Prijevremeni pubertet

Prijevremeni pubertet je početak spolnog sazrijevanja prije 8. god. u djevojčica ili 9. god. u dječaka. Dijagnoza se postavlja usporedbom sa standardima za populaciju, rendgenskom slikom lijeve šake i zglavka za utvrđivanje ubrzanog koštanog rasta i mjerenjem razine gonadotropina te gonadalnih i adrenalnih steroida u serumu. Liječenje ovisi o uzroku.

Definicija prijevremenog puberteta ovisi o pouzdanim standardima za početak puberteta u dotičnoj populaciji (npr. kada započinju glavne pubertetske promjene); kako se čini da pubertet u SAD–u započinje ranije nego prije, ove bi standarde trebalo ponovno preispitati. Gotovo 8 do 10% djevojčica bijele rase, 30% crne rase te otprilike polovica od navedenih postotaka Latinoameričkih djevojčica ulazi u rani pubertet s 8 godina. Donja granica normalnog puberteta je u djevojčica bijele rase možda i 7 god. a u djevojčica crne rase 6 god. Prosječna dob za rani razvoj dojki iznosi oko 10 god. za djevojčice bijele, a 9 god. za djevojčice crne rase (od 8 do 13 god.). Prosječna dob u kojoj dolazi do razvoja pubične dlakavosti u obje skupine iznosi 9 do 10,5 god. Ovi podaci ukazuju kako se naputci za procjenu poremećaja koji dovode do prijevremenog puberteta mogu tumačiti obzirnije ako su djeca inače zdrava i ako nisu u opasnosti da neće doseći svoj potpuni potencijal rasta.

U djevojčica je 1. pokazatelj puberteta u pravilu razvoj dojki (telarhe), a ubrzo slijedi razvoj pubične dlakavosti (pubarhe) i pazušne dlakavosti, te kasnije, prva menstruacija (menarhe). U dječaka je 1. pokazatelj puberteta u pravilu rast testisa, a zatim rast penisa te razvoj pubične i pazušne dlakavosti. U oba spola, razvoj pubične i pazušne dlakavosti se naziva adrenarhe.

Prijevremeni pubertet se može podijeliti u 2 oblika: ovisan o gonadotropin–otpuštajućem hormonu (GnRH) (centralni) ili neovisan o GnRH (periferni). O GnRH ovisni prijevremeni pubertet je 5 do 10 puta učestaliji u djevojčica; u dječaka se o GnRH ovisni i neovisni prijevremeni pubertet pojavljuju sa sličnom učestalošću. Kod o GnRH ovisnog prijevremenog puberteta je aktivirana osovina hiotalamus–hipofiza, što dovodi do povećanja i sazrijevanja gonada, razvoja sekundarnih spolnih osobina i spermatogeneze ili oogeneze. Kod prijevremenog puberteta neovisnog o GnRH, sekundarne spolne osobine nastaju zbog visokih razina cirkulirajućih androgena ili estrogena, bez aktivacije hipotalamičko–hipofizne osovine.

Prijevremeni se pubertet može također podijeliti s obzirom na to da li dolazi do gonadarhe ili adrenarhe. U djevojčica, gonadarhe uključuje razvoj dojki, promjene izgleda tijela, rast maternice, te konačno, menarhe. U dječaka, gonadarhe uključuje povećanje testisa; rast penisa; razvoj pubične, pazušne i dlakavosti lica; odrasli miris tijela te masnu kožu lica ili akne.

Prijevremena pojava samo jedne od specifičnih pubertetskih prekretnica obično se smatra dobroćudnom razvojnom inačicom. Primjeri su prijevremeni razvoj pubične i pazušne dlakavosti, prije 8. god. u djevojčica i 9. god. u dječaka, te prijevremeni početak razvoja dojki, prije 8. god. života u djevojčica.

Etiologija

Prijevremeni pubertet ovisan o GnRH: Kod većine zahvaćenih djevojčica u dobi ≥4 god. ne može se utvrditi specifični uzrok. Međutim, mnoge djevojčice s <4 god. imaju promjenu SŽS–a. Većina (60%) dječaka ima osnovnu promjenu koja se može pronaći. U te promjene spadaju intrakranijalni tumori, osobito u području hipotalamusa (hamartom, rjeđe kraniofaringeom) ili epifize (teratom, pinealom). S prijevremenim pubertetom su povezane neurofibromatoza i neke druge rijetke bolesti.

Prijevremeni pubertet neovisan o GnRH: Većinu slučajeva uzrokuju folikularne ciste jajnika; drugi uzroci su tumori granuloza–teka stanica, poremećaji enzima nadbubrežne žlijezde i McCune–Albrightov sindrom (trijas folikularne ciste, poliostotska fibrozna displazija i mrlje po koži boje bijele kave). Uzroci prijevremenog puberteta neovisnog o GnRH u dječaka su neki poremećaji enzima, obiteljska muška prijevremenost neovisna o gonadotropinu (uslijed mutacije gena koji aktivira receptore luteinizirajućeg hormona [LH]), tumori testisa koji stvaraju testosteron, te ponekad, McCune–Albrightov sindrom.

Rijetko, u dječaka i u djevojčica, lažni prijevremeni pubertet može nastati zbog adenoma hipofize koji luče gonadotropine.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

U dječaka se razvija dlakavost lica, pubična i pazušna dlakavost te rast penisa, sa ili bez povećanja testisa. U djevojčica se razvijaju dojke te pubična ili pazušna dlakavost, ili oboje. Djevojčice mogu početi menstruirati. U oba spola se mogu razviti tjelesni miris, akne i promjene u ponašanju. Rast u visinu je na početku brz u oba spola, no prijevremeno zatvaranje epifiza dovodi do niskog rasta u odrasloj dobi. Kod prijevremenog puberteta dolazi do rasta testisa i jajnika, no obično ga nema kod izolirane prijevremene adrenarhe.

Dijagnoza se postavlja klinički. Učine se rendgenske slike lijeve šake i zglavka kako bi se utvrdilo koštanu zrelost i znakove ubrzanog rasta kostiju. Djeci sa znakovima puberteta koji su unutar 1 god. od standarda za populaciju ili u dječaka i djevojčica s prijevremenom adrenarhe te u djevojčica s prijevremenom telarhe s rendgenskim dokazom da rast kostiju nije ubrzan, a ukoliko se anamnestički i kliničkim pregledom ne nađe abnormalnosti, nije potrebna daljnja obrada.

Kad je daljnja obrada nužna, mogu se odrediti sljedeći hormoni: β–humani korionski gonadotropin, estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron, 17–hidroksiprogesteron, LH, folikulo–stimulirajući hormon (FSH) i prolaktin. Može se učiniti ultrazvučna pretraga zdjelice i nadbubrežnih žlijezda te MR ili CT mozga.

Stimulacijskim testom s GnRH (vidi str. 2370) potvrđuje se dijagnoza prijevremenog puberteta neovisnog o GnRH tada, kad su odgovori gonadotropinima na egzogeni GnRH na prepubertetskoj razini u dječaka i djevojčica koji nemaju tumor niti drugi očiti uzrok ranog spolnog razvoja. Ako je odgovor na pubertetskoj razini, mora se isključiti promjena SŽS–a.

Liječenje

Ako su znakovi puberteta unutar 1 god. od standarda za populaciju, dovoljni su razuvjeravanje i redoviti pregledi. Kod prijevremene adrenarhe ili telarhe liječenje nije potrebno, no preporučuju se redovite kontrole zbog otkrivanja kasnijeg nastanka prijevremenog puberteta. Kod prijevremenog puberteta ovisnog o GnRH, lučenje LH i FSH iz hipofize se može suprimirati sve do početka normalnog puberteta, pomoću agonista GnRH leuprolid acetata u dozi od 0,2 do 0,3 mg/kg (najmanje 7,5 mg) IM svaka 4 tj. Terapijski odgovor se mora nadzirati, te ovisno o njemu podesiti doziranje lijeka.

Ako je prijevremeni pubertet neovisan o GnRH u dječaka posljedica obiteljske muške prijevremenosti neovisne o gonadotropinu ili McCune–Albrightova sindroma, antagonisti androgena (npr. spironolakton) ublažavaju učinke suviška androgena. Fungicid ketokonazol snižava testosteron u dječaka s obiteljskom muškom prijevremenošću neovisnom o gonadotropinu. Testolakton, inhibitor aromataze, snižava estradiol u serumu i učinkovito liječi djevojčice s McCune–Albrightovim sindromom; dobar učinak može imati i tamoksifen, antagonist estrogena.

Ako je uzrok prijevremenom pubertetu neovisnom o GnRH tumor koji stvara hormone (npr. tumor granuloza–teka stanica u djevojčica, tumor testisa u dječaka), takav je tumor potrebno odstraniti. Međutim, u djevojčica je potrebno produljeno praćenje zbog mogućnosti recidiva u drugom jajniku.