Glaukom
Glaukomi su skupina očnih bolesti obilježe103. GLAUKOM nih progresivnim oštećenjem vidnog živca koje nastaje barem djelomice uslijed povećanog očnog tlaka. Glaukom je 2. po redu uzrok sljepoće u SAD–u i vodeći uzrok u crnaca i Hispanoamerikanaca. Oko 3 milijuna Amerikanaca ima glaukom, no samo polovica njih je toga svjesno. Glaukom se može razviti u bilo kojoj životnoj dobi, ali je 6 puta češći u ljudi s >60 god.
Glaukomi se dijele u one otvorenog i zatvorenog kuta (zatvaranje kuta—vidi TBL. 103–1).
Izraz “kut” se odnosi na ugao u kojem se šarenica i zjenica spajaju na periferiji prednje očne sobice (vidi SL. 103–1). Kut je mjesto na kojem >96% očne vodice istječe iz oka ili putem trabekularne mreže i Schlemmovog kanala (glavni put, osobito u starijih) ili putem površine cilijarnog tijela i krvnih žila žilnice. Ovi putovi istjecanja nisu samo mehanički filter već su u njih uključena aktivna fiziološka zbivanja.
Glaukomi se nadalje dijele u primarne (uzrok spriječenog otjecanja nije poznat) i sekundarne (spriječeno istjecanje je uzrokovano drugom bolešću), u koje spada >20 vrsta glaukoma u odraslih osoba.
TABLICA 103–1
PODJELA GLAUKOMA PREMA MEHANIZMU NASTANKA*
I. Mehanizmi nastanka glaukoma otvorenog kuta A. Trabekularni 1. Idiopatski a. Kronični glaukom otvorenog kuta b. Juvenilni glaukom c. Steroidima uzrokovani glaukom 2. “Začepljenje” trabekularne mreže a.Uzrokovano eritrocitima Hemoragični glaukom Glaukom sjenastih stanica b. Uzrokovano makrofagima Hemolitični glaukom Fakolitični glaukom Melanomalitični glaukom c. Uzrokovano neoplastičnim stanicama Zloćudni tumori Neurofibromatoza Nevus Ota Juvenilni ksantogranulom d. Uzrokovano česticama pigmenta Pigmentni glaukom Eksfolijativni sindrom (glaucoma capsulare) Uveitis Maligni melanom e. Uzrokovano bjelančevinama Uveitis Lećom uzrokovan glaukom f. Uzrokovano viskozno–elastičnim tvarima g. Glaukom uzrokovan α–kimotripsinom h. Uzrokovan staklovinom 3. Promjene trabekularne mreže a. Edem Iritis/uveitis (trabekulitis) Skleritis i episkleritis Alkali burns b. Trauma (smanjenje kuta) c. Strana tijela u oku (hemosideroza, kalkoza) B. Posttrabekularni 1. Opstrukcija Schlemmovog kanala a. Kolaps kanala b. Začepljenje kanala (npr. drepanocitima) 2. Povišenje episkleranog venskog tlaka a. Karotidno–kavernozna fistula b. Tromboza kavernoznog sinusa c. Retrobulbarni tumori d. Tireotropni egzoftalmus e. Opstrukcija gornje šuplje vene f. Medijastinalni tumori g. Sturge–Weberov sindrom h. Idiopatsko povišenje episkleralnog venskog tlaka |
II. Mehanizmi nastanka glaukoma zatvorenog kuta A. Prednji (“vukući” mehanizam) 1. Kontraktura ovojnica a. Neovaskularni glaukom b. Iridokornealni endotelni sindrom c. Stražnja polimorfna distrofija d. Penetrirajuća i nepenetrirajuća trauma 2. Kontraktura upalnih nakupina 3. Upala ovojnica a. Fuchsov heterokromni iridociklitis b. Luetični intersticijski keratitis B. Stražnji (“gurajući” mehanizam) 1. Uz blok zjenice a. Glaukom zjeničnog bloka b. Lećom izazvani mehanizmi Nabubrenje leće Subluksacija leće Sindrom pomične leće c. Stražnje prirasllice Blok između šarenice i staklovine kod afakije Pseudofakija Uveitis 2. Bez bloka zjenice a. Plateau iris sindrom b. Glaukom cilijarnog bloka (maligni) c. Lećom izazvani mehanizmi Nabubrenje leće Subluksacija leće Sindrom pomične leće d. Nakon odsranjenja leće (pomak staklovine prema naprijed) e. Uvealni edem (npr. nakon pripajanja bjeloočnice, panretinalne fotokoagulacije, okluzije središnje mrežnične vene) f. Intraokularni tumori Maligni melanom Retinoblastom h. Ciste šarenice i cilijarnog tijela i. Kontraktura retrolentalnog tkiva Retinopatija nedonoščadi (retrolentalna fibroplazija) Trajna hiperplazija primarne staklovine |
III. Razvojne anomalije prednjeg očnog kuta A. Visoka insercija periferije šarenice 1. Prirođeni (infantilni) glaukom 2. Glaukomi povezani s drugim B. Nepotpuni razvoj trabekularne mreže/ Schlemmovog kanala 1. Axenfeld–Riegerov sindrom 2. Petersova anomalija razvojnim anomalijama C. Nježni tračci koji kontrakcijom sužavaju kut (aniridia) |
*Navedeni su klinički primjeri; popis glaukoma nije potpun.
Iz Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, 2. izd. St. Louis, Mosby, 1996, str. 720; uz dozvolu.
Etiologija i patofiziologija
Aksoni ganglijskih stanica mrežnice teku kroz vidni živac, prenoseći slike iz oka u mozak. Oštećenje tih aksona uzrokuje smrt ganglijskih stanica uz posljedičnu atrofiju vidnog živca i mrljasti gubitak vida. Povišenje očnog tlaka (koji je normalno u rasponu od 11 do 21 mmHg) ima ulogu u oštećenju aksona, neposrednim pritiskom na živac ili smanjivanjem dotoka krvi. Međutim, povezanost između pritiska i oštećenja živca je različita. U mnogih ljudi s očnim tlakom >21 mmHg (očna hipertenzija) glaukom se nikada ne razvije. Od ljudi s povišenim očnim tlakom, samo 1 do 2%/god. (otprilike 10% tijekom 5 god.) dobije glaukom. Osim toga, oko 1/3 bolesnika s glaukomom nema očni tlak >21 mmHg (hipo– ili normotenzivni glaukom).
Očni tlak ovisi o ravnoteži između stvaranja i otjecanja očne vodice. Povišeni očni tlak je uzrokovan neodgovarajućim ili zapriječenim otjecanjem a ne pretjeranim izlučivanjem Kod glaukoma otvorenog kuta je očni tlak povišen usprkos tome što se očni ugao doima nezapriječenim. Kod glaukoma zatvorenog kuta, očni tlak je povišen kad fizičko izobličenje perifernog dijela šarenice mehanički sprječava otjecanje očne vodice.
Simptomi, znakovi i dijagnoza
Simptomi i znakovi ovise o vrsti glaukoma, ali im je glavno obilježje oštećenje vidnog živca koje se očituje poremećenim vidnim diskom i određenim oblicima ispada vidnog polja. Poremećaji vida uzrokovani vidnim živcem uključuju ispade uz korijen nosa (koji ne prelaze ekvator), lučne skotome koji se protežu od slijepe pjege prema nosu, temporalne klinaste ispade i paracentralne skotome. Ispadi proksimalnijih vidnih putova (odnosno onih koji vode iz koljenaste jezgre do okcipitalnog režnja) zahvaćaju kvadrante ili polutke vidnog polja. (Za načine mjerenja, vidi str. 871).
Na glaukom treba posumnjati u bolesnika s ispadima vidnog polja, poremećenim vidnim diskom kod fundoksopije ili povišenim očnim tlakom.
Takve bolesnike (i one s čimbenicima rizika) treba uputiti oftalmologu na opsežnu obradu koja obuhvaća podrobnu anamnezu, pregled vidnih diskova, formalnu pretragu vidnog polja, mjerenje očnog tlaka i gonioskopiju (prikaz prednjeg očnog kuta pomoću posebne zrcalne prizme). Dijagnoza glaukoma se postavlja kad postoje karakteristični nalazi oštećenja vidnog živca a drugi su uzroci (npr. multipla skleroza) isključeni. Povećani očni tlak čini dijagnozu vjerojatnijom, no nema presudnu važnost.
Sl. 103–1. Stvaranje i otjecanje očne vodice.
Liječnici primarne zdravstvene zaštite bi trebali provoditi probir provjerom vidnih polja i oftalmoskopskim pregledom vidnog živca. Premda očni tlak treba izmjeriti, probir zasnovan samo na njegovoj vrijednosti ima nisku osjetljivost i specifičnost te nisku pozitivnu prediktivnu vrijednost. Bolesnici s >40 god. bi trebali svakih 1 do 2 god. biti podvrgnuti opsežnom pregledu oka.
Liječenje
Bolesnici s karakterističnim promjenama vidnog živca i odgovarajućim promjenama vidnog polja se liječe bez obzira na očni tlak. Sniženje očnog tlaka je jedini, klinički potvrđeni način liječenja. Kod kroničnih glaukoma odraslih i juvenilnih glaukoma se očni tlak snižava na vrijednost barem 25% nižu od one prije liječenja. Postoje tri načina liječenja: lijekovi, operacija laserom i kirurška incizija. Najbolji način ovisi o vrsti glaukoma. Lijekovima i većinom operacija laserom (trabekuloplastikom) se utječe na postojeće izlučivanje očne vodice i drenažni sustav. Većinom incizijskih kirurških zahvata (npr. filtracijskim postupcima [trabekulektomijom]) ili usađivanjem cjevčica za drenažu glaukoma se stvara novi drenažni sustav.
Profilaktičko snižavanje očnog tlaka u bolesnika s očnom hipertenzijom odgađa nastanak glaukoma. Međutim, budući da je učestalost pretvorbe povišenog očnog tlaka u glaukom u neliječenih osoba mala, odluka o profilaktičkom liječenju treba biti rukovođena postojanjem čimbenika rizika, stupnjem povišenja očnog tlaka i željama bolesnika (odnosno većom sklonošću liječenju lijekovima nego kirurškim zahvatom, nepoželjnim učincima lijekova). Liječenje se općenito preporučuje u bolesnika s očnim tlakom >30 mmHg.