Strabizam

Strabizam (razrokost ili heterotropija) je poremećaj položaja očiju, koji dovodi do otklona od normalne usklađenosti pokreta očiju (pokrete jednog oka drugo oko paralelno ne prati). Dijagnoza se postavlja klinički, uz promatranje svjetlosnog refleksa rožnice i pomoću testa prekrivanja. Liječi se ispravljanjem vida tako da se jedno oko prekrije povojem i korektivnim lećama, te poravnavanjem pomoću korektivnih leća i kirurškim zahvatom.

Strabizam pogađa oko 3% djece. Strabizam rijetko nastaje uslijed retinoblastoma ili drugih teških bolesti očiju ili neuroloških bolesti. Ako se ne liječi, oko 50% djece sa strabizmom ima određeni stupanj gubitka vida uslijed ambliopije (vidi str. 2445).

Na osnovi smjera otklona, specifičnih stanja u kojima do otklona dolazi i toga je li otklon stalan ili povremen, opisano je nekoliko inačica strabizma. Za opis tih inačica potrebno je objasniti nekolicinu izraza.

Prefiksi ezo– i egzo– se odnose na horizontalni otklon prema nosu (ezotropija = divergentan), odnosno sljepoočnici (egzotropija = divergentan). Prefiksi hiper– i hipo– se odnose na otklon prema gore, odnosno dolje (vertikalni strabizam). Očiti otkloni, koji se otkrivaju uz oba otvorena oka tako da je vid binokularan se nazivaju tropijom, a latentni otkloni, koji se otkrivaju samo kad je jedno oko pokriveno i vid monookularan, nazivaju se forija. Tropija može biti trajna i povremena, može zahvaćati samo jedno ili oba oka. Otkloni koji su jednaki (amplituda ili stupanj otklona ostaju isti) u svim smjerovima pogleda nazivaju se konkomitantnima (neparalitički), dok se otkloni koji se razlikuju (amplitude ili stupanj otklona se mijenja) ovisno o smjeru pogleda nazivaju nekonkomitantnima (paralitički).

Etiologija

Strabizam može biti prirođen (prednost se daje izrazu infantilan, jer je otkrivanje strabizma pri porodu neuobičajeno a izraz infantilan omogućuje uključivanje oblika koji se razvijaju unutar prvih 6 mj. života.) ili stečen (uključuje oblike koji se razvijaju nakon 6. mj.).

Čimbenici rizika za razvoj infantilnog strabizma su opterećena obiteljska anamneza (srodnik u 1. ili 2. koljenu), genski poremećaji (Downov i Crouzonov sindrom), prenatalna izloženost određenim tvarima (uključujući alkohol), prematuritet ili niska porođajna težina, prirođene malformacije oka i cerebralna paraliza.

Stečeni se strabizam može razviti naglo ili postupno. Čimbenici rizika za razvoj stečenog strabizma su tumori (retinoblastom, ozljeda glave), neurološki poremećaji (npr. cerebralna paraliza; spina bifida; paraliza 3., 4. ili 5. moždanog živca), virusne infekcije (npr. encefalitis, meningitis) i stečeni poremećaji oka. Specifični uzroci se razlikuju ovisno o obliku otklona.

Ezotropija je često infantilna. Infantilna ezotropija se smatra idiopatskom, premda se kao osnovni uzrok drži poremećaj spajanja. Akomodacijska ezotropija, česta inačica stečene ezotropije, se razvija između 2. i 4. god. života i povezana je s hiperopijom. Senzorna ezotropija se zbiva kad teški gubitak vida (uslijed stanja poput katarakti, malformacija vidnog živca ili tumora) ometa napor koji mozak ulaže za održanje pravilnog položaja očiju.

Ezotropija može biti paralitička, a naziva se tako jer joj je uzrok paraliza 6. moždanogživca (n. abducensa), no ovaj je uzrok rijedak. Ezotropija može biti sastavnica nekog sindroma. Specifični primjeri su Duaneov sindrom (prirođeni nedostatak jezgre n. abducensa uz poremećenu inervaciju lateralnog ekstraokularnog ravnog mišića iz 3. [okulomotornog] moždanog živca) i Möbiusov sindrom (poremećaji više moždanih živaca).

Egzotropija može biti povremena i idiopatska. Rjeđe je egzotropija trajna i paralitička, kao što je slučaj s paralizom 3. moždanog živca.

Hipertropija može biti paralitička, uzrokovana paralizom 4. moždanog živca (n. trochlearisa), a koja se pojavljuje kao prirođena ili posljedica ozljede glave ili, rjeđe, uslijed paralize 3. moždanog živca.

Hipotropija može biti restriktivna, uzrokovana mehaničkim ograničenjem potpunog pomicanja očne jabučice više nego neurološkim ometanjem njezinog pomicanja. Primjerice, restriktivna hipotropija može nastati uslijed prijeloma dna ili zidova orbite poput rasprsnuća. Rjeđe, restriktivna hipotropija može biti posljedica Gravesove oftalmopatije. Ostali, rijetki uzroci su paraliza 3. moždanog živca i Brownov sindrom (prirođena ili stečena zategnutost i ograničenje pokreta tetive gornjeg kosog mišića).

Simptomi i znakovi

Osim ukoliko nisu jako izražene, forije rijetko uzrokuju simptome.

Tropije ponekad izazivaju simptome. Primjerice, zbog pokušaja kompenzacije poteškoća koje mozak ima prilikom stapanja slika iz različito položenih očiju i smanjenje dvoslika može se razviti tortikolis. Neka djeca s tropijama imaju normalnu i jednaku oštrinu vida; ona se može zahvaliti kortikalnoj supresiji slike iz loše položenog oka čime se izbjegavaju zbunjivanje i dvoslike.

Dijagnoza

Strabizam se može otkriti prilikom redovitih zdravstvenih pregleda djeteta. Anamneza treba sadržavati pitanja o obiteljskoj opterećenosti slabovidnošću ili strabizmom te, da li su obitelj ili osobe koje se brinu za dijete primijetile otklon pogleda, pitanja o tome kad je otklon započeo, kada se javlja te koristi li se više za fiksiranje pogleda jedno oko. Fizikalni pregled bi trebao obuhvaćati procjenu vida, reaktivnost zjenica i opseg ekstraokularnih pokreta. Važan je i neurološki pregled, osobito moždanih živaca.

Dobar test probira je test refleksije svjetlosti s rožnice, ali nije baš osjetljiv za otkrivanje malenih otklona. Dijete gleda u izvor svjetlosti a procjenjuje se odražavanje (refleks) svjetlosti kroz zjenicu; normalno se refleks čini simetričnim (odnosno, jednakog smještaja na svakoj zjenici). Svjetlosni refleks egzotropnog oka smješten je nazalno od centra zjenice, dok je refleks kod ezotropnog oka smješten temporalno od centra zjenice.

Prilikom izvođenja naizmjeničnog testa prekrivanjem, dijete se zamoli da fiksira neki predmet. Jedno oko se prekriva a promatra se pokretanje drugoga. Ako su oči usmjerene na odgovarajući način, ne bi se smjelo uočiti pokretanje, ali ako se nepokriveno oko pokrene da ponovno uspostavi fiksaciju dok je drugo, fiksirano na predmet prekriveno, radi se o strabizmu. Test se zatim ponavlja na drugom oku.

U inačici testa prekrivanjem, nazvanoj test prekrivanja i otkrivanja, bolesnika se zamoli da fiksira predmet dok ispitivač naizmjence prekriva i otkriva jedno pa drugo oko, nekoliko puta. Oko s latentnim strabizmom se pomiče kad je otkriveno. Kod egzotropije, oko koje je bilo pokriveno se, da bi fiksiralo okreće prema unutra; kod egzotropije ono se, da bi fiksiralo, okreće prema van. Tropija se može kvantificirati pomoću prizama postavljenih na takav način da se zahvaćeno oko ne mora pokretati da bi fokusiralo. Jačina prizme primijenjene za sprječavanje otklona kvantificira tropiju i pruža mjeru jačine otklona od vidnih osovina. Mjerna jedinica koju koriste oftalmolozi je dioptrija prizme.

Strabizam bi trebalo razlikovati od pseudostrabizma koji predstavlja pojavu ezotropije u djeteta s dobrom oštrinom vida na oba oka, ali sa širokim korijenom nosa ili širokim epikantalnim naborima koji zaklanjaju veliko područje bijelog dijela sklere kod pogleda u stranu. U djeteta s pseudostrabizmom test refleksije svjetlosti i test prekrivanjem su normalni.

Prognoza i liječenje

Strabizam ne bi trebalo zanemariti s pretpostavkom da će ga dijete prerasti. Ako se strabizam i prateća slabovidnost ne liječe prije životne dobi od 4 do 6 god., može doći do trajnog gubitka vida.

Liječenje je usmjereno na ujednačavanje vida i potom usmjeravanje očiju. Kod djece sa slabovidnošću je potrebno pokrivanje ili oslabljivanje normalnog oka; poboljšanje vida omogućuje bolju prognozu za razvoj binokularnog vida i stabilnost ako se učini kirurški zahvat. Međutim, prekrivanje zdravog oka ne predstavlja liječenje strabizma. Ako je refrakcijska pogrješka dovoljno znakovita da ometa stapanje slika, ponekad se rabe naočale ili kontaktne leće, osobito u djece s akomodativnom ezotropijom. Lokalna primjena tvari koja izaziva miozu, poput ekotiofat jodida od 0,125%, može olakšati akomodaciju u djece s akomodativnom ezotropijom. Ortoptičke očne vježbe mogu pomoći pri ispravljanju povremene egzotropije i insuficijencije stapanja slike.

Operacija se obično izvodi kad konzervativne metode nisu dale rezultata pri zadovoljavajućem usklađenju oba oka. Operacija se sastoji od postupaka olabavljivanja (recesije) i zatezanja (resekcije), najčešće na ravnim mišićima. Operacija se tipično izvodi ambulantno. Stope uspješnog usklađivanja obično prelaze 80%. Najčešće komplikacije su pretjerana ili preslaba korekcija te recidiv strabizma kasnije tijekom života. Rijetke komplikacije su infekcija, obilno krvarenje i gubitak vida.