Dehidracija

Dehidracija je znakoviti manjak tjelesne vode i, obično, elektrolita. Simptomi i znakovi uključuju žeđ, letargiju, suhoću sluznica, smanjeno izlučivanje mokraće i, kako dehidracija napreduje, tahikardiju, hipotenziju i šok. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i tjelesnog pregleda. Liječi se oralnim ili IV nadomještanjem tekućine i elektrolita.

Dehidracija, obično uzrokovana proljevom, ostaje najvažniji razlog pobola i smrtnosti dojenčadi i male djece širom svijeta. Dojenčad je osobito osjetljiva na učinke dehidracije zbog veće osnovne potrebe za tekućinom (zbog izrazitijeg metabolizma), većeg gubitka isparavanjem (uslijed većeg omjera površine tijela i volumena) i nemogućnosti da izrazi žeđ ili potrebu za tekućinom.

Etiologija i patofiziologija

Dehidracija nastaje uslijed povećanog gubitka tekućine, smanjenog unosa tekućine ili oboje.

Najčešće se tekućina gubi iz probavnog sustava povraćanjem, proljevom ili zbog oboje (npr. gastroenteritis). Ostala mjesta gubitka su bubreg (npr. dijabetična ketoacidoza), koža (npr. pretjerano znojenje, opekline) te gubitak u treći tjelesni prostor (npr. u lumen crijeva kod crijevne opstrukcije). Svi oblici gubitka tekućine uključuju i gubitak elektrolita u različitim koncentracijama, tako da je gubitak tekućine uvijek praćen gubitkom elektrolita.

Smanjeni unos tekućine je čest tijekom bilo koje teške bolesti a osobito je problematičan kod povraćanja i tijekom vrućeg vremena. Također može biti i znak zapostavljanja.

TABLICA 276–1

KLINIČKI ZNAKOVI DEHIDRACIJE

MANJAK TEKUĆINE U mL/kg (POSTOTAK TJELESNE TEŽINE)*

TEŽINA

Dojenčad

Adolescenti

ZNAKOVI

Blaga

50 (5%)

30 (3%)

Nešto suhija bukalna sluznica, pojačana žeđ, malo smanjena diureza

Umjerena

100 (10%)

50–60 (5–6%)

Suha bukalna sluznica, tahikardija, oligurija ili anurija, letargija, upale oči i fontanele, gubitak turgora kože

Teška

150 (15%)

70–90 (5–9%)

Isti kao kod umjerene plus brzi i slabi puls; nema suza; cijanoza; ubrzano disanje; kašnjenje kapilarnog punjenja; hipotenzija; “šarena“ koža; koma

*Standardne procjene za djecu u dobi između dojenačke i adolescencije nisu utvrđene. Kod djece u toj dobi, kliničari moraju procijeniti vrijednosti na temelju onih za dojenčad i adolescente i na osnovi kliničke slike.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Simptomi i znakovi ovise o stupnju manjka (vidi TBL. 276–1) i ovisni su o koncentraciji Na u serumu: hemodinamski su nalazi naglašeniji kod hiponatrijemije a smanjeni kod hipernatrijemije. Općenito se dehidracija bez hemodinamskih promjena smatra blagom (oko 5% tjelesne težine u djece i 3% u adolescenata); tahikardija označava umjerenu dehidraciju (oko 10% tjelesne težine u djece i 6% adolescenata); a hipotenzija s poremećenom perfuzijom označava tešku dehidraciju (oko 15% tjelesne težine u djece i 9% u adolescenata). Točniji način procjene kod akutne dehidracije je promjena tjelesne težine; smatra se kako manjak tekućine predstavlja svaki kratkoročni gubitak >1% tjelesne težine/dan. Međutim, ovaj način mjerenja zahtijeva poznavanje točne tjelesne težine prije bolesti. Roditeljske procjene obično su netočne; pogreška od 1 kg u djeteta teškog 10 kg uzrokuje 10%–tnu grešku u izračunatom postotku dehidracije—što predstavlja razliku između blage i teške dehidracije.

Laboratorijske pretrage su obično rezervirane za umjereno do teško bolesnu djecu, kod koje su poremećaji elektrolita (npr. hipernatrijemija, hipokalijemija, metabolička acidoza) učestaliji. Ostali laboratorijski poremećaji uključuju relativnu policitemiju uslijed hemokoncentracije, porast ureje i povećanje specifične težine mokraće.

Liječenje

Liječenju je najbolje pristupiti tako da se zasebno razmotre potrebe za osnaživanjem i tekućinom, trenutni nedostatak, trajni nedostatak i potrebe za nastavkom rehidracije. Volumen (npr. količina tekućine), sastav i brzina nadomještanja se za svako od navedenoga mogu razlikovati. Formule i procjene u svrhu određivanja parametara liječenja pružaju polaznu točku, ali je pri liječenju potreban trajni nadzor vitalnih znakova, kliničkog izgleda, izlučene mokraće i njezine specifične težine, tjelesne težine a ponekad i elektrolita u serumu. Djeca s teškom dehidracijom (npr. dokazi ugroženosti cirkulacije) trebala bi tekućinu primati IV. Ona koja ne mogu ili ne žele piti ili kod kojih se povraćanje ponavlja mogu tekućinu nadoknaditi IV, preko nazogastrične sonde ili ponekad peroralno višekratnom primjenom malih količina (vidi str. 2293).

Osnaživanje: Bolesnike sa znakovima hipoperfuzije treba osnažiti udarnom dozom izotonične tekućine (npr. 0,9% fiziološkom otopinom ili Ringerovim laktatom). Cilj je uspostavljanje odgovarajućeg volumena u cirkulaciji za oporavak krvnog tlaka i perfuzije. Razdoblje osnaživanja bi trebalo smanjiti umjerenu ili tešku dehidraciju na manjak od oko 8% tjelesne težine. Ako je dehidracija umjerena, primjenjuje se 20 ml/kg (2% tjelesne težine) IV kroz 20 do 30 min., smanjujući manjak sa 10% na 8%. Ako je dehidracija teška vjerojatno će biti potrebne 2 do 3 udarne doze od 20 ml/kg (2% tjelesne težine). Krajnji cilj razdoblja osnaživanja tekućinom je uspostava periferne perfuzije i krvnog tlaka te usporavanje ubrzanog rada srca prema normali.

Nadoknada manjka: Sveukupni nedostatak volumena se klinički procjenjuje na gore opisani način. Nedostaci Na iznose obično oko 80 mEq/L nedostatka tekućine a nedostaci K obično iznose oko 30 mEq/L nedostatka tekućine. Razdoblje osnaživanja je trebalo smanjiti umjerenu ili tešku dehidraciju na nedostatak od oko 8% tjelesne težine; ovaj preostali nedostatak se može ispraviti primjenom 10 ml/kg (1% tjelesne težine)/h tijekom 8 h. Budući da 0,45% fiziološka otopina sadrži 77 mEq Na na litru, ona je obično dobar izbor tekućine. Nadoknadu K (obično dodavanjem 20 do 40 mEq K na litru nadomještene tekućine) ne bi trebalo započeti prije nego što se uspostavi odgovarajuća diureza.

Dehidraciju praćenu značajnom hipernatrijemijom (npr. serumskim Na >160 mEq/L) ili hiponatrijemijom (npr. serumski Na <120 mEq/ L) je potrebno posebno tretirati kako bi se izbjegle komplikacije (vidi str. 2282–2283).

TABLICA 276–2

PROCIJENJENI MANJAK ELEKTROLITA PREMA UZROKU

UZROK

NATRIJ (mEq/L)

KALIJ (mEq/L)

Gladovanje i žeđanje

50

10

Proljev

Izotonična dehidracija

80

80

Hipotonična dehidracija

100

80

Hipertonična dehidracija

20

10

Stenoza pilorusa

80

100

Dijabetična ketoacidoza

80

50

Tekući gubici: Volumene tekućih (neprekidnih) gubitaka bi trebalo mjeriti neposredno (npr. pomoću nazogastrične sonde, katetera, mjerenja stolice) ili procijeniti posredno (npr. 10 ml/kg po proljevastoj stolici). Nadoknada bi trebala biti mililitar za mililitar u vremenskim razmacima odgovarajućim za brzinu i obilnost. Neprekidni gubici elektrolita se mogu procijeniti po izvoru ili uzroku (vidi TBL. 276–2). Gubici elektrolita mokraćom se razlikuju s obzirom na unos i bolest ali se mogu mjeriti ako se nedostatak ne uspije korigirati nadomjesnom terapijom.

Tekuće potrebe: U obzir treba uzeti i potrebe za tekućinom i elektrolitima za održavanje bazalnog metabolizma. Tekuće potrebe ovise o metabolizmu a na njih utječe tjelesna temperatura. Na neosjetljivi gubitak (perspiratio insensibilis = gubici isparavanjem vode s površine kože i sluznica dišnog sustava u omjeru 2:1) otpada oko ½ tekućih potreba.

Volumen se rijetko mora točno odrediti ali u osnovi treba nastojati dati toliku količinu vode, za koju nije potrebno da bubreg znakovito koncentrira ili razrjeđuje mokraću. Najčešće se prilikom procjene uzima tjelesna težina bolesnika, kako bi se izračunala metabolička potrošnja u kcal/24 h, što otprilike odgovara potrebama za tekućinom u ml/24 h vidi TBL. 276–3). Jednostavniji izračun (Holliday–Segarova formula) uzima u obzir 3 težinske skupine (vidi TBL. 276–4). Također se može koristiti BSA iz nomograma (vidi SL. 276–1), po kojem se daje 1500 do 2000 ml/m2/24 h. Složeniji su izračuni rijetko kad potrebni. Ti se volumeni mogu primjenjivati u vidu istodobne odvojene infuzije, tako da se stopa infuzije kojom se nadomješta nedostatak i trajni gubitak može namjestiti i podesiti neovisno od stope infuzije za održavanje.

TABLICA 276–3

STANDARDNE STOPE BAZALNOG METABOLIZMA ZA IZRAČUNAVANJE TEKUĆIH POTREBA ZA TEKUĆINOM*

kcal/24 h†, ‡

TEŽINA(kg)

Muški spol

Oba spola

Ženski spol

3

140

5

270

7

400

9

500

11

600

13

650

15

710

17

780

19

830

21

880

25

1020

960

29

1120

1040

33

1210

1120

37

1300

1190

41

1350

1260

45

1410

1320

49

1470

1380

53

1530

1440

57

1590

1500

61

1640

1560

*Metabolička potrošnja u kcal/24 h otprilike odgovara potrebi za tekućinom u ml/24 h.

†Dodaj ili oduzmi 12% od bazalnog metabolizma (opća stopa metabolizma u kcal/24 h) za svaki stupanj C iznad ili ispod rektalne temperature od 37,8°C.

‡Dodaj bazalnom metabolizmu 0–30% za uobičajenu aktivnost; hipometabolička i hipermetabolička stanja zahtijevaju veće podešavanje.

TABLICA 276–4

HOLLIDAY–SEGAROVA FORMULA ZA IZRAČUNAVANJE TEKUĆIH POTREBA ZA TEKUĆINOM PREMA TJELESNOJ TEŽINI

VODA

TEŽINA

mL/dan

mL/h

ELEKTROLITI (mEq/L H2O)

0–10 kg

100/kg

4/kg

Na 30, K 20

11–20 kg

1000 + 50/kg za svaki kg >10

40 + 2/kg za svaki kg >10

Na 30, K 20

>20 kg

1500 + 20/kg za svaki kg >20

60 + 1/kg za svaki kg >20

Na 30, K 20

Na osnovne procjene utječe vrućica (povećavanjem za 12% za svaki stupanj >37,8 °C), hipotermija i aktivnost (npr. povećanjem kod hipertireoze ili epileptičnog statusa, smanjenjem kod kome).

Sastav se razlikuje od otopina koje se rabe za nadoknadu nedostataka i trajnih gubitaka. Bolesnicima je potrebno Na u količini od 3 mEq/100 kcal/24 h (3 mEq/100 ml/24 h) i K u količini od 2 mEq/100 kcal/24 h (2 mEq/100 ml/24 h). Ove potrebe se ispunjavaju primjenom 0,2% do 0,3% fiziološke otopine s 20 mEq/L kalija u 5%–tnoj otopini glukoze. Ostali elektroliti (npr. Mg, Ca) se rutinski ne dodaju. Nije dobro nadoknađivati nedostatke i trajne gubitke isključivo povećavanjem količine tekućine ili brzine tekućina za nadoknadu tekućih gubitaka.