μl) koja traje ≥30 dana Bakterijski meningitis, pneumonija ili sepsa (jednom) Kandidijaza, orofaringealna (soor), trajna (>2 mj.) u djece s >6 mj. života Kardiomiopatija Citomegalovirusna infekcija koja počinje prije 1. mj. života Proljev, opetovani ili kronični Hepatitis HSV stomatitis, opetovani (>2 puta u 1 god.) HSV bronhitis, pneumonitis ili ezofagitis koji počinje prije 1. mj. života Herpes zoster, barem 2 puta ili koji zahvaća >1 dermatoma Leiomiosarkom Lmfatični intersticijski pneumonitis ili kompleks limfatične plućne hiperplazije Nefropatija Nokardioza Trajna vrućica (>1 mj.) Toksoplazmoza, počinje prije 1. mj. života Varicela, diseminirana (komplicirane vodene kozice) |
Skupina C: Teški simptomi |
Teške bakterijske infekcije, višestruke ili opetovane (odnosno, bilo koja kombinacija potvrđena s barem 2 kulture u razdoblju od 2 god.) sljedeće vrste: septikemija, pneumonija, meningitis, infekcija kosti ili zgloba ili apscesom unutarnjeg organa ili tjelesne šupljine, (osim otitis media, apscesa kože i sluznica i infekcije izazvane trajnim kateterom) Kandidijaza, ezofagealna ili plućna (bronhi, dušnik, pluća) Kokcidioidomikoza, diseminirana (na druga mjesta osim, ili uz pluća ili vratne ili hilarne limfne čvorove) Kriptokokoza, ekstrapulmonalna Kriptosporidioza ili izosporijaza s proljevom koji traje >1 mj. Citomegalovirusna bolest koja simptome izaziva u dobi >1 mj. (na mjestima osim jetre, slezene ili limfnih čvorova) Encefalopatija (najmanje jedan od progresivnih nalaza koji postoji barem 2 mj. a istovremeno nema drugih bolesti, osim infekcije HIV–om, kojom bi se moglo objasniti): (1.) nedostizanje ili gubitak osnovnih razvojnih točaka, ili gubitak intelektualnih sposobnosti utvrđen prema standardnoj krivulji za razvoj djece ili na osnovu rezultata neuropsiholoških testova; (2.) poremećen rast mozga ili stečena mikrocefalija dokazana mjerenjem opsega glave ili atrofija mozga dokazana CT–om ili MR (u djece <2 god. treba izvršiti niz slikovnih pretraga); (3.) stečeni simetrični motorički deficit s ≥2 nalaza: pareza, patološki refleksi, ataksija, poremećaj držanja tijela HSV infekcija uzrokuje mukokutane vrijedove koji traju >1 mj.; ili bronhitis, pneumonitis ili ezofagitis bez obzira na trajanje u djeteta s >1. mj. života Histoplasmoza, diseminirana (na druga mjesta, ili uz pluća ili vratne ili hilarne limfne čvorove) Kaposijev sarkom Limfom, prvenstveno u mozgu Limfom malih nezarezanih stanica (Burkittov) ili imunoblastični ili limfom velikih B stanica nepoznatog imunološkog fenotipa Mycobacterium tuberculosis, diseminiran ili ekstrapulmonalno Mycobacterium, druge vrste ili neidentificirane vrste, diseminiran (na druga mjesta, ili uz pluća, kožu ili vratne ili hilarne limfne čvorove) Pneumocystis jiroveci (prije P. carinii) pneumonija Progresivna multifokalna leukoencefalopatija Salmonella (netifusna) septikemija, opetovana Toksoplazmoza mozga koja počinje >1 mj. života Sindrom tjelesnog propadanja bez druge bolesti, osim HIV infekcije, a kojom bi se mogao objasniti: (1.) trajni gubitak na težini >10% početne težine ili (2.) pad s križanjem barem dvije od sljedećih percentila na tablici težine s obzirom na dob (npr. 95., 75. 50., 25., 5.) u djeteta s ≥1 god. života ili (3.) <5. percentile na tablici težine s obzirom na dob 2 mjerenja zaredom u razmaku od ≥30 dana plus (1.) kronični proljev (odnosno, najmanje dvije proljevaste stolice na dan ≥30 dana) ili (2.) dokazana vrućica (≥30 dana, povremena ili trajna) |
HSV = herpes simpleks virus
*Skupine su poredane po jednosmjernoj hijerarhiji, tako da bolest napreduje od skupine N do A i B i C. Primjerice, ako dijete ima hepatomegaliju i limfadenopatiju (skupina A) i dobije trajnu anemiju, ulazi u skupinu B. Ako se anemija konačno povuče (npr. nakon liječenja) dijete ostaje u skupini B. Ako se razvije Pneumocystis pneumonija, dijete se svrstava u skupinu C. Slično tome su imunološke skupine poredane po jednosmjernoj hijerarhiji; ako u djeteta s brojem CD4+ T–limfocita koji pripada skupini 2 dođe uz liječenje do takvog povećanja broja CD4+ koji odgovara skupini 1, ono bez obzira na to ostaje u imunološkoj skupini 2 (vidi TBL. 280–2).
Modificirali Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for HIV infection in children less than 13 years of age; official authorized addenda: HIV infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD–9–CM. MMWR 1994: 43 (No. RR–12), str. 1–19.
Druge česte oportunističke infekcije su Candida ezofagitis, diseminirana infekcija citomegalovirusom i kronične ili diseminirane infekcije herpes simpleks i varicela–zoster virusima, te rjeđe, infekcije s Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium avium kompleksom, kronični enteritis uzrokovan Cryptosporidiumom ili drugim uzročnicima te diseminirana infekcija ili infekcija SŽS–a uzrokovana kriptokokom ili Toxoplasmom gondii.
Zloćudne bolesti u imunokompromitirane djece s HIV infekcijom su relativno rijetke, no leiomiosarkomi i neki limfomi, uključujući limfome SŽS–a i ne–Hodgkin B stanične limfome (Burkittovog tipa) se pojavljuju puno češće nego u imunokompetentne djece. Kaposijev sarkom je vrlo rijedak u djece zaražene HIV–om.
Dijagnoza
Pretrage na HIV: U djece >18 mj. dijagnoza se postavlja pretragom seruma na antitijela (enzimski imunoesej [EIA] i potvrdni Western blot) kao i kod odraslih. Vrlo rijetko će starijem djetetu zaraženom HIV–om nedostajati protutijela na HIV zbog značajne hipogamaglobulinemije.
TABLICA 280–2
IMUNOLOŠKE SKUPINE ZA DJECU <13 GODINA ZARAŽENU HIV–om
BROJ CD4+ T–LIMFOCITA SPECIFIČAN ZA DOB I NJIHOV POSTOTAK U ODNOSU NA UKUPNI BROJ LIMFOCITA | ||||||
IMUNOLOŠKA SKUPINA | ||||||
<12 mj. | 1–5 god. | 6–12 god. | ||||
STANICA/ L | % | STANICA/ L | % | STANICA/ L | % | |
1: Nema znakova supresije | ≥1500 | ≥25 | ≥1000 | ≥25 | ≥500 | ≥25 |
2: Znakovi umjerene supresije | 750–1499 | 15–24 | 500–999 | 15–24 | 200–499 | 15–24 |
3: Teška supresija | <750 | <15 | <500 | <15 | <200 | <15 |
Modificirali Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for HIV infection in children less than 13 years of age; official authorized addenda: HIV infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD–9–CM. MMWR 1994: 43 (No. RR–12), str. 1–19.
Djeca <18 mj. zadržavaju majčina protutijela, što daje lažno pozitivne rezultate EIA, tako da se dijagnoza postavlja pomoću PCR na DNK HIV–a, čime se može u vrijeme poroda dijagnosticirati oko 30% slučajeva, a u dobi od 4 do 6 mj. gotovo svi. Uzgoj HIV–a u kulturi ima prihvatljivu specifičnost i osjetljivost ali je tehnički zahtjevniji i opasan, te je u većini laboratorija zamijenjen PCR–om na DNK. PCR na RNK HIV–a (pretraga na “opterećenje virusom” za nadzor učinkovitosti liječenja) je u djece koja nisu primala AV liječenje vjerojatno jednako osjetljiv kao i PCR na DNK. Međutim, zbog moguće neosjetljivosti uz ARV liječenje i moguće nespecifičnosti uz niže RNK koncentracije, PCR na RNK HIV–a se ne preporučuje za postavljanje dijagnoze kod dojenčadi. Prilagođena pretraga na p24 antigen je manje osjetljiva od PCR–a na DNK HIV–a i kulture, te bi ju trebalo učiniti samo ako su potonji nedostupni.
Početni PCR na DNK bi trebalo učiniti unutar prva 2 tj. života, s oko mjesec dana života te između 4 i 6 mj. Pozitivni ishod pretrage bi odmah trebalo potvrditi pomoću iste ili druge pretrage (npr. uzgoja u kulturi). Ako su serijske PCR pretrage na DNK sve negativne, dijete treba smatrati nezaraženim, s točnošću od >95% (bez bilo koje bolesti koja definira AIDS). Za isključivanje HIV infekcije i potvrdu serokonverzije (gubitak pasivno stečenih HIV protutijela) se provodi praćenje pretragama protutijela (jedan EIA s >18 mj., ili 2 EIA između 6. i 18. mj.). Infekcija HIV–om se dijagnosticira ako dijete <18 mj. s pozitivnim nalazom protutijela, ali negativnim virološkim pretragama razvije bolest koja definira AIDS (kategorija C—vidi TBL. 280–1).
Novo razvijene brze pretrage na HIV protutijela koje pružaju rezultate za nekoliko minuta ili sati, potječu od EIA pretraga. One se mogu provoditi na mjestu zbivanja na sekretima iz usta, punoj krvi ili serumu. U SAD–u su te pretrage možda najkorisnije u rađaonicama, za testiranje žena nepoznatog HIV serostatusa, omogućujući tako savjetovanje, započinjanje ARV liječenja za sprječavanje MTCT–a i testiranje djeteta koje se može izvesti za vrijeme vizite. Slične prednosti se odnose i na druge okolnosti (npr. hitna služba, klinike za spolno prenosive bolesti) i na zemlje u razvoju. Brze pretrage treba potvrditi drugim pretragama, primjerice Western blot testom. Ako je očekivana prevalencija HIV–a niska, čak i specifični brzi test će dati uglavnom lažno pozitivne rezultate (niska pozitivna prediktivna vrijednost prema Bayesovoj postavci—vidi str. 2706). Međutim, ako je očekivana vjerojatnost HIV–a (ili seroprevalencije) visoka, pozitivna prediktivna vrijednost se povećava.
Prije testiranja djeteta na HIV, majka ili njegovatelj (i dijete, ako je dovoljno staro) se savjetuje o mogućim psihosocijalnim opasnostima i koristima od testiranja. Treba dobiti usmeni ili pismeni pristanak koji se bilježi u povijest bolesti, shodno državnim, lokalnim ili bolničkim zakonima i pravilnicima. Savjetovanje i dobivanje pristanka ne odgađa pretragu, ako je ona medicinski indicirana; odbijanje roditelja ili staratelja da dade pristanak ne rješava liječnike njihove profesionalne i zakonske odgovornosti, a ponekad se odobrenje za pretragu mora dobiti drugim putem (npr. sudskom odredbom). Rezultate pretrage bi osobno trebalo raspraviti s obitelji, njegovateljem i, ako je dovoljno staro, s djetetom; ako je dijete HIV pozitivno, mora se omogućiti odgovarajuće savjetovanje i naknadno praćenje. U svim slučajevima je od osnovne važnosti održanje povjerljivosti.
Djeca i adolescenti koji ispunjavaju kriterije za AIDS se moraju prijaviti odgovarajućoj službi javnog zdravstva. U mnogim državama (SAD–a, op. prev) se također mora prijaviti infekcija HIV–om (prije razvoja AIDS–a).
Ostale pretrage: U cilju određivanja težine bolesti i prognoze, zaraženoj djeci treba odrediti broj T–pomoćničkih CD4+ i T–supresorskih CD8+ limfocita te izmjeriti koncentraciju virusne RNK u plazmi (opterećenje virusom). U početku broj CD4+ može biti normalan (npr. iznad za dob specifičnih granica kategorije 1 u TBL. 280–2), no na koncu pada. Broj CD8+ se u početku obično povećava i ne pada sve do kasno tijekom infekcije. Ove promjene u staničnim populacijama dovode do povećanja omjera CD4+:CD8+ stanica, karakterističnog za HIV infekciju (premda se ponekad zbiva i kod drugih infekcija). Koncentracije virusne RNK u plazmi su u neliječene djece <12 mj. tipično vrlo visoke (srednja vrijednost oko 200.000 RNK kopija/ml). Sa 24 mj., koncentracije virusa u neliječene djece padaju (na prosječno 40.000 kopija/ml). Premda u djece širok raspon koncentracija RNK HIV–a čini podatke manje prediktivnima glede pobola i smrtnosti, nego što je to slučaj u odraslih, određivanje koncentracije virusa u plazmi zajedno s brojem CD4+ limfocita ipak pruža točnije prognostičke podatke od određivanja samo jednog od ovih pokazatelja. Drugi, jeftiniji zamjenski pokazatelji poput ukupnog broja limfocita i razina albumina u serumu mogu također predvidjeti smrtnost od AIDS–a u djece, što može biti korisno u zemljama u razvoju.
Premda se rutinski ne mjere, koncentracije imunoglobulina u serumu, osobito IgG i IgA, su često naglašeno povećane, no ponekad djeca razviju panhipogamaglobulinemiju. Bolesnici mogu biti anergični na kožne antigenske testove.
Prognoza
Uz odgovarajuće HAART režime, većina perinatalno zaražene djece preživljava iznad 5 god. Oko 10 do 15% neliječene djece iz industrijaliziranih zemalja umire prije 4. god., a većina njih prije 18 mj. života. U zemljama u razvoju je smrtnost od pedijatrijskog AIDS–a tijekom prvih nekoliko godina života puno veća.
Oportunističke infekcije, osobito Pneumocystis pneumonija, progresivna neurološka bolest i teško tjelesno propadanje su povezani s lošom prognozom; kod Pneumocystis pneumonije smrtnost uz liječenje iznosi od 5 do 40%, a bez liječenja skoro 100%. Prognoza je isto loša u bolesnika kod kojih je virus otkriven rano (odnosno, do 7. dana života) ili su se simptomi razvili u prvoj godini života. Međutim, od uvođenja HAART–a i antibiotske profilakse P. jirovecis (vidi str. 2352), u djece s dobrom suradljivošću se incidencija oportunističkih infekcija i zloćudnih bolesti dramatično smanjila. U adolescenata koji dobiju infekciju HIV–om je napredovanje bolesti sporije, slično onome kod odraslih.
Liječenje
U SAD–u postoji gotovo dvadesetak ARV lijekova (vidi TBL. 280–3), uključujući pripravke s kombinacijom više njih, od kojih svaki ima neželjene učinke i interakcije s drugim ARV lijekovima ili često primjenjivanim antibioticima, antikonvulzivima i sedativima. Ispituju se novi ARV lijekovi, imunomodulatori i cjepiva.
HAART je standardna terapija koja se oslanja na kombinaciju lijekova radi postizanja maksimalne supresije virusa a istodobno svodi na najmanju moguću mjeru pojavu otpornih sojeva. Najčešće se HAART sastoji od “osnove” koju čine 2 nukleotidna analoga inhibitora reverzne transkriptaze (ZDV plus didanozin, ZDV plus lamivudin ili stavudin plus lamivudin) u kombinaciji sa, ili inhibitorom proteaze (nelfinavir, lopinavir/ritonavir ili drugi) ili ne– nukleotidnim inhibitorom reverzne transkriptaze (nevirapin ili efavirenz). Rabe se i druge kombinacije (npr. ZDV, lamivudin i abakavir; režimi dvostrukog inhibitora proteaze; režimi koji sadrže tenofovir), no za podržavanje njihove primjene kao režima 1. linije obrane postoji manje podataka. Ne preporučuje se monoterapija ili samo liječenje s dva inhibitora reverzne transkriptaze (osim kemoprofilakse ZDV–om u djece izložene HIV–u). Budući da se mišljenja stručnjaka o strategijama liječenja brzo mijenjanju, preporučuje se savjetovanje sa specijalistima. Stalno nadopunjavani naputci iz kliničke prakse su dostupni na nekoliko web starnica, od kojih su najkorisnije www.aidsinfo.nih.gov, www.hivguidelines.org i www.unaids.org.
TABLICA 280–3
DOZIRANJE I PRIMJENA ANTIRETROVIRUSNIH LIJEKOVA U DJECE*
LIJEK | PREPORUČENA DOZA (PERORALNO) | NEŽELJENI UČINCI |
Nukleotidni inhibitori reverzne transkriptaze (NRTIs) | ||
Abakavir (ABC) | <13 god.: 8 mg/kg svakih 12 h ≥13 god.: 300 mg svakih 12 h ili 600 mg svaka 24 h | Češći: Mučnina, povraćanje, vrućica, osip, anoreksija Rjeđi:∼5% sindrom preosjetljivost, vrućica, zamor, malaksalost, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, limfadenopatija, osip—najčešće u prvih 6 tjedana. Ne ponavljati—opasnost od hipotenzije, smrti Rijetki: Pankreatitis, laktacidoza, hepatomegalija sa steatozom |
Didanozin (ddI) | 0–3 mj.: 50 mg/m2 svakih 12 h <13 god.: 120 mg/m2 svakih 12 h ≥13 god., <60 kg: tbl., 125 mg svakih 12 h; puferirani prašak, 167 mg svakih 12 h; obložene kapsule, 250 mg svakih 24 h ≥13 god. ≥60 kg: tbl., 200 mg svakih 12 h; puferirani prašak, 250 mg svakih 12 h; obložene kapsule, 400 mg svaka 24 h | Češći: Proljev, mučnina, povraćanje, glavobolja Rjeđi: Periferna neuropatija, laktacidoza, hepatomegalija sa steatozom Rijetki: Pankreatitis, retinitis |
Emtricitabin (FTC) | <18 god: nepoznato ≥18 god: 200 mg svaka 24 h ili 300 mg svaka 24 h | Češći: Glavobolja, mučnina, proljev, osip, hiperpigmentacija Rjeđi: Laktacidoza, hepatomegalija sa steatozom |
Lamivudin (3TC) | 0–3 mj.: 2 mg/kg svakih 12 h <13 god.: 4 mg/kg svakih 12 h ≥ 13 god.: 150 mg svakih 12 h ili 300 mg svaka 24 h | Češći: Glavobolja, zamor, mučnina, proljev, osip Rjeđi: Pankreatitis, neutropenija, periferna neuropatija, laktacidoza, hepatomegalija sa steatozom |
Stavudin (d4T) | <13 god.: 1 mg/kg svakih 12 h ≥13 god.: 30–40 mg svakih 12 h | Češći: Glavobolja, probavne smetnje, osip Rjeđi: Periferna neuropatija, pankreatitis, laktacidoza, hepatomegalija sa steatozom |
Tenofovir† (TDF) | <18 god.: nepoznato ≥18 god.: 300 mg svaka 24 h | Češći: Mučnina, povraćanje, proljev Rjeđi: Laktacidoza, hepatomegalija sa steatozom |
Zalcitabin (ddC) | <13 god.: 0,01 mg/kg svakih 8 h ≥13 god.: 0,75 mg svakih 8 h | Češći: Glavobolja, probavne smetnje, malaksalost Rjeđi: Periferna neuropatija, laktacidoza, hepatomegalija sa steatozom, pankreatitis, vrijedovi u ustima |
Zidovudin (ZDV, AZT) | 0–3 mj.: 2 mg/kg svakih 6 h 3 mj.–13 god.: 160 mg/m2 svakih 8 h ≥13 god.: 300 mg svakih 12 h ili 200 mg svakih 8 h | Češći: Anemija, granulocitopenija, makrocitoza, glavobolja Rjeđi: Hepatotoksičnost, miozitis, miopatija Rijetk:: Laktacidoza, hepatomegalija sa steatozom |
Kombinirani pripravci NRTI | ||
ZDV/3TC | 300/150 mg svakih 12 h | Vidi pojedini lijek |
ZDV/3TC/ABC | 300/150/300 mg svakih 12 h | Vidi pojedini lijek |
3TC/ABC | 300/600 mg svaka 24 h | Vidi pojedini lijek |
FTC/TDF | 200/300 mg svaka 24 h | Vidi pojedini lijek |
Ne–nukleotidni inhibitori reverzne transkriptaze (NNRTI) | ||
Delavirdin (DLV) | <13 god.: nepoznato ≥13 god.: 400 mg svakih 8 h | Češći: Glavobolja, probavne smetnje, osip (uključujući i Stevens–Johnsonov sindrom), interakcije s drugim lijekovima |
Efavirenz (EFV) | <13 god.: 200–400 mg svaka 24 h ≥13 god.: 600 mg svaka 24 h | Češći: Osip, smetnje sa strane SŽS–a (pretežito u odraslih— pospanost, nesanica, abnormalni snovi, smušenost); teratogen u primata; interakcije s drugim lijekovima |
Nevirapin (NVP) | <13 god.: 120–200 mg/m2 svakih 12 h ≥13 god.: 200 mg svakih 12 h (uvodno razdoblje s povećavanjem doze smanjuje komplikacije u svakoj životnoj dobi) | Češći: Osip (uključujući i Stevens–Johnsonov sindrom), vrućica, mučnina, glavobolja, interakcije s drugim lijekovima Rjeđi: Upala jetre (rijetko opasna po život), osobito uz aktivni hepatitis B, hepatitis C, trudnoću, reakcije preosjetljivosti |
Inhibitori proteaze (PI) | ||
Amprenavir (APV) | U obliku kapsula: 4–13 god.: 20 mg/kg svakih 12 h ≥13 god.: 1200 mg svakih 12 h Oralna suspenzija: 22,5 mg/kg svakih 12 h | Češći: Mučnina, povraćanje, parestezije oko usta Rjeđi: Osip (uključujući i Stevens–Johnsonov sindrom), preraspodjela masnog tkiva, poremećaji lipida Rijetki: Dijabetes, hiperglikemija, toksičnost vitamina E (nalazi se u kapsulama i sirupu), u male djece toksičnost propilen glikola (sastavni dio sirupa); teoretska opasnost od alergije u bolesnika preosjetljivih na sulfonamide |
Atazanavir (ATV) | <13 god.: nepoznato ≥13 god.: 400 mg svaka 24 h ili 300 mg svaka 24 h uz ritonavir (RTV) 100 mg svaka 24 h radi pojačavanja farmakokinetike | Češći: Asimptomatska indirektna hiperbilirubinemija (30%), žutica (10%), glavobolja, artralgija, mučnina, povraćanje, proljev, nesanica Rjeđi: produljenje PR intervala u EKG–u Rijetki: Hepatitis, hiperglikemija, dijabetes |
Indinavir (IDV) | <13 god.: nepoznato ≥13 god.: 800 mg svakih 8 h | Češći: Mučnina, glavobolja, asimptomatska indirektna hiperbilirubinemija (10%), interakcije s drugim lijekovima, kristalurija Rjeđi: Nefrolitijaza (4%, osobito kod neodgovarajuće hidracije), preraspodjela masnog tkiva, poremećaji lipida Rijetki: Pankreatitis, hepatitis, ketoacidoza, dijabetes, hemolitična anemija |
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) | <13 god.: 10–12 mg/kg lopinavir svakih 12 h ≥13 god.: 400 mg lopinavir svakih 12 h (LPV se kombinira s malom količinom RTV–a koji pojačava farmakokinetiku) | Češći: Mučnina, povraćanje, glavobolja, osip Rjeđi: Preraspodjela masnog tkiva, poremećaji lipida Rijetki: Pankreatitis, hepatitis, hiperglikemija, ketoacidoza, dijabetes |
Nelfinavir (NFV) | <13 god.: 50–55 mg/kg svakih 12 h ili 30 mg/kg svakih 8 h ≥13 god.: 1250 mg svakih 12 h | Češći: Proljev, interakcije s nekim lijekovima Rjeđi: Bol u trbuhu, osip, preraspodjela masnog tkiva, poremećaji lipida Rijetki: Pankreatitis, hepatitis, ketoacidoza, dijabetes |
Ritonavir (RTV) | <13 god.: 400 mg/m2 svakih 12 h ≥13 god.: 600 mg svakih 12 h (uvodno razdoblje s povećavanjem doze smanjuje komplikacije u svakoj životnoj dobi) | Češći: Mučnina, povraćanje, proljev, anoreksija, glavobolja, višestruke interakcije s drugim lijekovima Rjeđi: Parestezije oko usta, preraspodjela masnog tkiva, poremećaji lipida Rijetki: Pankreatitis, hepatitis, ketoacidoza, dijabetes |
Sakinavir (SQV) | <13 god.: nepoznato ≥13 god.: 1000 mg svakih 12 h ili s ritonavirom (RTV) 100 mg svakih 12 h ili lopinavirom/ritonavir om (LPV/r) 400 mg svakih 12 h radi pojačavanja farmakokinetike | Češći: Mučnina, povraćanje, proljev, anoreksija, glavobolja, osip; interakcije s nekim lijekovima Rjeđi: Preraspodjela masnog tkiva, poremećaji lipida Rijetki: Pankreatitis, hepatitis, ketoacidoza, dijabetes |
Inhibitori spajanja | ||
Enfuvirtid (T20) | <13 god.: 2 mg/kg SC svakih 12 h ≥13 god.: 90 mg SC svakih 12 h (NAPOMENA: Peroralni pripravak ne postoji.) | Češći: ∼98% reakcija na mjestu injekcije (bol, neugoda, induracija, crvenilo, čvorovi, ekhimoze) Rijetki: Reakcija preosjetljivost |
*Navedene su najčešće preporučivane doze (uključujući i doze za dojenčad kad su poznate) i poznati neželjeni učinci; moguće su i druge doze, interakcije lijekova i neželjeni učinci. Opširnije vidi u Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of the HIV–Infected Child convened by the National Pediatric and Family HIV Resource Center, Health Resources and Services Administration (HRSA), and the National Institutes of Health (NIH). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection (March 24, 2005 version). Dostupno na http://www.aidsinfo.nih.gov.
†TDF se funkcionalno svrstava s NRTI no zapravo je po kemijskom sastavu nukleotidni inhibitor reverzne transkripatez (NtRTI).
Liječenje će biti uspješno samo ako se obitelj i dijete pridržavaju složenog terapijskog režima. Nesuradljivost vodi ne samo do neuspjeha u nadzoru HIV–a, već i do razvoja sojeva HIV–a otpornih na lijekove, koji ograničavaju buduće liječenje. O ograničenjima suradljivosti treba raspraviti prije početka liječenja. Oni uključuju dostupnost i okus pilula ili suspenzija; interakcije lijekova s trenutnom terapijom, farmakokinetičke faktore poput potrebe primjene nekih lijekova s hranom ili natašte; činjenicu da djeca za uzimanje lijekova ovise o drugima (a roditelji zaraženi HIV–om i sami mogu imati poteškoća u provođenju vlastite terapije); a u adolescenata poricanje ili strah od vlastite infekcije, nepovjerenje u zdravstveni sustav i nedostatak obiteljske potpore.
Indikacije: Indikacije za ARV terapiju ovise o virološkim, imunološkim i kliničkim kriterijima; stručnjaci se u njima razilaze. Cilj je suzbiti (smanjiti) replikaciju HIV–a (određuje se količina HIV RNK pomoću PCR–a u plazmi) te očuvati normalan broj i postotak CD4+ T– limfocita za dotičnu životnu dob.
ARV terapija se preporučuje svoj djeci starijoj od 12 mj. s teškom kliničkom ili imunološkom bolešću (klinička skupina C ili imunološka skupina 3—vidi TBL. 280–1 i 280–2), bez obzira na količinu HIV RNK u plazmi. Liječiti treba i djecu s blagim do umjerenim simptomima stariju od 12 mjeseci (klinička skupina A ili B ili imunološka skupina 2) i djecu koja u plazmi imaju >100.000 kopija/ml HIV RNK. Neki stručnjaci koriste niže granične vrijednosti (npr. >50.000 kopija/ml HIV RNK ili 15–20% CD4+ T–limfocita). Djecu bez kliničkih znakova bolesti ili imunosupresije (skupina N1) treba pažljivo pratiti bez ARV terapije ako je količina HIV RNK u plazmi <50.000 do 100.000 kopija/ml.
Svu djecu s kliničkim simptomima ili imunosupresijom mlađu od 12 mjeseci (klinička skupina A, B, C ili imunološka skupina 2 ili 3) treba liječiti bez obzira na količinu virusa u plazmi. Mnogi stručnjaci liječe djecu bez simptoma mlađu od 12 mjeseci (skupina N1) zbog toga što infekcija HIV–om može u prvoj godini života brzo napredovati.
Nadzor: Klinički i laboratorijski nadzor je važan zbog otkrivanja toksičnosti lijekova i terapijskog neuspjeha. Fizikalni pregled i kontrolu KKS, odrediti količinu HIV RNK i podskupina limfocita bi trebalo izvršiti svaka 3 do 4 mj.; biokemijske pretrage seruma, uključujući jetrene enzime, lipidogram te razinu amilaze i lipaze bi trebalo ponavljati najmanje jednom do dvaput godišnje.
Cijepljenje u slučaju simptomatske infekcije HIV–om: Općenito, živa virusna cjepiva (npr. oralno cjepivo protiv polija, cjepivo protiv varicele) i živa bakterijska cjepiva (npr. BCG) ne bi trebalo primjenjivati u djece s AIDS–om ili drugim znakovima uznapredovale infekcije HIV–om koji ukazuju na imunosupresiju. Iznimka je cjepivo protiv morbila–parotitisa–rubeole u bolesnika koji nisu jako imunokompromitirani (odnosno, nisu u skupini 3); ovo cjepivo bi trebalo primijeniti u dobi od 12 mj., kako bi se povećala vjerojatnost imunološkog odgovora, odnosno, po mogućnosti prije nego što dođe do propadanja imunološkog sustava. Druga doza se može primijeniti već 4 tj. kasnije u pokušaju izazivanja što je moguće ranije serokonverzije. Ako je opasnost od izloženosti ospicama povećana, kao za vrijeme epidemije, cjepivo treba primijeniti u mlađoj životnoj dobi, npr. u dobi od 6 do 9 mj. života.
Ostala cjepiva koja se primjenjuju u djetinjstvu, npr. protiv difterije i tetanusa u kombinaciji s acelularnim cjepivom protiv pertusisa (DTaP), hepatitisa B, Haemophilusa influenzae tipa b i konjugirano cjepivo protiv Streptococcus pneumoniae te inaktivirani poliovirus (IPV), se primjenjuju prema uobičajenom rasporedu cijepljenja (vidi SL. 266–3 na str. 2235). Isto tako, preporučuje se i pneumokokno polisaharidno cjepivo u dobi od 2 god. i godišnje cijepljenje protiv gripe počevši od 6. mjeseca života.
Budući da djeca sa simptomatskom infekcijom HIV–om općenito slabo imunološki reagiraju na cjepiva, kada budu izložena bolesti protiv koje su cijepljena, poput ospica ili tetanusa, treba ih smatrati podložnima, bez obzira što su cijepljena. Stoga, ako postoji indikacija, treba provesti pasivnu imunizaciju imunoglobulinom. Imunoglobulin također treba dati svim neimuniziranim članovima kućanstva koji su izloženi ospicama.
Cijepljenje u slučaju asimptomatske infekcije HIV–om: Takva bi djeca trebala dobiti cjepivo protiv DTaP, IPV, H. influenzae tipa b i konjugirano cjepivo protiv S. pneumoniae, cjepivo protiv hepatitisa B te cjepivo protiv morbila–parotitisa–rubeole, prema uobičajenom kalendaru cijepljenja. Premda je oralno cjepivo protiv polija (OPV) u ovakvih bolesnika primjenjivano bez neželjnih učinaka, živi virusi iz OPV–a se mogu izlučivati i prenijeti na imunosuprimirane osobe, stvarajući povećanu opasnost od paralitičkog poliomijelitisa (što više ne predstavlja problem u dijelovima svijeta kao što je SAD, gdje se primjenjuje samo IPV).
Cjepivo protiv varicele je bezopasno i preporučuje se za bolesnike s ranim stadijem infekcije HIV–om (skupina N1 ili A1). Budući da su HIV–om zaražena djeca u dobi od ≥2 god. u povećanoj opasnosti od invazivne pneumokokne infekcije, trebala bi dobiti pneumokokno polisaharidno cjepivo u dobi od 2 god. (uz niz konjugiranog pneumokoknog cjepiva u dojenačkoj dobi). Preporučuje se docjepljivanje jednom u svakih 3 do 5 god. Inaktivirano cjepivo protiv gripe bi kod HIV–om zaražene djece u dobi ≥6 mj. života trebalo primijeniti svake godine. U SAD–u i područjima s niskom prevalencijom TBC–a, ne preporučuje se primjena BCG cjepiva. Međutim, u zemljama u razvoju, gdje je prevalencija TBC–a visoka, SZO preporučuje da se BCG primijeni kod sve djece bez simptoma u vrijeme rođenja, bez obzira na majčinu infekciju HIV–om. Opisano je nekoliko slučajeva diseminirane BCG infekcije u teško imunokompromitiranih bolesnika od AIDS–a.
Savjetuje se pasivna imunizacija nakon izlaganja ospicama, tetanusu i variceli.
Cijepljenje seronegativne djece koja žive s bolesnikom koji ima simptomatsku infekciju HIV–om: Takva bi djeca, kao i ona seropozitivna, trebala dobiti IPV umjesto OPV–a. Cjepivo protiv morbila– parotitisa–rubeole može se primijeniti jer se virusi iz tih cjepiva ne prenose. Za smanjenje opasnosti od prijenosa gripe bolesnicima sa simptomatskom HIV infekcijom, za ukućane je indicirano godišnje cijepljenje protiv gripe (inaktiviranim ili živim cjepivom).
Preporučuje se cijepljenje protiv varicele seronegativne braće i sestara i podložnih odraslih njegovatelja HIV–om zaražene djece kako bi se spriječilo dobivanje divljeg tipa varicela– zoster infekcije, koji može izazvati tešku bolest u imunokompromitiranih domaćina; međutim, prijenos virusa cjepiva protiv varicele s čovjeka na čovjeka je rijedak.
Prevencija
Za postekspozicijsku prevenciju vidi str. 1639.
Prevencija perinatalnog prijenosa: O dgovarajućom prenatalnom ARV terapijom pokušava se poboljšati zdravlje majke, prekinuti MTCT i minimizirati in utero toksičnost lijekova. U SAD–u i zemljama gdje su ARV lijekovi dostupni a postoji infrastruktura za dijagnostiku HIV–a, ARV terapija je standardna za sve trudnice zaražene HIV–om (vidi i str. 1639). HIV–om zaraženim ženama koje nisu prethodno primale ARV lijekove a koje ne zadovoljavaju kriterije za HAART, ZDV se daje oralno u dozi od 300 mg 2×/dan, počevši u 14. do 34. tj. gestacije te se nastavlja u trudnoći, a prilikom poroda se primjenjuje IV u dozi od 2 mg/kg kroz 1. sat a zatim u dozi od 1 mg/kg/h sve do poroda. Novorođenčetu se daje ZDV u dozi od 2 mg/kg PO 4×/dan prvih 6 tj. života. Ženama, čije kliničko ili imunološko stanje ne zadovoljava kriterije za HAART se preporučuje da, bez obzira na to započnu s HAART–om ako je količina virusa u plazmi >1000 kopija/ ml. Neposredno nakon poroda se može odlučiti hoće li se liječenje majke nastaviti ili ne. Ženama, čije kliničko ili imunološko stanje zadovoljava terapijske kriterije (vidi str. 1635), daje se režim od više lijekova, koji po mogućnosti uključuje ZDV.
Trudnoća nije kontraindikacija za HAART režim, premda trudnica i njezin liječnik trebaju raspraviti moguće opasnosti i dobrobiti takvog liječenja jer ne postoje podaci o bezopasnosti. Monoterapija ZDV–om smanjuje MTCT sa 25% na 8%; mnoge ARV kombinacije su također učinkovite. Uz postojeće režime HAART–a u SAD–u je stopa MTCT–a <2%. Stoga, premda konačna odluka o prihvaćanju ARV terapije ovisi o trudnici, treba naglasiti kako dokazana dobrobit terapije nadilazi teoretsku opasnost od toksičnosti za plod.
Većina stručnjaka smatra kako HIV–om zaražena žena koja prima kombiniranu ARV terapiju kada ostane u drugom stanju treba nastaviti s liječenjem, čak i u 1. tromjesečju; druga je mogućnost ukidanje svih lijekova do početka 2. tromjesečja kad liječenje valja nastaviti.
Za smanjenje MTCT–a kod trudnica u porodu, bez prethodnog liječenja (ili čak za novorođenčad neliječenih, HIV–om zaraženih žena), kliničari su primjenjivali i kombinacije ARV lijekova i carski rez. Brzo testiranje trudnica čiji je porod počeo, a koje nemaju dokumentacije o svom serološkom statusu može omogućiti hitno provođenje ovih mjera. U takvim okolnostima treba se odmah savjetovati sa stručnjakom za pedijatrijsku ili majčinu infekciju HIV–om.
Dojenje (ili doniranje bankama mlijeka) u žena zaraženih HIV–om treba odlučno obeshrabriti u zemljama gdje postoje sigurni i dostupni načini hranjenja. Međutim, u zemljama u kojima su zarazne bolesti i pothranjenost važni uzroci smrtnosti u ranom djetinjstvu a mliječni pripravci nisu dostupni, korist koju dojenje pruža pri zaštiti od smrtnosti uzrokovane dišnim i probavnim infekcijama preteže nad opasnošću od prijenosa HIV–a. U tim zemljama u razvoju, SZO preporučuje da majke nastave s dojenjem.
Prevencija prijenosa u adolescenciji: Budući da su adolescenti u posebnoj opasnosti od infekcije HIV–om, trebalo bi ih podučiti, imati dostupno testiranje na HIV i znati svoj serološki status. Podučavanje bi trebalo uključivati podatke o prijenosu, značenju infekcije i načinima prevencije, uključujući odustajanje od visokorizičnog ponašanja i provođenju sigurnih spolnih odnosa (točna i dosljedna uporaba prezervativa) za one koji su spolno aktivni.
Napore bi trebalo usmjeriti na adolescente kojima prijeti infekcija HIV–om. Za testiranje i pružanje podataka o serološkom statusu je potreban informirani pristanak. Odluka o otkrivanju HIV statusa bolesnika njegovu partneru bez znanja samog bolesnika trebala bi počivati na stupnju ugroženosti partnera, na tome ima li on razloga posumnjati na opasnost i poduzeti mjere predostrožnosti, da li postoji zakonska obaveza za čuvanje ili otkrivanje takvog podatka i mogućim učincima takvog otkrića na buduće veze.
Prevencija oportunističkih infekcija: Profilaksa Pneumocystis pneumonije je indicirana u HIV–om zaražene djece sa značajnim imunokompromisom (odnosno, kod imunološke skupine 3). Općenito, kemoprofilaksa se nastavlja cijeli život, premda stariji adolescenti i djeca na HAART–u s oporavkom imunološkog sustava (odnosno, imunološka skupina 1 ili 2 tijekom nekoliko mjeseci) mogu prestati s profilaksom tako dugo dok ostaju u skupini 1 ili 2. U današnje vrijeme se za one koji prežive Pneumocystis pneumoniju, bez obzira na njihov broj CD4+ preporučuje doživotna kemoprofilaksa. Pneumocystis profilaksa se također preporučuje u sve djece izložene HIV–u, koja su rođena od majki zaraženih HIV–om, počevši s 4 do 6 tj. života. Profilaksa se može prekinuti kad je HIV isključen višekratnim ponavljanjem testova— PCR na HIV ili kulture. Lijek izbora je trimetoprim–sulfametoksazol (TMP–SMX) u dozi od 75 mg TMP/375 mg SMX/m2 PO 2×/dan kroz 3 dana u tjednu zaredom (npr. ponedjeljak–utorak–srijeda); druge mogućnosti uključuju jednaku ukupnu dozu jednom/dan tijekom 3 dana/tj. ili dvaput dnevno svaki dan u tjednu ili svaki drugi dan. Bolesnicima u dobi ≥5 god. koji ne podnose TMP–SMX, jednom mjesečno se može davati pentamidin u obliku aerosola (300 mg posebnim inhalatorom). Pentamidin se primjenjuje i IV, no čini se da je manje učinkovit i potencijalno toksičniji. Druga mogućnost, posebno za djecu <5 god. je oralna primjena dapsona svakodnevno (2 mg/kg, ne više od 100 mg). Drugi korisni lijekovi su pirimetamin s dapsonom, pirimetamin –sulfadoksin i atovakon oralno. Međutim, iskustva s tim lijekovima su vrlo ograničena pa ih treba uzeti u obzir samo kad se preporučeni režimi ne podnose ili se ne mogu primijeniti.
Profilaksa infekcije s Mycobacterium avium kompleksom u djece ≥6 god. s brojem CD4 +<50/μl (ili djece u dobi od 2 do 6 god. s brojem CD4+ <75/μl, u dobi od 1 do 2 god. s <500/μl, ili <1 god. i <750/μl) provodi se azitromicinom 1×/tjedan ili klaritromicinom svakodnevno a druga mogućnost je svakodnevna primjena rifabutina. Podaci o profilaksi drugih oportunističkih infekcija, npr. citomegalovirusne, gljivičnih infekcija i toksoplazmoznog encefalitisa, su ograničeni.