Posebni prijelomi

Prijelomi uslijed opterećenja: Prijelomi uslijed opterećenja (tzv. stresni prijelomi) su mali i nastaju uslijed ponavljanog djelovanja sila; najčešće nastaju u metatarzusu (obično u trkača—vidi str. 2637), te fibuli i tibiji. Simptomi su postupni nastanak povremene boli koja se pojačava kod nošenja težine tijela te konačno postaje stalna. Ponekad dolazi do edema. Pregledom se otkriva lokalizirana koštana bol. Nativna RTG snimka isprva može biti lažno negativna. Mnogi takvi prijelomi se liječe na osnovi pretpostavke, a RTG slika se ponavlja nakon 1–2 tj. kad se može vidjeti kalus. Liječi se mirovanjem, podizanjem noge, analgeticima, te ponekad, imobilizacijom. CT ili MR su rijetko potrebni.

Sl. 309–2. Česti oblici prijeloma.

Sl. 309–2. Česti oblici prijeloma.

Prijelomi zone rasta (fize): Kost raste stvaranjem tkiva proksimalno iz područja zone rasta (fize), koja graniči proksimalno s metafizom a distalno s epifizom. Životna dob u kojoj se zona rasta zatvara i rast kosti prestaje ovisi o tome o kojoj se kosti radi, no u svim kostima se zona rasta zatvara do kraja puberteta.

Zona rasta je najkrhkiji dio kosti i zbog toga obično i 1. dio koji bude oštećen djelovanjem sile. Prijelomi zone rasta se dijele po Salter– Harrisovom sustavu (vidi SL. 309–4). Do oštećenja budućeg rasta kosti najčešće dolazi kod tipova III, IV i V a rijetko kod tipova I i II.

Na prijelome zone rasta se posumnja u djece s lokaliziranom boli u području zone rasta. Oni se klinički razlikuju od kontuzija po kružnom rasporedu. Kod prijeloma tipa I i V rendgenski nalaz može biti uredan. Ako je tako, prijelomi se nekad mogu razlikovati po načinu nastanka ozljede (distrakcija [odvajanje u smjeru uzdužne osi] naprama kompresiji). Kod tipova I i II obično je dovoljno zatvoreno liječenje; kod tipova III i IV često je potreban ORIF. Bolesnike s ozljedama tipa V bi trebao pregledati pedijatrijski ortoped jer one skoro uvijek dovode po poremećaja rasta.

Prijelomi rebara: Prijelomi rebara tipično nastaju uslijed tupe ozljede stijenke prsnog koša, pri čemu obično djeluje jaka sila (npr. kod jako brze deceleracije, udarca bejzbolskom palicom ili pada); međutim, u starijih osoba je često dovoljna i blaga ili umjerena sila (npr. lakši pad). Istovremene ozljede mogu obuhvaćati ozljede aorte, potključne arterije ili srca (rijetko, ali se može dogoditi kod jake deceleracije, osobito ako je prelomljeno 1. ili 2. rebro); ozljede slezene ili abdomena (kod prijeloma bilo kojeg od 7.–12. rebra); nagnječenje pluća; pneumotoraks i druge treheobronhalne ozljede (rijetko).

Sl. 309–3. Prostorni odnosi između ulomaka prijeloma.

Sl. 309–3. Prostorni odnosi između ulomaka prijeloma.

Bol je jaka, a pojačava se pri kašljanju ili dubokom disanju i traje nekoliko tjedana. Isprekidanost inspirija (nepotpuni inspirij uslijed boli) može uzrokovati atelektazu i pneumoniju. Dijagnostičke pretrage se usmjeravaju na isključivanje dodatnih ozljeda. Rutinski se izvodi rendgenska pretraga prsnog koša. Druge pretrage ovise o tome na koje se istovremene ozljede klinički sumnja.

Za liječenje su potrebni opijatni analgetici. Budući da je inspirij bolan, a opijati mogu deprimirati disanje, bolesnik mora svjesno i često (npr. svakog sata) duboko udahnuti ili se nakašljati, čitavo vrijeme dok je budan. Ako imaju 3 prijeloma ili kardiopulmonalnu insuficijenciju, bolesnike se hospitalizira. Imobilizacija (npr. povezivanjem, omatanjem) se obično treba izbjegavati; ona ograničava disanje i može stvoriti sklonost nastanku atelektaze i pneumonije.

Sl. 309–4. Salter–Harrisova podjela prijeloma zone rasta (fize).

Sl. 309–4. Salter–Harrisova podjela prijeloma zone rasta (fize).

Prijelomi ključne kosti: Uobičajeni način nastanka je pad na ispruženu ruku ili direktni udarac. Oko 80% se zbiva u srednjoj 1/3 kosti, a imobilizira se omčom. Repozicija, čak i kod prijeloma sa znakovitom angulacijom, nije potrebna.

Prijelomi proksimalnog dijela nadlaktične kosti: Uobičajeni način nastanka je djelovanje neposredne sile ili pad na ispruženu ruku. Pomak i angulacija su obično minimalni. Nakon samo nekoliko dana imobilizacije mogu se razviti kontrakture, osobito u starijih osoba. Prijelomi s minimalnim pomakom ili angulacijom se liječe imobilizacijom omčom i povezom (vidi SL. 309–1) uz rani početak izvođenja vježbi pokretanja.

Prijelomi distalnog dijela nadlaktične kosti: Uobičajeni način nastanka ozljede je direktno djelovanje sile ili pad na ispruženu ruku. Čak i bez pomaka rubova prijeloma, može doći do oštećenja brahijalne arterije ili radijalnog živca. Angulaciju se mora ispraviti a često je potreban i ORIF.

Prijelomi glave palčane kosti: Uobičajeni način nastanka je pad na ispruženu ruku. Glava palčane kosti se može napipati kao tvorba na lateralnom dijelu lakta, koja rotira tijekom pronacije i supinacije. Rutinske anteroposteriorne i lateralne rendgenske slike obično pokazuju izljev u zglob, ali često ne prikazuju prijelom. Osobama s bolovima lokaliziranim u glavi radiusa i izljevom često je potrebno učiniti kose snimke (koje imaju veću osjetljivost za prikazivanje prijeloma) ili se liječe pod pretpostavkom da prijelom postoji. Liječenje prijeloma sa samo minimalnom angulacijom i minimalnim pomakom je postavljanje udlage ili omče uz fleksiju lakta od 90°. Započinjanje s vježbanjem pokretanja 10 dana nakon ozljede povećava fleksibilnost zgloba.

Prijelomi distalnog dijela palčane kosti:

Uobičajeni način nastanka je hiperekstenzija zglavka. Česti su prijelomi s dorzalnim pomakom ili angulacijom (ponekad zvani Collesovim prijelomima). Liječi se repozicijom i imobilizacijom uz ekstenziju zglavka od 15–30°. Ako je zglob prekinut nužan je ORIF.

Prijelomi vrata metakarpalnih kostiju (osim palca): Uobičajeni način nastanka je aksijalno opterećenje (npr. udarac stisnutom šakom). Ako se blizu metakarpofalangealnog zgloba nalaze rane, treba posumnjati na zagađenje florom iz ljudskih usta, te je potrebno provođenje postupaka za sprječavanje infekcije (vidi str. 2638). Kod prijeloma 2. i 3. metakarpalne kosti potrebna je repozicija, no nije potrebna kod dorzalnih ili volarnih angulacija 4. metakarpalne kosti <35° niti 5. metakarpalne kosti od 45°. Liječi se udlagom (npr. ulnarnom žlijebnom udlagom kod prijeloma 4. ili 5. metakarpalne kosti—vidi SL. 309–1).

Prijelomi skafoidne (navikularne) kosti: Uobičajeni način nastanka je hiperekstenzija zglavka. Česta je komplikacija avaskularna nekroza koja može izazvati teški degenerativni artritis zglavka. Znakovi prijeloma su bol pri aksijalnoj kompresiji palca, bol kod supinacije šake uz otpor, te osobito, bol u području anatomske burmutice pri ulnarnoj devijaciji zglavka. Anatomska burmutica se palpira neposredno ispod palčane kosti, između tetiva m. extensor pollicis longusa, m. extensor pollicis brevisa i m. abductor pollicis longusa. Početna rendgenska slika je često uredna. Bolesnicima kod kojih se sumnja na prijelom treba učiniti MR, koja je osjetljivija metoda, ili liječiti prijelom imobilizacijom palca, te pratiti razvoj promjene nakon 1–2 tj. pomoću nativne rendgenske slike; ona je rijetko lažno negativna.

Prijelomi vrhova prstiju: Prijelomi vrhova prstiju zahvaćaju distalnu falangu a obično nastaju uslijed zgnječenja. Obično se razvija subungualni (ispod nokta) hematom koji stvara plavo–crnu bolnu masnicu koja može odići nokat; hematom ukazuje na laceraciju ležišta nokta. Većina prijeloma vrhova prstiju se liječi simptomatski, pomoću zaštitnog prekrivanja (npr. na tržištu dostupne udlage od aluminija i pjene) oko vrha prsta. Subungualni hematom se može drenirati, čime se smanjuje bol, bušenjem nokta (trefinacijom), obično rotirajućim pokretima, iglom veličine 18 ili, ako nokat nije prekriven lakom za nokte, pomoću elektrokautera. Ako se trefinacija učini nježno i brzo, anestezija često nije potrebna. Veliki prijelomi s pomakom se ispravljaju kirurški. Dugo nakon što je prijelom zacijelio često zaostaje hiperestezija zbog koje je potrebno desenzibilizirajuće liječenje.

Prijelomi zdjelice: Pritisak na simfizu stidne kosti ili istovremeni pritisak na i prednje i stražnje ilijačne spine je često bolan, osobito kod teških prijeloma. Za dijagnosticiranje prijeloma zdjelice, CT je osjetljiviji od nativne rendgenske pretrage.

Stabilni prijelomi ne prekidaju zdjelični pojas. Neki (npr. prijelomi simfize ili pubičnog ramusa) nastaju uslijed manjih trauma (npr. pada u kući), osobito u bolesnika s osteoporozom. Liječenje je često simptomatsko, osobito ako bolesnik može hodati bez pomoći.

Nestabilni prijelomi prekidaju zdjelični pojas na 2 mjesta; prekidi mogu biti frakturne pukotine kosti ili razdvajanja vezivnih spojeva između kostiju (sindezmoza). Nestabilni prijelomi obično nastaju uslijed djelovanja jakih sila (npr. sudara motornih vozila pri velikoj brzini). Može doći do ozljede crijeva. Istovremene ozljede mokraćno–spolnog sustava (npr. razdori uretre ili mokraćnog mjehura) su česte, osobito uz prijelome prednjeg dijela zdjelice. Može doći do oštećenja žila koje može dovesti do hemoragičnog šoka, osobito uz prijelome stražnjeg dijela zdjelice. Smrtnost je visoka. Početna obrada i liječenje su usmjereni na s prijelomom povezane ozljede. Prijelom je često potrebno kirurški liječiti.

Prijelomi kuka: Prijelomi kuka su najčešći u starijih osoba, osobito onih s osteoporozom (uglavnom žena—vidi str. 305). Najčešći prijelomi kuka zahvaćaju vrat femura (subkapitalni prijelomi) ili se šire od velikog prema malom trohanteru (intertrohanterični, pertrohanterični prijelomi).

Subkapitalni prijelomi (prijelomi vrata femura) mogu biti mali ili veliki stresni prijelomi. Mogu nastati uslijed djelovanja minimalne sile (npr. prilikom hodanja); dodatni prijelom ili pomak može nastati nakon pada, iza prvotnog prijeloma. Bolesnici s malim prijelomima mogu biti pokretni i osjećati tek slabu bol. Međutim, oni ne mogu snažno flektirati cijelu nogu uz ekstendirano koljeno. Pasivna rotacija kuka uz flektirano koljeno pojačava bol, što pomaže pri razlikovanju prijeloma kuka od ekstraartikularnih poremećaja, poput trohanteričnog burzitisa. Bolesnici s većim prijelomima ili prijelomima s većim pomakom imaju jače ograničenu pokretljivost kuka ili skraćenje noge zbog vanjske rotacije.

Ako su prijelomi mali, ne moraju se prikazati na nativnim rendgenskim slikama; ako se i dalje sumnja na prijelom, izvodi se MR, a ako ona nije dostupna ili je kontraindicirana, izvodi se CT. Liječenje se obično sastoji od kirurškog zahvata (tipično ORIF–a) i ranog kretanja u bolesnika za koje se pretpostavlja kako će ostati pokretni i u kojih ne postoje kontraindikacije za operaciju; u starijih bolesnika treba izbjegavati dugotrajno mirovanje u krevetu.

Intertrohanterični prijelomi obično nastaju uslijed pada ili direktnog udarca. Bolesnici osjećaju bol, a u području kuka se javljaju edem i ekhimoze, obično praćeni skraćenjem i vanjskom rotacijom noge. Nativne rendgenske slike su obično dijagnostičke. Liječi se obično ORIF–om i ranom mobilizacijom.

Prijelomi dijafize femura: Uobičajeni način nastanka je djelovanje jake direktne sile ili aksijalnog opterećenja na flektirano koljeno. Moguć je gubitak krvi od 1,5 L/prijelomu. Liječi se hitnom imobilizacijom, a potom ORIF– om.

Prijelomi skočnog zgloba: Strukture skočnog zgloba čine prsten koji povezuje tibiju i fibulu s talusom. Četiri strukture povezuju i stabiliziraju taj prsten: 2 kosti (medijalni maleoli tibije i lateralni maleoli fibule) i 2 kompleksa ligamenata (medijalno, deltoidni ligament; lateralno uglavnom prednji i stražnji talokruralni ligament i kalkaneofibularni ligament—vidi SL. 309–5).

Prijelomi skočnog zgloba su česti a mogu nastati zbog višestrukih mehanizama ozljede. Prijelomi koji prekidaju prsten na jednom mjestu, često ga prekidaju i na drugom (npr. ako je slomljena samo jedna kost, ligament je istovremeno i jako otrgnut). Ako prijelom prekida bilo koju kombinaciju od 2 strukture koje stabiliziraju prsten skočnog zgloba, on postaje nestabilan; može biti potreban kirurški zahvat a prognoza je suzdržana. Stabilni prijelomi skočnog zgloba bez drugih indikacija za operaciju se obično mogu liječiti imobilizacijom gipsom tijekom 6 tjedana; prognoza je dobra.

Prijelomi baze 2. metatarzalne kosti s pomakom (Lisfrancova prijelomna dislokacija): Uobičajeni način nastanka je pad na stopalo u plantarnoj fleksiji. Na prekid tarzometatarzalnog zgloba treba posumnjati čak i ako se na nativnim rendgenskim slikama ne vidi. Nativnom rendgenskom slikom se može prikazati samo prijelom baze 2. metatarzalne kosti ili kominutivni prijelom kuneiformne kosti. Dislokacije se često spontano zaliječe, no može biti indicirano hitno upućivanje na zatvorenu repoziciju u općoj anesteziji.

Prijelomi baze 5. metatarzalne kosti (prijelomi plesača): Uobičajeni način nastanka je izvrtanje ili zgnječenje. Ovi prijelomi obično zacjeljuju relativno brzo; nezatvaranje prijeloma je rijetkost. Liječi se hodanjem u zaštitnoj cipeli.

Prijelomi dijafize 5. metatarzalne kosti (Jonesov prijelom): Uobičajeni način nastanka je zgnječenje. Ovi su prijelomi rjeđi od prijeloma baze metatarzalne kosti, a češće dolazi do odgođenog zatvaranja ili nezatvaranja prijelomne pukotine. Liječi se imobilizacijom skočnog zgloba.

Sl. 309–5. Ligamenti skočnog zgloba.

Sl. 309–5. Ligamenti skočnog zgloba.

Prijelomi nožnog palca: Uobičajeni način nastanka je zgnječenje. Ukoliko se ne sumnja na rotacijsku deformaciju ili na zahvaćanje zgloba ili ukoliko nije ozlijeđena proksimalna falanga palca, rendgenska pretraga obično nije potrebna. Liječi se povezivanjem palca sa susjednim prstom (dinamična ili susjedna imobilizacija).