Anksiozni poremećaji

Određeni stupanj anksioznosti je tijekom razvoja normalan. Primjerice, većina tek prohodale djece se uplaši kad se razdvoji od majke, osobito u nepoznatom okruženju. Strah od mraka, čudovišta, buba i pauka je čest u djece stare 3 do 4 god. Stidljiva djeca mogu u početku na nove situacije reagirati strahom ili povlačenjem. U starije djece je češći strah od ozljede i smrti. Starija djeca i adolescenti često postaju ustrašeni kad moraju nešto izlagati pred svojim razredom. Takve tegobe ne treba smatrati dokazima bolesti. Međutim, kad ove, inače normalne manifestacije straha postanu tako izražene da je djelovanje uvelike poremećeno ili se trpi jaki stres, treba razmotriti mogućnost anksioznog poremećaja.

Oko 10 do 15% djece ima anksiozni poremećaj (npr. generalizirani ili separacijski, ili društvenu fobiju; opsesivno–kompulzivni poremećaj; specifičnu fobiju; panični poremećaj; akutni i posttraumatski stresni poremećaj) u neko doba tijekom djetinjstva. Svim anksioznim poremećajima je zajednički strah, zabrinutost ili užas, koji uvelike sprječava dijete u normalnom funkcioniranju i nesrazmjeran je okolnostima.

Čini se kako etiologija anksioznih poremećaja ima gensku osnovu, no ona je uvelike oblikovana psihosocijalnim iskustvom, nasljeđivanje je poligensko i do sada je utvrđen samo mali broj specifičnog gena. Anksiozni roditelji obično imaju anksioznu djecu, pri čemu postoji nezgodni potencijal prikazivanja djetetovih poteškoća težima nego što jesu. Čak i normalnom djetetu je teško ostati pribrani i mirno u prisutnosti anksioznog roditelja, a to je još izazovnije za dijete koje je genetski sklono anksioznosti. U čak 30% slučajeva, pomaže liječenje anksioznosti roditelja, istodobno s liječenjem anksioznosti djeteta (za liječenje anksioznosti u odraslih, vidi str. 1673).

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Možda je najčešći znak otpor prema školi. Izraz “otpor prema školi” je u najvećoj mjeri zamijenio izraz “fobija od škole”. Pravi strah od škole je izrazito rijedak. Većina djeca koja odbija ići u školu vjerojatno ima separacijski strah, društvenu fobiju, osjeća paniku, ili kombinaciju svo troje. Otpor prema školi se ponekad viđa u djece sa specifičnom fobijom.

Neka djeca se neposredno žale na svoju anksioznost, opisujući je u smislu briga, npr. “brinem se da te više nikad neću vidjeti” (separacijski strah) ili “Brinem se da će mi se djeca smijati” (društvena fobija). Međutim, većina djece umjesto toga umata svoju nelagodu u somatske tegobe. “Ne mogu ići u školu jer me boli trbuh”. Takva izjava može izazvati zbunjenost jer dijete često govori istinu. U anksiozne djece se često javljaju probavne tegobe, mučnina i glavobolja. Dijagnoza ovisi o specifičnom anksioznom poremećaju.

OKP = opsesivno–kompluzivni poremećaj.

*Mogu se pojaviti nuspojave u ponašanju (BSE) poput dezinhibicije i aktivacije. Blage do umjerene BSE su česte; bolesnici obično odgovaraju na smanjenje doze ili promjenu lijeka. U rijetkim slučajevima se mogu pojaviti ozbiljne BSE poput agresivnosti ili samoubojstva. BSE su idiosinkratične i mogu se pojaviti uz bilo koji antidepresiv i u bilo koje vrijeme tijekom liječenja. Zbog toga, djecu i adolescente koji uzimaju te lijekove treba pažljivo nadzirati.

Doze su približne. Postoji prilična individualna različitost i u odgovoru na liječenje i u nepoželjnim učincima; početna se doza povećava samo ako je to potrebno. Ova tablica ne predstavlja zamjenu za potpune podatke o propisivanju lijekova.

Prognoza i liječenje

Prognoza ovisi o izraženosti, dostupnosti odgovarajućeg liječenja i djetetovom otporu. U većini slučajeva se djeca s anksioznošću bore sve do odrasle dobi, i kasnije. Međutim, uz rano liječenje, mnoga djeca nauče savladati svoju anksioznost.

Anksiozni poremećaji u djetinjstvu se liječe bihevioralnim liječenjem (na načelima izlaganja i sprječavanja reakcije), ponekad u kombinaciji s lijekovima. Kod bihevioralnog liječenja se dijete sustavno, ali postupno izlaže situacijama koje izazivaju anksioznost. Pomažući djetetu da se zadrži u situaciji koja izaziva strah (sprječavanje reakcije), ono se postupno desenzibilizira a strah se smanjuje. Bihevioralno liječenje je najučinkovitije kad iskusni terapeut, upoznat s djetetovim razvojem ova načela individualizira.

U blagim slučajevima je dovoljno samo bihevioralno liječenje, no u težim slučajevima, ili kad je iskusni bihevioralni terapeut nedostupan, može biti potrebna i farmakoterapija. U potonjem slučaju, lijekovi prvog izbora su SSRI (vidi TBL. 300–1).

Većina djece bez tegoba podnosi SSRI. Ponekad može doći do mučnine, proljeva ili nesanice. Neka djeca iskazuju bihevioralne nuspojave (engl. behavioral side effects = BSE) koje uključuju aktivaciju i gubitak inhibicije (vidi Depresivni poremećaji na str. 2502). Neka djeca ne podnose SSRI pa se kod njih primjenjuju serotonergički triciklički antidepresivi poput klomipramina ili imipramina; oba ova lijeka se primjenjuju u tipičnoj početnoj dozi od 25 mg PO, prije spavanja, što često daje zadovoljavajuće rezultate. Kad su potrebne veće doze, treba nadgledati razine lijeka u serumu i EKG. Razine tricikličkih lijekova ne bi u pravilu trebale prelaziti 225 ng/ml, jer su razine veće od toga povezane s povećanom opasnošću od nepoželjnih učinaka a uz vrlo malu terapijsku korist. Zbog različitosti apsorpcije i metabolizma lijeka, doze potrebne za dosezanje ovih razina se uvelike razlikuju. U nekim slučajevima za umanjivanje nepoželjnih učinaka može biti potrebna podjela pojedinačne doze koja se primjenjuje prije spavanja na 2 do 3 doze.