Bipolarni poremećaj
Bipolarni poremećaj je obilježen naizmjeničnim razdobljima maničnog, depresivnog i normalnog raspoloženja, od kojih svaki traje tjednima do mjesecima. Posljednjih godina se pridjev “bipolaran“ također pripisivao djeci prije puberteta koja su onemogućena snažnim, nestalnim raspoloženjima. Međutim, u te male djece, raspoloženja traju od nekoliko trenutaka do nekoliko dana. U oba slučaja se dijagnoza postavlja pomoću anamneze i utvrđivanja mentalnog statusa; liječe se kombinacijom stabilizatora raspoloženja (npr. litij, neki antiepileptici i antipsihotici), psihoterapijom i psihosocijalnom potporom.
Bipolarni poremećaj tipično počinje tijekom sredine adolescencije do sredine 20–tih god. života. U mnogim slučajevima, početni znak je jedan ili više napada depresije; oko 1/3 djece koja je imala napad teške depresije prije puberteta, “pretvorit” će ga u bipolarni poremećaj tijekom adolescentskih ili ranih odraslih godina.
Simptomi, znakovi i dijagnoza
Zaštitni znak bipolarnog poremećaja je napad manije. Tijekom njega, adolescentovo raspoloženje može biti ili jako pozitivno ili jako razdražljivo što se često izmjenjuje ovisno o društvenim okolnostima. Govor je brz i užurban, spavanje je skraćeno a samopouzdanje raste. Manija može doseći razmjere psihoze, npr. “sjedinio sam se s Bogom”. Rasuđivanje može biti jako poremećeno, a adolescent se može riskantno ponašati, npr. upustiti se u promiskuitetne spolne odnose ili nepažljivu vožnju.
Posljednjih se godina izraz “bipolaran” primjenjivao na djecu prije puberteta, s nestalnim, jakim raspoloženjima. Ovo je dvojbeno, i područjem je aktivnog istraživanja. Ta djeca imaju dramatična raspoloženja, no njihovo je trajanje puno kraće, često samo nekoliko trenutaka. Početak je karakteristično podmukao, a u anamnezi se tipično nalazi podatak kako je dijete uvijek bilo vrlo temperamentno i s njim se teško izlazilo na kraj.
Odgovarajućom obradom se mora isključiti niz zdravstvenih poremećaja i trovanja raznim tvarima, uključujući i toksikološki probir na zloporabu lijekova (npr. amfetamine, kokain, fenciklidine) i toksine okoliša (npr. olovo). Liječnik također treba tragati za ubrzavajućim čimbenicima, poput teškog psihološkog stresa, uključujući spolno zlostavljanje ili incest.
Prognoza i liječenje
Prognoza bipolarnog poremećaja s početkom u adolescenciji je različita. Bolesnici s blagim do umjerenim simptomima, kod kojih je odgovor na liječenje dobar i koji surađuju i prilagođavaju se liječenju, imaju odličnu prognozu. Međutim, prečesto je odgovor na liječenje nepotpun, a adolescenti su ozloglašeni po nesuradljivosti pri uzimanju lijekova. Dugoročna prognoza kod takvih bolesnika nije dobra. U današnje vrijeme se malo zna u dugoročnoj prognozi kod male djece kod koje je, na osnovi jako nestalnih i jakih raspoloženja dijagnosticiran bipolarni poremećaj.
I u adolescenata i u male djece, stabilizatori raspoloženja liječe manična ili agitirana razdoblja bolesti, dok se depresivna razdoblja liječe antidepresivima i psihoterapijom. Stabilizatori raspoloženja se grubo mogu podijeliti u 3 skupine: antiepileptici stabilizatori raspoloženja, antipsihotici stabilizatori raspoloženja i litij (vidi TBL. 300–2). Svi stabilizatori raspoloženja imaju potencijal izazivanja problematičnih i čak opasnih neželjenih učinaka. Zbog njega se liječenje mora individualizirati. Nadalje, lijekovi koji su jako uspješni u početnom stabilizacijskom razdoblju mogu biti neprihvatljivi za nastavak liječenja (terapija održavanja) zbog neželjenih učinaka, od kojih je najupadljiviji debljanje. Antidepresivi se obično primjenjuju zajedno sa stabilizatorom raspoloženja, jer oni mogu potaknuti “prekapčanje” iz depresije u maniju.
TABLICA 300–2
ODABRANI LIJEKOVI ZA BIPOLARNI POREMEĆAJ
LIJEK | INDIKACIJA | POČETNA DOZA* | DOZA ODRŽAVANJA* | BILJEŠKA |
Litij | Akutna i za održavanje | 300 mg 2×/dan | 300–1200 mg 2 ×/dan | Doze titrirane do razine u krvi od 0,8–1,2 mEq/L |
Antipsihotici | ||||
Klorpromazin | Akutna manija | 10 mg jednom/dan | 50–300 2×/dan | Rijetko se koristi jer noviji lijekovi nemaju tako izražene neželjene učinke |
Olanzapin | Akutna manija | 5 mg jednom/dan | Do najviše 7,5 mg 2×/dan | U nekih bolesnika dobivanje na težini može biti ograničavajući neželjeni učinak |
Risperidon | Akutna manija | 1 mg jednom/dan | Do najviše 3 mg 2×/dan | Veće doze povećavaju opasnost od neželjenih neuroloških učinaka |
Kvetiapin | Akutna manija | 25 mg dva puta dnevno | Do najviše 200 mg 2×/dan | Sedacija može ograničiti povećanje doze |
Fiksna kombinacija olanzapin/fluoksetin | Bipolarna depresija | 6 mg/25 mg jednom/dan | Do najviše 12 mg/50 mg 1×/dan | Iskustva s primjenom u djece su ograničena |
Aripiprazol | Akutna manija | 5 mg jednom/dan | Do najviše 30 mg 1×/dan | Iskustva s primjenom u djece su vrlo ograničena |
Ziprasidon | Akutna manija | 20 mg dva puta dnevno | Do najviše 80 mg 2×/dan | Iskustva s primjenom u djece su vrlo ograničena |
Antiepileptici | ||||
Divalproeks | Akutna manija | 250 mg 2×/dan | Do najviše 30 mg/kg 2×/dan, podijeljeno u doze | Doze titrirane do razine u krvi od 50–125 μg/ml |
Lamotrigin | Nastavak | 25 mg jednom/dan | Do najviše 100 mg 2×/dan | Napuci o primjeni u pakiranju lijeka se trebaju pažljivo slijediti |
Karbamazepin | Akutna manija i miješano | 200 mg dva puta dnevno | Do najviše 600 mg 2×/dan | Zbog indukcije metaboličkih enzima može biti potrebno podešavanje doze |
*Doze su približne. Postoji prilična individualna različitost i u terapijskom odgovoru i u neželjenim učincima; početna se doza povećava samo ako je to potrebno. Ova tablica ne zamjenjuje kompletnu uputu priloženu uz propisane lijekove.
BILJEšKA: Ovi lijekovi nose malu ali ozbiljnu opasnost od niza teških neželjenih učinaka. Stoga treba pažljivo odvagnuti potencijalnu dobrobit od štetnosti.