Subarahnoidalno krvarenje

Subarahnoidalno krvarenje je naglo krvarenje u subarahnoidalni prostor, a najčešćim uzrokom se smatra puknuće aneurizme. Simptomi su naglo nastala jaka glavobolja, često praćena gubitkom ili poremećajem svijesti. Sekundarni vazospazam (uzrokuje ishemično oštećenje mozga), meningizam, hidrocefalus (izaziva konstantnu smetenost i glavobolju) su česti. Dijagnoza se postavlja na temelju CT–a, a ukoliko je on negativan potrebno je učiniti lumbalnu punkciju. Bolesnike je potrebno liječiti u referentnim centrima koji imaju potrebnu dijagnostiku i neurokirurgiju.

Subarahnoidalno krvarenje nastaje krvarenjem iz aneurizme u subarahnoidalni prostor između paučinaste (arahnoideae) i meke (piae) moždane ovojnice. Općenito gledano, trauma glave je najčešći uzrok subarahnoidalnog krvarenja, no traumatsko subarahnoidalno krvarenje smatra se izoliranim poremećajem (vidi str. 2572). Spontano (primarno) subarahnoidalno krvarenje posljedica je puknuća aneurizme, najčešće kongenitalne sakularne ili bobičaste u oko 85% bolesnika. Krvarenje se može spontano zaustaviti. Aneurizmatsko krvarenje se može javiti u bilo kojoj dobi, no najčešće je u dobi od 40 do 65 godina. Rjeđe se javljaju kao uzrok mikotične aneurizme, arteriovenske malformacije i poremećaji koagulacije.

Krv u subarahnoidalnom prostoru izaziva kemijski meningitis i samim time podiže intrakranijalni tlak kroz nekoliko dana do tjedana. Sekundarni vazospazam može izazvati fokalnu ishemiju mozga, oko 25% bolesnika razvije simptome TIA–e. Edem mozga je maksimalna kao i rizik od vazospazma te posljedičnog infarkta, tj. ishemične lezije (zvane gnjevni mozak) između prvih 72 sata i deset dana od nastanka simptoma. Sekundarni hidrocefalus je također česta pojava. Ponekad dođe do druge, tj. ponovne rupture aneurizme, najčešće unutar prvih 7 dana.

Simptomi i znakovi

Glavobolja je najčešće jaka, nastane u nekoliko sekundi, može slijediti gubitak svijesti, najčešće odmah, no ponekad i nakon nekoliko sati. Značajni neurološki deficit se može razviti i ostati ireverzibilan u nekoliko minuta ili sati. Mogu biti oštećene senzoričke funkcije, bolesnik može biti nepokretan, mogući su i epileptički napadi. U početku bolesnik ne koči vrat, jedino ukoliko nije došlo do hernijacije cerebelarnih tonzila. Tijekom prvih 24 sata dolazi do razvoja kemijskog meningitisa te do razvoja umjerenog do značajnog meningizma, povraćanja, ponekad obostrano pozitivnog Babinskijeva znaka. Srčana funkcija i ritam disanja su obično normalni. Povišena tjelesna temperatura, stalna glavobolja, te smetenost su uobičajeni unutar prvih 5 do 10 dana. Sekundarni hidrocefalus može izazvati glavobolju, smetenost, kao i motorički deficit koji traje tjednima. Ponovno krvarenje može izazvati pojavu novih ili pogoršanje već prisutnih simptoma.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike. Daljnjoj dijagnostici treba što prije pristupiti kako bi se posljedice što više umanjile. CT bez primjene kontrasta je senzitivan u >90% slučajeva. Lažno negativni nalaz se nađe kada je volumen krvi premalen. Ukoliko je CT nalaz negativan a klinička slika ukazuje na subarahnoidalno krvarenje potrebno je učiniti lumbalnu punkciju. Lumbalna punkcija je kontraindicirana u slučajevima kad je intrakranijalni tlak povišen jer nagli pad tlaka može pomaknuti ugrušak koji zatvara aneurizmu i izazvati ponovno krvarenje.

Nalaz u likvoru koji ukazuje na subarahnoidalno krvarenje uključuje povećan broj eritrocita, ksantokromiju 6 sati nakon subarahnoidalnog krvarenja kad se eritrociti u likvoru počnu raspadati što se vidi kao obojenje u supernatantu i pod mikroskopom te povišen tlak likvora. Nalaz eritrocita se može dobiti i traumom krvne žile pri punkciji, stoga se treba ispitati da li se likvor prema trećoj epruveti bistri. Ukoliko nalaz likvora nije jednoznačan, može se ponoviti lumbalna punkcija za 8 do 12 sati. Kod bolesnika sa subarahnoidalnim krvarenjem, potrebno je učiniti angiografiju što prije kako bi se prikazala aneurizma. Potrebno je prikazati sve 4 moždane arterije jer se uvijek može raditi o multiplim aneurizmama.

Na EKG–u se mogu kod subarahnoidalne hemoragije pojaviti elevacija ili depresija ST spojnice, može se javiti i sinkopa imitirajući akutni infarkt miokarda. Mogu se javiti i produženje QRS kompleksa ili QT intervala uz izražene ili obrnute T valove.

Prognoza i liječenje

Oko 35% bolesnika umire nakon prvog aneurizmatskog subarahnoidalnog krvarenja, još 15% umire tijekom prvih nekoliko tjedana zbog rerupture aneurizme. Nakon 6 mjeseci, vjerojatnost rerupture aneurizme je 3% godišnje. Općenito, prognoza je lošija kod aneurizmatskog krvarenja, bolja kod AVM, bolja je i kad angiografija ne pokaže pozitivan nalaz na velikim moždanim arterijama jer to ukazuje da je krvarenje malo i da se spontano zaustavilo. Kod bolesnika koji su preživjeli subarahnoidalno krvarenje, neurološki deficit je čest premda ga se optimalno liječilo.

Bolesnike sa subarahnoidalnim krvarenjem trebalo bi liječiti u referentnim centrima kad god je to moguće. Hipertenzija se treba zbrinjavati kako je ranije opisano kod ishemičnog i hemoragičnog moždanog udara kada srednji arterijski tlak prijeđe 130 mm Hg. Obavezno je strogo mirovanje. Glavobolja se liječi simptomatski. Daju se laksativi kako bi se spriječilo porast intrakranijalnog tlaka kod vršenja nužde. Antikoagulantni i antiagregatni lijekovi su kontraindicirani.

Nimodipin se daje 60 mg PO svaka 4 sata kroz 21 dan kako bi se spriječio vazospazam, potrebno je održavati krvni tlak u poželjnim vrijednostima. Klinički znakovi razvoja hidrocefalusa su indikacija za hitnu drenažu ventrikularnog sustava. Obliteracija aneurizme smanjuje rizik od ponovnog krvarenja. Ukoliko je aneurizma dostupna potrebno je izvršiti tzv. “klipanje“ (postaviti stezaljku) vrata aneurizme ili preusmjeravanje krvnog toka (bypass), posebno kod bolesnika u kojih se radi evakuacija hematoma ili drenaža ventrikularnog sustava. Ukoliko su bolesnici pri svjesni, operacija se vrši unutar prvih 24 sata od nastanka simptoma. Ukoliko je prošlo >24 sata, većina neurokirurga odgađa operaciju za deset dana što povećava rizik od rekrvarenja i smrtnost. Jedan od načina sanacije aneurizmi je i stavljanje žica (kalema ili spirala) prilikom digitalne subtrakcijske angiografije pri čemu dolazi do okluzije i tromboze aneurizme, posebno ukoliko se radi o aneurizmama u području prednje i stražnje moždane arterije