Moždana smrt
Moždana smrt podrazumijeva besvjesno stanje, nemogućnost samostalnog disanja i trajni gubitak refleksa moždanog debla; spinalni refleksi, uključujući duboke tetivne reflekse, plantarnu fleksiju i reflekse povlačenja na bolni podražaj mogu biti očuvani.
Pojam moždane smrti razvijen je zbog toga što mehanička ventilacija i primjena lijekova mogu produljiti funkciju disanja i rada srca unatoč potpunom prestanku regulacije vlastitim moždanim funkcijama. Stoga, definicija moždane smrti osobe kao potpuni prestanak integriteta moždane funkcije, osobito moždanog debla, široko je prihvaćena legalno i socijalno.
TABLICA 212–4
SMJERNICE ZA UTVRĐIVANJE MOŽDANE SMRTI (U BOLESNIKA >1 GODINE STAROSTI)
Svih 9 točaka (uvjeta) mora biti potvrđeno da bi se proglasila moždana smrt: |
1. Poduzete su sve razumne mjere kako bi se obavijestila obitelj bolesnika ili druge bliske osobe. |
2. Poznat je uzrok kome i dovoljan je da bi objasnio ireverzibilni gubitak svih moždanih funkcija. |
3. Isključila se primjena lijekova koji deprimiraju SŽS, hipotermija (<32° C), i hipotenzija (srednji arterijski tlak <55 mmHg) kao mogući uzrok. Nije bilo primjene neuromišićnih tvari koje bi imitirale nepodražljivost. |
4. Bilo koji primijećeni pokret može se u potpunosti pripisati funkciji kralježnične moždine. |
5. Nije moguć kašalj, ne postoje faringealni refleksi–jedno ili oboje mora biti točno. |
6. Reakcija rožnice je ugašena, izostaje odgovor zjenica na svjetlost. |
7. Nema odgovora na stimulaciju ledenom vodom na bubnjić. |
8. Test s prestankom disanja (tzv.apneja test) u trajanju od najmanje 8 minuta pokazuje izostanak samostalnog disanja s potvrđenim porastom Pa COod >20 mmHg (2,67 kPa) od prethodno ispitane polazne vrijednosti. 2 POSTUPAK: Apneja test se provodi tako da se bolesnik odvoji od respiratora. Kisik (6 L/min) se daje difuzijom kroz kanilu koju se stavi u endotrahealni tubus. Unatoč respiratornom podražaju pasivnog povišenja PaCO2, nema spontanih respiracija 8 do 12 minuta. NAPOMENA: Apneja test se mora provoditi izrazito pažljivo kako bi se rizik hipoksije i hipotenzije sveo na najmanji mogući. Ako vrijednost arterijskog krvnog tlaka značajno padne tijekom testiranja, test treba prekinuti, a iz arterijskog uzorka krvi treba analizirati je li se Pa COpovisio na 2 vrijednost >55 mm Hg (7,33 kPa) ili se povećao za >20 mmHg (2,67 kPa). Ovaj nalaz potvrđuje kliničku dijagnozu moždane smrti. |
9. Barem jedan od slijedeća 4 kriterija je potvrđen: a. Potvrđene su točke 2–8 u dva navrata u razmaku od najmanje 6 sati. b. Potvrđene su točke 2–8. + EEG pokazuje elektrokortikalnu tišinu. Drugi pregled najmanje 2 sata nakon prvoga potvrđuje točke 2–8. c. Potvrđene su točke 2–8. + Arteriografija ne pokazuje intrakranijalni protok. Drugi pregled najmanje 2 sata nakon prvoga potvrđuje točke 2–8. d. Ako se bilo koja od točaka 2–8 ne može odrediti zato što ozljeda ili bolesnikovo stanje sprečava procjenu (npr. opsežna ozljeda lica onemogućava kalorijsko ispitivanje), primjenjuju se sljedeći kriteriji: Potvrđuju se točke koje je moguće ispitati. Ne postoji dokaz o očuvanom intrakranijalnom protoku. Drugi pregled 6 sati nakon prvoga potvrđuje sve točke koje je moguće ispitati. |
PaCO2 = parcijalni tlak CO2 u arterijskoj krvi.
Preneseno i prilagođeno iz American Academy of Neurology Guidelines (1995.).
Dijagnoza i prognoza
Da bi liječnik proglasio moždanu smrt potrebno je potvrditi prisutnost strukturne lezije ili poznatog metaboličkog uzroka moždanog oštećenja, a uporaba potencijalno anestezirajućih ili paralizirajućih lijekova, osobito ako ih je bolesnik sam primijenio mora se isključiti. Hipotermija ispod 32° C mora se ispraviti, a epileptični status ne smije biti prisutan. Potrebno je testiranje tijekom 6 do 24 sata (vidi TBL. 212–4). Pregled uključuje reaktivnost zjenica, ispitivanje okulovestibularnih i okulocefaličkih refleksa, kornealnih refleksa i apneja testiranje. EEG se može koristiti kako bi se potvrdio izostanak moždane aktivnosti i pružio dodatni dokaz članovima obitelji, ali nije nužan. (Opaska prevodioca: Zakoni u Republici Hrvatskoj su nešto drugaèiji od navedenih).
Oporavak nakon pravilno postavljene dijagnoze moždane smrti još nije zabilježen, a unatoč mehaničkoj ventilaciji, asistolija obično nastaje unutar nekoliko dana. Prestanak mehaničke ventilacije dovodi do terminalne aritmije. Spinalni motorni refleksi mogu nastati tijekom terminalne apneje; a uključuju izvijanje leđa u opistotonus, okretanje glave, ukrućenje nogu i fleksiju gornjih ekstremiteta (tzv. Lazarov znak). Članove obitelji, koji žele biti prisutni u trenutku isključivanja potpore mehaničkim respiratorom, mora se upozoriti na takve refleksne pokrete.