Konjugirane pareze pogleda
Konjugirana pareza pogleda je nemogućnost pokretanja očnih jabučica u vodoravnom (najčešće) ili okomitom smjeru.
Pareze pogleda najčešće zahvaćaju horizontalni pogled, ali mogu zahvatiti pogled prema gore, a u manjem broju slučajeva zahvaćaju pogled prema dolje.
Pareze horizontalnog pogleda: Konjugirani horizontalni pogled kontroliraju živčani impulsi iz hemisfera velikog mozga, malog mozga, vestibularnih jezgri i vrata. Živčani impulsi skupljaju se u centrima horizontalnog pogleda (parapontina retikularna formacija ili nukleus paraabducens) te se integriraju u konačnu naredbu za susjednu jezgru 6. moždanog živca koja kontrolira lateralni rektus na istoj strani i, preko medijalnog longitudinalnog fascikulusa (MLF), za jezgru okulomotornog živca suprotne strane koja kontrolira medijalni rektus.
Najčešća i najteža oštećenja horizontalnog pogleda nastaju zbog lezije ponsa koja zahvaća horizontalni centar pogleda i jezgru 6. moždanog živca. Čest uzrok je moždan udar što dovodi do nemogućnosti horizontalnog pogleda prema istoj strani gdje se nalazi i oštećenje. Pareze pogleda uzrokovane moždanim udarom ne reagiraju na podražaj (voljni ili vestibularni). Lakše paralize pogleda mogu dovesti samo do nistagmusa ili nesposobnosti zadržavanja fiksacije.
Oštećenje kontralateralne moždane hemisfere rostralno od frontalnog girusa je druga najčešća lokalizacija oštećenja. Takva oštećenja može prouzročiti moždani udar. Posljedična pareza može biti prolazna a konjugirani pogled u vodoravnom smjeru (u stranu), koji ne ovisi o oštećenoj moždanoj hemisferi (npr. kao odgovor na kaloričnu stimulaciju hladnom vodom) je očuvan. Budući da je njegova anatomija složena, oštećenja u drugim područjima mogu također utjecati na horizontalni pogled.
Pareze vertikalnog pogleda: Pogled prema gore i dolje ovisi o impulsima iz puta koji uzlazi iz vestibularnog sustava kroz MLF (medijalni longitudinalni fascikulus) obiju strana. Poseban put silazi, vjerojatno iz moždanih hemisfera, kroz pretektum mezencefalona na jezgre 3. moždanog živca. Rostralna intersticijska jezgra MLF–a integrira impulse u završnu komandu za vertikalni pogled. Vertikalni pogled slabi s godinama.
Pareze vertikalnog pogleda često nastaju kod oštećenja srednjeg mozga, najčešće infarkta ili tumora. Bilateralna pareza pogleda prema gore nastaje kod Parinaudova sindroma zbog tumora ili, rjeđe, infarkta pretektalnog područja u mezencefalonu.
TABLICA 219–1
MOŽDANI ŽIVCI
ŽIVAC | FUNKCIJA | PRIMJERI ISPADA | UZROCI ISPADA* |
Olfaktorni (I) | Provodi senzorne impulse za njuh (miris) | Anosmija | Trauma glave; tumori lubanjskih jama, nosne šupljine i paranazalnih sinusa; paranazalni |
Optički (II) | Provodi senzorne impulse za vid | Amaurosis fugax (prolazna monokularna sljepoća) | Ipsilateralna bolest karotidne arterije, embolija arterije mrežnice |
|
| Retrobulbarni neuritis | Akutna demijelinizacijska bolest ili ishemija 2. moždanog živca, postinfektivni ili diseminirani encefalomijelitis, stražnji uveitis |
|
| Toksično– nutritivna optička neuropatija (toksična ambliopija) | Teški prehrambeni manjak; manjak vitamina B12, unos metanola; uzimanje kloramfenikola, etambutola, izonijazida, streptomicina, sulfonamida, digitalisa, klorpropamida, ergota, disulfirama ili organskih spojevažive |
|
| Bitemporalna hemianopsija | Supraselarno širenje adenoma hipofize, kraniofaringeom, sakularna aneurizma u kavernoznom sinusu, meningeom tuberkuluma sele |
Okulomotorni (III) | Podiže očne kapke; pokreće oko gore, dolje i medijalno; prilagođava količinu svjetla koje ulazi u oko: fokusira leću | Pareze | Aneurizma stražnje komunikantne arterije; transtentorijalna hernijacija zbog intrakranijalne mase (npr. subduralni hematom, tumor, apsces); ishemija 3. moždanog živca (često uslijed bolesti malih krvnih žila kao npr. |
Trohlearni (IV) | Pokreće oko unutra i prema dolje pomoću gornjeg kosog mišića a | Pareze | Često idiopatska; trauma glave, infarkt uslijed bolesti malih krvnih žila (npr. u dijabetesu), meningeom tentorija, pinealom |
Trigeminus (V) | |||
Oftalmička grana | Dovodi senzorne podražaje s površine oka, suznih žlijezda, vlasišta, čela i gornjih očnih kapaka h | Trigeminalna neuralgija | Vaskularna petlja pritišće korijen živca, ponekad oštećenja kavernoznog sinusa ili gornje orbitalne fisure u multiploj sklerozi |
Maksilarna i mandibularna grana | Dovodi senzorne podražaje iz zubi, gingive, usana, nepčanog svoda i kože lica; inervira mastikatorne mišiće (žvakanje, škrgutanje zubima) | Trigeminalna neuropatija | |
Abducens (VI) | Pomiče oko prema van (abdukcija) pomoću lateralnog ravnog mišića | Pareze | Često idiopatska, povećani intrakranijalni tlak, infarkt (u sklopu mononeuritis multipleksa), nazofaringealni karcinom, tumori ponsa ili cerebeluma, trauma glave, meningealne infekcije ili tumori, Wernickeova encefalopatija, multipla skleroza, infarkt ponsa |
Facijalni (VII) | Inervira mišiće odgovorne za mimiku lica, suzne žlijezde i žlijezde slinovnice; provodi senzorne podražaje za okus iz prednje 2/3 jezika | Pareze | Bellova kljenut, Ramsay–Huntov sindrom, Lymeska borelioza, sarkoidoza, tumori koji infiltriraju temporalnu kost, akustički neurinomi, infarkti i tumori ponsa, Guillain–Barreov sindrom, uveoparotidna groznica (Heerfordtov sindrom), Melkersson–Rosenthalov sindrom |
|
| Hemifacijalni spazam | Arterijska petlja pritišće na korijen živca |
Vestibulokohlearni (VIII) | Provodi senzorne podražaje za ravnotežu i sluh | Meniereova bolest | Perilimfatički edem |
|
| Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo | Nakupljanje otolita u polukružnom kanalu, kontuzija labirinta, otitis media, kirurški zahvati uha, okluzija prednje vestibularne arterije |
|
| Vestibularni neuronitis | Vjerojatno virusna infekcija |
|
| Gubitak ili slabljenje sluha | Tumori pontocerebelarnog kuta, akustički neurinomi, virusna infekcija, starenje, izloženost glasnim zvukovima |
Glosofaringealni (IX) | Provodi senzorne podražaje iz ždrijela, tonzila, stražnjeg dijela jezika i karotidnih arterija; inervira mišiće gutanja i žlijezde slinovnice; sudjeluje u regulaciji krvnog tlaka | Glosofaringealna neuralgija Glosofaringealna neuropatija | Proširena arterija ili tumor (rjeđe) koji pritišću živac Tumor ili aneurizma u stražnjoj jami ili jugularnom otvoru |
Vagus (X) | Inervira mišiće za govor i gutanje; prenosi podražaje u srce i glatke mišiće visceralnih organa | Disfagija i disfonija Vazovagalna sinkopa | Infektivni ili karcinomatozni meningitis, medularni tumori ili ishemija (npr. lateralni medularni sindrom), herpes zoster, bolest motornog neurona (npr. amiotrofična lateralna skleroza) |
Akcesorius (XI) | Okreće glavu, podiže ramena | Djelomična ili potpuna paraliza sternokleidomastoidnog i trapezoidnog mišića | Tumori baze lubanje ili meningealnih ovojnica, kirurška trauma (npr. kod biopsije limfnog čvora), idiopatska |
Hipoglosus (XII) | Inervira (pokreće) jezik | Atrofija i fascikulacije mišića jezika | Intramedularna lezija (npr. bolest motornog neurona, tumori, poliomijelitis), bolesti bazalnih meningealnih ovojnica ili okcipitalne kosti (npr. platibazija, Pagetova bolest baze lubanje), kirurška trauma (npr. pri endarterektomiji) |
*Sistemske bolesti (npr. mijastenija gravis, botulizam, varijantni Guillain–Barreov sindrom, poliomijelitis s bulbarnom parezom, progresivna supranuklearna paraliza) mogu uzrokovati različite ispade moždanih živaca. Amiotrofična lateralna skleroza može prouzročiti značajne fascikulacije jezika.
Zjenice su proširene (oko 6 mm) sa slabim odgovorom na svjetlo, ali boljim na akomodaciju; nistagmus nastupa pri pokušaju pogleda prema gore. Izolirana pareza pogleda prema dolje je rijetka jer zahtijeva odvojenu, simetričnu leziju srednjeg mozga koja pak mimoilazi područje koje kontrolira pogled prema gore. Paraliza pogleda prema dolje je patognomonična za progresivnu supranuklearnu paralizu (vidi str. 1885).