Pareza trećeg moždanog živca

Pareza trećeg moždanog živca oštećuje pokretljivost oka, a ponekad i funkciju zjenica. Simptomi i znakovi su pojava dvoslika, ptoza, pareza očne abdukcije i pogleda prema gore, i, ako je zahvaćena zjenica, njezina dilatacija (midrijaza) i oštećena reakcija na svijetlo. Ako postoje znakovi oštećenja funkcije zjenice, čim prije treba učiniti CT glave.

Pareza 3. moždanog (okulomotornog) živca koja zahvaća zjenicu posljedica je najčešće aneurizme (osobito stražnje komunikantne arterije) i transtentorijalne hernijacije (vidi str. 1800), a rjeđe meningitisa koji zahvaća moždano deblo (npr. TBC meningitis). Najčešći uzrok pareze uz sačuvanu funkciju zjenice, osobito djelomične pareze, je ishemija 3. moždanog živca (obično uslijed dijabetesa) ili srednjeg mozga. Ponekad i aneurizma stražnje komunikantne arterije uzrokuje paralizu okulomotornog živca uz očuvanu funkciju zjenice.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Simptomi i znakovi uključuju pojavu dvoslika te spuštanje gornjeg očnog kapka (ptozu). Zahvaćeno oko pri pogledu ravno pokazuje otklon prema van i dolje; adukcija je usporena i ne može se nastaviti preko srednje linije. Pogled prema gore je neoštećen. Pri pokušaju pogleda prema dolje gornji kosi mišić uzrokuje adukciju oka. Zjenica može biti uredna ili dilatirana; njezin odgovor na izravnu ili konsenzualnu reakciju na svjetlo može biti usporen ili odsutan (eferentno oštećenje). Rani znak oštećenja može biti dilatacija zjenice (midrijaza).

Diferencijalna dijagnoza uključuje intraorbitalne strukturalne lezije koje smanjuju bulbomotoriku, očne miopatije (npr. hipotireoza, mitohondrijske bolesti ili polimiozitis) i poremećaje neuromuskularne spojnice (npr. mijastenija gravis ili botulizam). Egzoftalmus ili enoftalmus, pozitivna anamneza na tešku traumu orbite ili očita upala upućuju na oštećenje intraorbitalnih struktura. Miopatija dolazi u obzir osobito ako je okularna pareza blaža a funkcija zjenice očuvana.

TABLICA 219–3

ČEŠĆI POREMEĆAJI ZJENICA

NALAZ

ČESTI UZROCI

Asimetrija od 1–2 mm između zjenica, uz očuvanu reakciju na svjetlo, bez simptoma

Fiziološka anizokorija (nejednake zjenice)

Asimetrija, oštećena reakcija na svjetlo, očuvana akomodacija

Argyll–Robertsonova zjenica, upućuje na neurosifilis

Obostrana konstrikcija (mioza)

Opiodi, organofosfatni ili kolinergički toksini, krvarenje u pons, najčešće kapi za glaukom koje izazivaju miozu (uzrokuju jednostranu miozu ako su ukapane samo u jedno oko)

Obostrana dilatacija, sačuvani refleksi za svjetlo

Hiperadrenergička stanja (npr. sindrom ustezanja, lijekovi kao što su simpatomimetici ili kokain, tireotoksikoza)

Obostrana dilatacija, oštećena reakcija na svjetlo

Midrijatične kapi za oči (npr. simpatomimetici kao što su fenilefrin; cikloplegici kao što su ciklopentolat, tropikamid, homatropin i atropin); moždana hernijacija, hipoksična ili ishemična encefalopatija

Jednostrana dilatacija, aferentno oštećenje zjenica

Oštećenja oka, mrežnice ili 2. moždanog živca (optičkog)

Jednostrana dilatacija, eferentno oštećenje zjenica

Pareza 3. moždanog (okulomotornog) živca, često kod kompresije (npr. aneurizma stražnje komunikantne arterije ili transtentorijalna hernijacija); midrijatičke kapi za oči*

Jednostrana dilatacija s minimalnom ili polaganom direktnom i konsenzualnom reakcijom na svjetlo, suženje zjenice kao reakcija na akomodaciju

Tonična (Adieva) zjenica†

*Transtentorijalna hernijacija i kapi za oči koje izazivaju midrijazu često se mogu razlučiti ukapavanjem jedne kapi otopine pilokarpina u dilatiranu zjenicu; izostanak mioze upućuje na upotrebu midrijatika.

†Tonička zjenica označava stalnu ali neprogresivnu abnormalnu dilatacija zjenice uslijed oštećenja cilijarnog ganglija. Najčešće se nalazi u žena od 20. do 40. godine života. Nastup je nagao. Jedini simptomi su lagano zamućen vid, oštećenje adaptacije na mrak, a ponekad su odsutni duboki tetivni refleksi.

Svakako je potrebno učiniti CT ili MR glave. Ako bolesnik ima dilatiranu zjenicu i tuži se na pojavu nagle, jake glavobolje (što upućuje na rupturu aneurizme) ili su simptomi i znakovi progresivni, (što upućuje na hernijaciju), odmah treba učiniti CT glave. Ako kod sumnje na rupturu aneurizme, CT ne pokaže krvarenje (ili se CT ne može hitno učiniti), potrebno je učiniti druge pretrage kao što su lumbalna punkcija ili cerebralna angiografija.