Pristup neurološkom bolesniku
Neurološki simptomi su česti. Anamnezom i neurološkim statusom se obično mogu ustanoviti poremećaji koji zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć. Oslanjanje na CT, magnetsku rezonancu i laboratorijske pretrage umjesto na detaljan klinički pregled može dovesti do pogrešaka i nepotrebnih troškova. Cilj neurološkog pregleda je ustanoviti patofiziologiju problema kao i pronaći uzrok, tj. ishodište poremećaja: npr. mišići, neuromuskularni spojevi, periferni živci, živčani spletovi, korijeni živaca, kralježnična moždina, moždano deblo ili moždane hemisfere.
Anamneza
Anamneza je najvažniji dio neurološke procijene. Bolesnika treba pustiti da u miru ispriča problem svojim riječima. Obično, kliničar može vrlo brzo procijeniti pouzdanost bolesnikove priče te u slučaju potrebe ispitati člana obitelji. Ciljana pitanja pomažu razlučiti kvalitetu, intenzitet, raspodjelu, trajanje te učestalost svakog simptoma. Potrebno je također ustanoviti što potiče, a što smanjuje određeni simptom te je li prijašnja terapija bila učinkovita. Određene nesposobnosti bi trebalo posebno navesti (npr. pacijent hoda najviše 5 m prije nego što mora stati i odmoriti se), kao i njihov utjecaj na bolesnikovu svakodnevnicu. Povijest bolesti i klinički status nužni su jer su neurološke komplikacije česte i u sklopu drugih poremećaja poput alkoholizma, dijabetesa, maligniteta, vaskularnih poremećaja te infekcija HIV–om. Migrene te mnoge metaboličke, mišićne, živčane i neurodegenerativne bolesti su nasljedne pa je zato obiteljska anamneza izrazito važna. Društvena i radna anamneza kao i podaci o putovanjima daju nam informacije o mogućim rijetkim infekcijama te izloženosti toksinima i parazitima.
Ponekad neurološki simptomi i znakovi su funkcionalni ili histerični te upućuju na psihijatrijski poremećaj. Najčešće takvi simptomi i znakovi ne odgovaraju pravilima anatomije i fiziologije te je pacijent često depresivan ili neuobičajeno preplašen. Unatoč tome, funkcionalni i tjelesni poremećaji ponekad koegzistiraju te ih je teško odvojiti.
Neurološki pregled
Neurološki pregled započinje pažljivim promatranjem bolesnika prilikom ulaska u sobu te tijekom uzimanja anamneze. Dok se bolesnik kreće mi primjećujemo brzinu, simetriju i koordinaciju njegovih pokreta, te držanje tijela i hod. Bolesnikovo ponašanje, odjeća i odgovori pružaju nam informacije o njegovom raspoloženju i društvenoj prilagođenosti. Poremećaji govora i ponašanja poput zanemarivanja prostora ili neobičnog stava tijela, te drugi poremećaji kretanja mogu biti očiti već prije uzimanja statusa.
Kako sakuplja informacije, iskusni ispitivač može uključiti neke komponente pregleda a neke isključiti ovisno o svojoj preliminarnoj hipotezi o anatomiji i fiziologiji problema. Manje iskusan ispitivač obavit će kompletan neurološki pregled.
Psihološki status (Vidi i Pogl. 195 na str. 1667): Prvo se ocjenjuje bolesnikov raspon pažnje tj. pozornosti. Nepozoran pacijent ne surađuje u potpunosti te ometa testiranje. Svaka sumnja na pad kognitivnih funkcija zahtjeva ispitivanje mentalnog statusa (vidi TBL. 206–1), što uključuje više različitih aspekata kognitivnih funkcija (npr. orijentacija u vremenu i prostoru te prema osobama, pamćenje, verbalne i matematičke sposobnosti, procjena, zaključivanje). Gubitak orijentacije prema osobama javlja se kod jakog gubitka svijesti, delirija ili demencije, a kao izolirani simptom upućuje na simuliranje. Time se dobiva uvid u bolest te opseg znanja u korelaciji sa stupnjem obrazovanja pacijenta kao i njegove sklonosti te raspoloženja (vidi str. 1703).
Od bolesnika se zatraži da izvede složenu naredbu koja uključuje tri dijela tijela te razlikuje lijevu od desne strane (npr. “Stavite vaš desni palac u lijevo uho i isplazite jezik”). Bolesnika se zamoli da imenuje jednostavne predmete i dijelove tijela kao i da napiše, pročita i ponovi jednostavne rečenice. Ukoliko se zabilježi deficit potrebno je provesti druge testove za afaziju (vidi str. 1788). Prostornu percepciju se može ispitati tako da se zamoli pacijenta da kopira jednostavne i složene figure prstima, te da nacrta sat, kocku, kuću ili preklapajući pentagone; trud uložen u izvedbu zadataka vrlo često je jednako informativan kao i sam rezultat. Testiranje može otkriti nedosljednost, perseveraciju, mikrografiju, te neglekt jedne strane. Tražeći pacijenta da pokaže kako koristi četkicu za zube te kako pucketa prstima provjerava se sposobnost obavljanja određenih zadataka.
Okvir 206–1. ISPITIVANJE PSIHOLOŠKOG STATUSA
Ispitivanje psihološkog statusa je procjena trenutne psihološke sposobnosti kroz procjenu općeg dojma, ponašanja te neobiènih uvjerenja i shvaćanja (npr. halucinacije, obmane) raspoloženja i svih aspekata svijesti (npr. pažnja, orijentacija i pamćenje).
Procjena psihološkog stanja rutinski se provodi u sklopu uzimanja fizièkog statusa kod starijih pacijenata kao i onih sa nedavno nastalom traumom glave ili napadom smetenosti. Postoje razlièite metode probira: jedna od najèešće korištenih je “Mini–mental” status, ali postoje i druge. Bilježe se osnovni rezultati a pregled se ponavlja godišnje i kad god se posumnja na promjenu psihološkog statusa.
Pacijentu treba napomenuti da je uzimanje psihološkog statusa rutinski.
Ispitivanje se provodi u mirnom okruženju a ispitivaè mora biti siguran da pacijent jasno èuje pitanja. Bolesnike kojima hrvatski nije materinji jezik trebalo bi ispitivati na jeziku kojeg dobro razumiju.
Ispitivanje psihološkog statusa procjenjuje razlièite parametre kognitivnih funkcija. ispitivaè se prvo mora uvjeriti da je bolesnik pozoran, npr. tražiti pacijenta da ponovi zadnje 3 rijeèi. Nije korisno dalje ispitivati nepozornog bolesnika.
Parametri kognitivnih funkcija koje procjenjujemo ukljuèuju slijedeće:
| Orijentacija | Ispitajte 3 parametra orijentacije: (1.) osoba (Kako se zovete?), (2.) vrijeme (Koji je danas datum?), i (3.) mjesto (Gdje se nalazite?) |
| Kratkotrajno pamćenje | Zamolite pacijenta da navede 3 predmeta nakon pauze od 1 min. |
| Dugotrajno pamćenje | Pitajte pacijenta pitanje iz prošlosti poput:”Koje je boje bila košulja koju ste nosili na vašem vjenèanju?” ili “Koje marke je bio vaš prvi auto?” |
| Matematika | Koristite bilo koji jednosta van matematièki test. Uobièajena je serija sedmica: Tražite pacijenta da poèevši od brojke 100 oduzima po 7. |
| Traženje rijeèi | Tražite pacijenta da imenuje što više predmeta u odreðenoj kategoriji npr. odjevni predmeti ili životinje, ako je moguće unutar jedne minute. |
| Slovkanje | Tražite pacijenta da slovka rijeè od 5 slova unaprijed i unatrag. |
| Raspoznavanje predmeta | Pokažite pacijentu predmet poput olovke ili knjige i tražite da ga imenuje. |
| Izvršavanje naredbe | Poènite s jednom naredbom poput “dotaknite nos desnom rukom. Zatim nastavite s tri uzastopne naredbe poput “Uzmite ovaj papir u desnu ruku, presavijte ga i vratite na stol”. |
| Pisanje | Tražite pacijenta da napiše reèenicu. Ona bi trebala sadržavati subjekt i predikat te imati smisla. Pravopisne greške ignorirajte. |
| Orijentacija u prostoru | Zamolite pacijenta da nacrta sat i na njemu oznaèi vrijeme ili tražite od njega da precrta jednostavan, a potom složeniji geometrijski lik. |
| Razmišljanje | Tražite pacijenta da objasni sliènosti izmeðu tri ili èetiri predmetna ili da objasni poslovicu. |
| Prosudba | Tražite pacijenta da objasn i što bi uèinio u hipotetskoj situaci< ji.”Što biste uèinili da Vam se zapali kuhinja?” |
Moždani živci (vidi i Pogl. 219 na str. 1867): Njuh, funkcija prvog (olfaktornog)< moždanog živca, se obično ispituje samo nakon traume glave, kod sumnje na lezije fossae anterior ili kad se pacijent žali na čudan osjet mirisa tj. okusa. Pacijenta se traži da raspozna različite mirise (npr. sapun, kava, klinčići) koje predstavimo svakoj nosnici posebno. U slučaju sumnje na simuliranje upotrebljavaju se alkohol, amonijak i drugi iritansi, koji inače služe za testiranje nociceptivnih receptora petog (trigeminalnog) moždanog živca.
Ispitivanje II (optičkog), III (okulomotornog), IV (trohlearnog) te VI (abducens) moždanog živca uključuje vidni sustav. Za ispitivanje II moždanog živca, kontrolira se oštrina vida koristeći Snellenovu tablicu za vid na daljinu te “ručne” tablice za vid na blizinu. Svako se oko kontrolira posebno tako što je istodobno pokriveno drugo oko. Razlikovanje boja se testira pomoću standardnih pseudoizokromatskih Ishiharinih ili Hardy– Rand–Ritterovih pločica koje sadrže brojeve ili oblike ukomponirane u specifično obojana točkasta polja. Vidno polje se ispituje direktnom konfrontacijom u sva četiri kvadranta. Testira se također direktni i konsenzualni odgovor zjenica (vidi str. 1868). U svrhu ispitivanja III, IV i VI moždanog živca promatra se simetrija pokreta te položaj očne jabučice, asimetrija te ptoza kapaka, kao i trzaji i treptaji očnih jabučica i kapaka. Ekstraokularni pokreti koje kontroliraju ovi živci ispituju se tako da se zamoli bolesnika da prati predmet koji se miče (ispitivačev prst ili svjetiljku) kroz sva četiri kvadranta (uključujući i središnju liniju). Ovim se testom može otkriti nistagmus te paraliza očnih mišića. Kod pupilarnog refleksa se promatra simetrija i živahnost. Također se radi i fundoskopija.
Za procjenu V (trigeminalnog) živca tj. njegove tri grane (oftalmična, maksilarna i mandibularna), ispitivač koristi vršak igle i kistiće za ispitivanje osjeta lica te dodirne komadićem vate donji ili lateralni dio rožnice kako bi ispitao kornealni refleks. Ukoliko se izgubio osjet lica trebalo bi pregledati kut usana; pošteđenost tog područja (inervirano spinalnim korijenom C2) ukazuje na trigeminalni deficit. Oskudno treptanje uzrokovano slabošću lica (npr. paraliza VII moždanog živca) treba razlikovati od oslabljenog ili potpunog gubitka kornealnog refleksa, što je izraženo u osoba koje nose kontaktne leće. Bolesnik sa slabošću lica normalno osjeća dodir vate na obije strane iako mu je treptanje oslabljeno. Motorna funkcija trigeminalnog živca se ispituje palpacijom mišića masetera dok pacijent stišće zube ili pokušava protiv otpora, koji ispitivač pruža, otvoriti čeljust. Ukoliko je pterigoidni mišić slab, vidljiva je devijacija čeljusti na tu stranu.
Sedmi (facijalni) moždani živac se ispituje provjerom facijalne slabosti. Asimetrija pokreta lica je najčešće očiglednija za vrijeme spontanog razgovora, posebice kad se pacijent smješka. Ako pacijent nije pri svijesti prilikom bolnih podražaja gleda se mimika lica. Na oslabjeloj strani je spuštena nazolabijalna brazda, a palpebralna fisura je šira. Ukoliko bolesnik ima samo slabost donjih dijelova lica (npr. može nabrati čelo i zatvoriti kapak) radi se prije o centralnom oštećenju sedmog moždanog živca nego perifernom. Okus prednje dvije trećine jezika se mogu ispitivati slatkim, slanim, kiselim i gorkim otopinama s obje strane jezika. Hiperakuzija se detektira vibrirajućom ugađalicom koja se drži pored uha.
Budući da VIII (vestibulokohlearni, akustični, slušni) moždani živac provodi slušne i vestibularne podražaje, njegovo ispitivanje uključuje ispitivanje sluha (vidi str. 784) i ravnoteže (vidi str. 780).
Deveti (n. glosofaringeus) i deseti (n. vagus) moždani živac se najčešće ispituju zajedno. Gleda se odiže li se nepce ravnomjerno te se zatim dodirne stražnji farings sa svake strane špatulom kako bi se provjerio refleks povraćanja. Obostrani gubitak refleksa povraćanja je običajan kod zdravih ljudi te stoga njegov gubitak ne mora biti značajan. Kod nekontaktibilnog, ili intubiranog pacijenta endotrahealna sukcija najčešće potiče na kašljanje. Ukoliko se primijeti promuklost treba pregledati glasnice. Kod izolirane promuklosti (s normalnim refleksom povraćanja te normalnom elevacijom nepca) treba razmišljati o mogućim tvorbama (npr. medijastinalni limfom, aneurizma aorte) koji pritišću na n. laryngeus recurrens.
Jedanaesti (akcesorni) moždani živac se ispituje testiranjem mišića koje inervira. U svrhu ispitivanja sternokleidomastoidnog mišića zamoli se bolesnik da okrene glavu protiv otpora koji pruža ispitivač svojom rukom pri čemu ispitivač ujedno i palpira aktivni mišić (na suprotnoj strani od okreta glave). Za pregled donjeg trapezoidnog mišića (m. trapezius inferior) zamoli se bolesnika da digne ramena protiv otpora koji pruža ispitivač.
Dvanaesti (n. hipoglosus) moždani živac se procjenjuje tako da se bolesnika zamoli da isplazi jezik te gleda ima li kakvih atrofija, fascikulacija ili slabosti mišića jezika (devijacija je prema bolesnoj strani).
Motorni sustav: Potrebno je u potpunosti izložiti ramena i udove. Tada se vrši inspekcija i palpacija, kako bi se našle atrofije, hipertrofije, asimetrije u razvoju, fascikulacije, miotonije, tremor ili drugi nevoljni pokreti kao što su korea (kratki, nagli pokreti), atetoza (kontinuirani, izvijajući pokreti) ili mioklonus (nagle kontrakcije mišića). Pasivna fleksija i ekstenzija udova kod opuštenog pacijenta pruža informaciju o tonusu mišića. Smanjeni opseg mišića govori u prilog atrofiji, ali bilateralna atrofija ili opsežna atrofija kao i atrofija skrivenih mišića ukoliko nije napredovala može proći nezapaženo. Kod starijih osoba gubitak mišićne mase je uobičajen. Hipertrofija se javlja kad jedan mišić mora raditi jače kako bi nadoknadio slabost drugoga. Pseudohipertrofija se javlja kad je mišićno tkivo zamijenjeno velikim količinama vezivnog tkiva ili drugim naslagama.
Fascikulacije (kratki, nježni, neregularni trzajevi mišića vidljivi pod kožom) su relativno česte, iako se mogu pojaviti kod normalnih mišića, posebno kod potkoljeničnih mišića u starijih ljudi, fascikulacije najčešće ukazuju na ozljede donjeg motornog neurona (npr. degeneracija, povreda ili regeneracija živca). Miotonija (usporena relaksacija mišića nakon održavane kontrakcije ili direktna perkusija mišića) ukazuje na miotoničku distrofiju i može se javiti kao nemogućnost brzog otvaranja stisnute šake. Povišeni otpor popraćen relaksacijom (fenomen džepnog nožića) kao i spasticitet ukazuje na ozljedu gornjeg motornog neurona. Rigiditet poput olovne cijevi najčešće uz fenomen zupčanika upućuje na poremećaj bazalnih ganglija.
Mišićna snaga: Bolesnik koji se žali na slabost može se zapravo žaliti na umor, nespretnost ili pravu slabost mišića. Stoga, ispitivač treba definirati točan opis simptoma, uključujući lokaciju i vrijeme javljanja simptoma kao i faktore koji ih potiču te pojačavaju. Uz to treba definirati i pridružene simptome i znakove. Na udovima treba tražiti znakove slabosti (oslabljeni ud u ekstenziji pada prema dolje), tremora te ostalih nevoljnih pokreta. Snaga određene skupine mišića se ispituje pri otporu te se uspoređuje jedna strana s drugom. Naravno bol može onemogućavati maksimalan trud za vrijeme testiranja snage. Kod slabosti uzrokovane histerijom, otpor pokretu je u početku biti normalan te je popraćen iznenadnim popuštanjem.
Lagana slabost se može prepoznati po smanjenom njihanju ruke pri hodu, pomaku pronatora u ispruženoj ruci, spontanoj poštedi ruke, vanjskoj rotaciji noge, usporavanju brzih naizmjeničnih pokreta ili gubitku finog dekstriciteta (npr. sposobnost zakopčavanja gumba, otvaranje ziherice ili vađenje šibice iz njene kutijice).
Snagu bi trebalo stupnjevati. Jedna od korisnih ljestvica pripisuje 0 ukoliko nema vidljivih mišićnih kontrakcija, 1 za pokrete u tragovima, 2 ukoliko je pokret napravljen uz redukciju sile teže, 3 za pokret uz gravitaciju ali bez otpora, 4 za pokret protiv otpora ispitivača i 5 za normalnu snagu. Nedostatak ove i sličnih tablica je što je moguć veliki raspon snage između 4. i 5. stupnja. Perifernu snagu možemo mjeriti semikvantitativno ergometrom koji mjeri stisak šake ili manšetom za tlakomjer koju bolesnik treba stisnuti.
Funkcijsko testiranje često bolje pokazuje povezanost snage i nesposobnosti. Kako pacijent izvodi određene pokrete tako se, što je bolje moguće, registriraju i kvantificiraju nedostaci (npr. broj učinjenih čučnjeva ili broj prijeđenih stepenica). Podizanje iz čučećeg položaja ili zakorak na stolac ispituje snagu proksimalnog dijela nogu. Hodanje na peti ili prstima stopala ispituje snagu distalnog dijela nogu. Odizanje uz pomoć ruku prilikom podizanja iz stolca ukazuje na slabost kvadricepsa. Ljuljanje cijelog tijela kako bi se pomaknula ruka ukazuje na slabost mišića ramenog obruča. Podizanje iz ležećeg položaja u uspravni tako da se prvo okrene na trbuh zatim klekne te rukama penjući se po bedrima uspravi (Gowersov znak) govori u prilog slabosti mišića zdjelice.
Držanje, stav i koordinacija: Normalno držanje, stav i koordinacija zahtjeva ispravnost motornih, vestibularnih i proprioceptivnih putova (vidi Pogl. 221 na str. 1879). Lezija bilo kojeg od tih putova uzrokuje specifičan deficit: Cerebelarna ataksija zahtjeva stav na širokoj osnovici, viseće stopalo zahtjeva povišeno dizanje noge kod koračanja (višim podizanjem noge sprječava se spoticanje na neravnim podlogama). Slabost mišića zdjelice uzrokuje geganje, a spastična noga križanje i cirkumdukciju pri hodu. Bolesnici s oštećenom propriocepciom moraju stalno paziti na položaj svojih stopala kako bi izbjegli spoticanje i pad. Koordinacija se ispituje s prst–nos te peta–koljeno testom koji pomažu u otkrivanju ataksije.
Osjet: Najbolja metoda probira (skrininga) za gubitak osjeta je test sigurnosnom iglom pri čemu se lagano bocne lice, torzo te sva četiri uda; bolesnika se upita osjeća li ubod iglom jednako na obje strane i da li to osjeća tupo ili oštro. Igla se zatim baca kako bi se spriječio prijenos HIV–a ili hepatitisa. Kortikalne osjetne funkcije se ispituju tako da se bolesnika zamoli da prepozna poznati predmet (npr. kovanicu, ključ) koji se nalazi na dlanu (stereogeneza) kao i brojeve napisane na dlanu i prstima. Osjet temperature se može ispitivati hladnom ugađalicom kojoj smo prethodno ugrijali jedan kraj dlanom ili sa epruvetama koje sadrže toplu i hladnu vodu. Pozicija zglobova se ispituje pomičući terminalne falange bolesnikovih prstiju ruke i stopala gore ili dolje. Ukoliko pacijent ne može raspoznati te pokrete zatvorenih očiju, testira se slijedeći proksimalniji zglob (npr. skočni zglob ukoliko ne raspoznaje pokret prstiju stopala). Pseudoatetoza označava nevoljne izvijugane zmijolike pokrete uda (atetoza) koji su rezultat gubitka osjeta pozicije pri čemu su sačuvani motorni putovi uključujući i ekstrapiramidne. Mozak ne osjeća kad je ekstremitet u zraku tako da se ekstremitet samostalno giba pa bolesnik mora koristiti osjet vida kako bi kontrolirao gibanje ekstremiteta. U takvom slučaju pacijent sa zatvorenim očima nije u mogućnosti locirati ekstremitet u prostoru. Nemogućnost stajanja skupljenih stopala i zatvorenih očiju (Rombergov test) ukazuje na oštećen posturalni osjet. Kako bi ispitao osjet vibracije, ispitivač stavlja prst ispod bolesnikovog distalnog interfalangealnog zgloba i lagano prisloni ugađalicu na vrh zgloba. Bolesnik bi trebao registrirati kraj vibriranja istodobno kad i ispitivač koji osjeća vibraciju preko bolesnikovog zgloba. Za ispitivanje osjeta dodira može se koristiti komadić vate.
Ukoliko je osjet oštećen, anatomska struktura ukazuje na sijelo (lokalizaciju) lezije. Ispad poput rukavice tj. čarape ukazuje na periferne živce; distribucija po dermatomima na oštećenje pojedinih živaca (mononeuritis multiplex) ili korijena živaca (radikulopatija); ispad osjeta ispod određene razine upućuje na oštećenje kralježnične moždine; zahvaćanje lica i trupa na produženu moždinu te gubitak osjeta polovice tijela na oštećenje u mozgu (Vidi SL. 206–1, 206–2 i 206–3). Sijelo lezije se potvrđuje sukladnošću slabosti mišića s promjenama refleksnog odgovora. Mjestimični osjetni, motorni i refleksni ispadi ekstremiteta upućuju na leziju brahijalnog ili zdjeličnog pleksusa.
Refleksi: Ispitivanjem dubokih tetivnih refleksa (istezanje mišića) procjenjujemo aferentni krak, sinapsu unutar kralježnične moždine, motorni krak te silazne motorne putove. Lezije donjeg motornog neurona (tj. one koje zahvaćaju prednje rogove, korijenje spinalnih živaca ili periferne živce) suprimiraju refleksni odgovor; lezije gornjeg motornog neurona (tj. poremećaji ne–bazalnih ganglija bilo gdje iznad prednjih rogova) pojačavaju refleksni odgovor (vidi str. 1897).
Refleksi koje testiramo su refleks bicepsa (inervira C5 i C6), brahioradijalisa (C6), tricepsa (C7), patelarni refleks kvadricepsa (L4) i refleks ahilove tetive (S1). Bilježi se svaka asimetrija odgovora. Jendrassikov zahvat se koristi u svrhu poticanja oslabljenog refleksa. Bolesnik čvrsto ispreplete prste i zatim pokušava razdvojiti ruke dok ispitivač ispituje reflekse donjih ekstremiteta.
Nježno glađenje 4 abdominalna kvadranta trebalo bi izazvati površinski abdominalni refleks. Supresija ovog refleksnog odgovora može upućivati na centralnu leziju, pretilost ili opuštenu skeletnu muskulaturu (npr. nakon poroda); odsutnost ovog refleksa može upućivati na ozljedu kralježnične moždine.
Patološki refleksi (npr. Babinski, Chaddock, Oppenheim, refleks traženja, refleks hvatanja) su povrat na primitivne odgovore te upućuju na gubitak kortikalne inhibicije. Babinskijev, Chaddockov i Oppenheimov refleks procjenjuju plantarni refleks. Normalna je reakcija fleksija nožnog palca. Patološki odgovor je sporiji te se sastoji od ekstenzije nožnog palca sa širenjem ostalih prstiju a često uključuje i fleksiju koljena i kuka. Ova reakcija potiče iz kralježnične moždine i upućuje na gubitak kortikalne inhibicije zbog lezije gornjeg motornog neurona. Kod izvođenja Babinskog refleksa, čvrsto prolazimo po lateralnom dijelu tabana; podraživanje ne bi smjelo biti previše medijalno jer se time može nenamjerno izazvati primitivni refleks hvatanja. Kod osjetljivih pacijenata, refleksni odgovor može biti zamaskiran brzim, voljnim povlačenjem stopala, što nije problem prilikom izvođenja Chaddockova ili Oppenheimova refleksa. Kod izvođenja Chaddockova refleksa, tupim instrumentom prolazimo lateralnom stranom stopala, od lateralnog maleola do malog prsta. Kod izvođenja Oppenheimova refleksa, zglobom prsta čvrsto prolazimo prednjom stranom tibije, od patele do stopala.
Refleks m. orbicularisa orisa (refleks pućenja) se javlja kao ispupčenje usnica prilikom tapkanja usnica žličicom za pregled. Refleks sisanja se javlja prilikom dodirivanja lateralnog djela gornje usne kao pokretanje usnica prema podražaju. Palmomentalni refleks je prisutan ukoliko glađenje dlana ruke uzrokuje kontrakciju ipsilateralnog mentalnog mišića donje usne. Hoffmanov znak je prisutan ukoliko tapkanje po noktu trećeg i četvrtog prsta uzrokuje nevoljnu fleksiju distalne falange palca i kažiprsta.
Sl. 206–1. Osjetni dermatomi.
Za glabelarni znak, tapka se po čelu kako bi se izazvalo treptanje; uobičajeno svaki od prvih pet uzrokuje jedan treptaj nakon čega dođe do zamora refleksa. Ustrajno treptanje je povezano sa difuznom cerebralnom disfunkcijom.
Ispitivanje klonusa (ritmične, brze izmjene relaksacije i kontrakcije mišića uzrokovane naglim, pasivnim istezanjem tetiva) se izvodi naglom dorzifleksijom stopala. Kontinuirani klonus ukazuje na oštećenje gornjeg motornog neurona.
Refleks sfinktera se ispituje prilikom rektalnog pregleda. Plikom laganog dodirivanja perianalne regije (ispitivanje korijena živaca u visini S4 do S5), uobičajeni odgovor bio bi kontrakcija vanjskog analnog sfinktera (analni trzaj) premda nedostatak odgovora ne upućuje nužno na patologiju. Kod ispitivanja bulbospongioznog refleksa, koji testira visinu S2 do S4, tapka se dorzum penisa. Uobičajen odgovor bio bi kontrakcija bulbospongioznog mišića. Kod ispitivanja refleksa kremastera, koji ispituje korijene živaca u L2 visini, gladi se površina odmah ispod ingvinalnog nabora. Uobičajen odgovor bio bi elevacija ipsilateralnog testisa.
Autonomni živèani sustav (vidi i str. 1766): Pregled uključuje ispitivanje ortostatske hipotenzije, mjerenje promjene srčane frekvencije prilikom izvođenja Valsalvina manevra te uočavanje smanjenja ili gubitka znojenja kao i pojave Hornerova sindroma (unilateralna ptoza, sužavanje zjenice, andihroza lica).
Treba bilježiti poremećaji probave, mokrenja, spolne i hipotalamičke funkcije.
Pregled cerebrovaskularnog sustava: Bolesnici, posebno stariji kao i oni sa hipertenzijom, dijabetesom, hiperkolesterolemijom te bolešću srca i krvnih žila imaju povišen rizik za moždani udar pa ih zato treba detaljno pregledati. Izmjereni radijalni puls i krvni tlak se uspoređuje na obje ruke kako bi se isključila disekcija aorte koja može okludirati karotidnu arteriju i uzrokovati moždani udar. Pregledava se koža, bjeloočnice, fundus oka, sluznica usta te ležišta noktiju kako bi se isključili znaci krvarenja te masne ili septične embolije; auskultacija srca može otkriti novonastale srčane šumove i aritmije.
Sl. 206–2. Distribucija osjetnih živaca: gornji udovi.
Sl. 206–3. Distribucija osjetnih živaca: donji udovi.
Šum iznad kranija može ukazivati na arteriovensku malformaciju ili fistulu te povremeno preusmjeren protok u Wilisovom krugu nakon karotidne okluzije. Auskultacija karotidnih arterija može otkriti šum u blizini bifurkacije; pritom treba izbjegavati snažnu palpaciju. Koristeći zvono stetoskopa pri auskultaciji vrata, ispitivač zahvaljujući promjeni u karakteru šuma može razlikovati vaskularni šum od sistoličkog šuma srca. Smanjena snaga karotidnog protoka upućuje na stenotičnu leziju. Palpacijom perifernog pulsa ispitujemo perifernu vaskularnu bolest. Palpiraju se temporalne arterije, a njihovo povećanje ili pojačana osjetljivost može ukazivati na temporalni arteritis.