Preseptalni i orbitalni celulitis

Preseptalni celulitis (periorbitalni celulitis) je infekcija kapka i okolne kože ispred orbitalnog septuma; orbitalni celulitis (postseptalni celulitis) je infekcija tkiva orbite iza orbitalnog septuma. I jedan i drugi mogu biti uzrokovani vanjskim žarištem infekcije (npr. iz rane), infekcijom koja se širi iz nosnih sinusa ili zuba ili metastatskim širenjem infekcije iz nekog drugog žarišta u tijelu. Simptomi su bol u kapku, promjena boje i edem; orbitalni celulitis također uzrokuje vrućicu, malaksalost, egzoftalmus, poremećenu pokretljivost oka i poremećaj vida. Dijagnoza se zasniva na anamnezi, pregledu i neurološkim slikovnim pretragama. Liječi se antibioticima, i ponekad kirurškom drenažom.

Preseptalni i orbitalni celulitis su 2 različite bolesti sa zajedničkim simptomima i znakovima. Preseptalni celulitis obično započinje iznad orbitalnog septuma; orbitalni celulitis obično počinje dublje od orbitalnog septuma. Oba su česta u djece; preseptalni celulitis je puno češći od orbitalnog.

Etiologija i patofiziologija

Preseptalni celulitis je uzrokovan neposrednim širenjem infekcije uzrokovane traumom lica ili očnog kapka, ubodom kukaca, prethodnom infekcijom gornjeg dišnog sustava, konjunktivitisom ili halacionom.

Orbitalni celulitis je najčešće uzrokovan širenjem infekcije iz susjednih sinusa, osobito etmoidalnog (u 75 do 90%); rjeđe je uzrokovan neposrednom infekcijom koja prati lokalnu traumu (npr. ugriz kukca ili životinja, penetrirajuće ozljede kapka) ili širenjem infekcije s lica.

Uzročnici ovise o etiologiji i životnoj dobi. S infekcijom sinusa je najčešće povezan Streptococcus pneumoniae, dok Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes prevladavaju kada do infekcije dolazi uslijed lokalne traume. Infekcija Haemophilusom influenzae tipa b, koji je prije bio česti uzročnik, je danas rjeđa zbog rasprostranjenog cijepljenja. Rijetki su uzročnici gljivice, koje uzrokuju orbitalni celulitis u dijabetičara ili imunosuprimiranih bolesnika. Infekcije u djece <9 god. su tipično uzrokovane pojedinačnim aerobnim uzročnikom; bolesnici >15 god. tipično imaju polimikrobne miješane infekcije aerobima i anaerobima (Bacteroides, Peptostreptococcus).

Budući da orbitalni celulitis potječe od velikih žarišta fulminantne infekcije u susjednom tkivu (npr. sinusitisa), koja su odvojena tek tankom koštanom pregradom, infekcije orbite mogu biti opsežne i teške. Ispod periosta se može nakupljati tekućina, ponekad u velikoj količini, što se naziva subperiostalnim apscesom, no mnogi su u početku sterilni.

Komplikacije su gubitak vida (u 3 do 11%) uslijed ishemične retinopatije i neuropatije vidnog živca uzrokovane povećanim intraorbitalnim tlakom; ograničenje pokreta oka (oftalmoplegija) uzrokovano upalom u mekom tkivu i intrakranijalne posljedice uslijed centralnog širenja infekcije, uključujući i trombozu kavernoznog sinusa, meningitis i moždani apsces.

Simptomi i znakovi

Preseptalni celulitis izaziva osjetljivost, edem i crvenilo ili promjenu boje (ljubičasta u slučaju infekcije s H. influenzae) kapka. Može se dogoditi da bolesnici ne mogu otvoriti oči, no oštrina vida ostaje normalna.

Simptomi i znakovi orbitalnog celulitisa su edem i crvenilo kapka i okolnih mekih tkiva, hiperemija spojnice i kemoza, smanjena pokretljivost oka, bol pri pokretanju oka, smanjena oštrina vida i egzoftalmus izazvan edemom orbite. Često također postoje znakovi primarne infekcije (npr. iscjedak iz nosa i krvarenje kod sinusitisa, periodontalna bol i edem kod apscesa). Vrućica, malaksalost i glavobolja bi trebali potaknuti sumnju na popratni meningitis. Svi ovi nalazi ili neki od njih ne moraju biti izraženi na početku infekcije.

Subperiostealni apscesi, ako su dovoljno veliki, mogu uzrokovati edem i crvenilo kapka, smanjenu pokretljivost oka, egzoftalmus i smanjenje oštrine vida.

Dijagnoza

Na dijagnozu se posumnja klinički. Kad se sumnja na preseptalni ili orbitalni celulitis, treba se savjetovati s oftalmologom, jer je potrebno odrediti i pratiti oštrinu vida. Za pregled očne jabučice kod edema kapka može biti potrebna uporaba retraktora kapaka, a početni znakovi komplicirane infekcije mogu biti neupadljivi. Klinički je često moguće razlikovati preseptalni od orbitalnog celulitisa. Ako su nalazi na oku normalni, osim edema kapka, na koži postoji žarište infekcije a bolesnik ne pokazuje simptome ni znakove sistemske bolesti, vjerojatno se radi o preseptalnom celulitisu. Ako su nalazi dvosmisleni, pregled otežan (kao kod male djece) ili postoji iscjedak iz nosa (ukazujući na sinusitis), za potvrđivanje orbitalnog sinusa i otkrivanje sinusitisa, ako on postoji, treba učiniti CT. Ako se sumnja na trombozu kavernoznog sinusa, treba učiniti MR.

Smjer egzoftalmusa može ukazati na mjesto infekcije: npr. širenje iz frontalnog sinusa potiskuje očnu jabučicu prema dolje i van, a širenje iz etmoidalnog sinusa potiskuje očnu jabučicu prema lateralno i van.

U bolesnika s orbitalnim celulitisom se često izvode hemokulture (najbolje prije početka liječenja antibioticima), no pozitivne su u <33%. Ako se sumnja na meningitis, izvodi se lumbalna punkcija. Druge laboratorijske pretrage nisu osobito korisne.

Diferencijalna dijagnoza uključuje neinfekcijske upale uslijed traume, ubode kukaca bez celulitisa, neodstranjeno strano tijelo, alergijske reakcije, tumor i druge upalne bolesti (npr. dakriocistitis, dakrioadenitis, upalni pseudotumor orbite). Upalne se bolesti obično mogu dijagnosticirati po smještaju i izgledu.

Liječenje

Oba oblika celulitisa se liječe antibioticima.

U bolesnika s preseptalnim celulitisom liječenje treba usmjeriti protiv uzročnika sinusitisa (S. pneumoniae, H. influenzae neodređenog tipa, S. aureusa i Moraxelle catarrhalis); u slučajevima sa zagađenim ranama, u obzir dolaze i infekcije gram–negativnim uzročnicima. Kod ambulantnog liječenja se može primjenjivati amoksicilin/klavulonska kiselina u dozi od 30 mg/kg PO svakih 8 h (u djece <12 god.) ili u dozi od 500 mg PO tri puta dnevno ili 875 mg PO dva puta dnevno (u odraslih) tijekom 10 dana; kod hospitaliziranih bolesnika se može primjenjivati ampicilin/sulbaktam u dozi od 50 mg/kg IV svakih 6 h (u djece) ili 1,5 do 3 g (u odraslih) IV svakih 6 h (najviše 8 g ampicilina/ dan) tijekom 7 dana. Mogućnost ambulantnog liječenja postoji u bolesnika u kojih je definitivno isključen orbitalni celulitis i u djece bez znakova sistemske infekcije, čiji su roditelji ili staratelji pouzdani.

Bolesnike s orbitalnim celulitisom treba hospitalizirati i liječiti antibioticima u dozama kao kod meningitisa. Kad postoji sinuitis može se primijeniti cefalosporin 2. ili 3. generacije, npr. cefotaksim u dozi od 50 mg/kg IV svakih 6 h (u djece <12 god.) ili 1 do 2 g IV svakih 6 h (u odraslih) tijekom 14 dana; druge su mogućnost imipenem, ceftriakson i piperacilin/tazobaktam. Ako je celulitis povezan s traumom ili stranim tijelom liječenje treba usmjeriti i protiv gram–pozitivnih (vankomicin u dozi od 1 g IV svakih 12 h) i gram–negativnih (npr. ertapenem u dozi od 100 mg IV jednom/dan) uzročnika a treba trajati barem 7 do 10 dana ili dok se ne postigne kliničko poboljšanje.

Kirurški zahvat za dekompresiju orbite i otvaranje zaraženih sinusa je indiciran kad je ugrožen vid i kad postoji sumnja na gnojenje ili strano tijelo, kad se CT–om prikazuje orbitalni ili veliki subperiostalni apsces ili kad infekcija ne odgovara na antibiotike.