Moždano krvarenje
Moždano krvarenje je lokalno krvarenje iz krvnih žila u parenhim mozga. Uzrok je najčešće hipertenzija. Tipični simptomi su naglo nastali neurološki deficit, obično praćen glavoboljom, mučninom, te poremećajem svijesti. Dijagnoza se postavlja CT–om. Liječenje uključuje kontrolu krvnog tlaka, kontrolu ostalih vitalnih parametara te ponekad i kirurški zahvat.
Moždano krvarenje uključuje krvarenje u području bazalnih ganglija, moždanog stabla, mezencefalona, malog mozga kao i u području hemisfera velikog mozga. Većina moždanih krvarenja javlja se u području bazalnih ganglija, moždanih hemisfera, malog mozga i ponsa.
Moždano krvarenje obično je posljedica puknuća male, aterosklerozom promijenjene krvne žile, najčešće uslijed kronične hipertenzije. Hipertenzivno moždano kvarenje je najčešće veliko, izolirano i smrtonosno. Upotreba simpatomimetičkih droga, posebice kokaina, može izazvati hipertenzivne krize i posljedično moždano krvarenje. Rjeđe, uzrok moždanog krvarenja je aneurizma, arteriovenska malformacija (vidi Okvir 211–1) trauma, mikotička aneurizma, moždani udar, primarni ili metastatski tumor, poremećaj koagulacije, krvarenje uslijed vaskulitisa.
Hemisferalni hematomi (bez prodora u bazalne ganglije) često su posljedica angiopatije koja nastaje uslijed nakupljanja amiloida u stijenke krvnih žila koja primarno zahvaća stariju populaciju.
Krv u moždanom krvarenju ima efekt mase, ona izaziva moždanu disfunkciju, no može uzrokovati i porast intrakranijalnog tlaka. Ukoliko se radi o supratentorijalnim hematomima, edem i povećanje intrakranijalnog tlaka mogu izazvati hernijaciju, kompresiju moždanog debla te sekundarnu hemoragiju u ponsu i mezencefalonu (vidi SL. 212–1). Ukoliko krvarenje prodre u ventrikularni sustav (intraventrikularno krvarenje), krv može izazvati akutni hidrocefalus. Hematomi smješteni u malom mozgu mogu svojom ekspanzijom blokirati ventrikularni sustav izazivajući pri tome akutni hidrocefalus ili disecirati u moždano deblo. Hernijacija, hematomi ponsa i mezencefalona, intraventrikularna krvarenja, akutni hidrocefalus, disekcija u moždano deblo može prouzročiti poremećaj svijesti, komu i smrt.
Simptomi i znakovi
Tipični simptomi su naglo nastala glavobolja, često tijekom neke aktivnosti. Gubitak svijesti je čest i to u roku nekoliko minuta. Česta prateća pojava su mučnina, povraćanje, smetenost i fokalni ili generalizirani epi napadi. Neurološki deficit naglo nastaje i brzo napreduje. Velika krvarenja u hemisferama velikog mozga uzrokuju hemiparezu, one smještene u stražnjoj lubanjskoj jami uzrokuju deficite moždanog debla ili malog mozga (npr. devijaciju bulbusa, oftalmoplegiju, punktiformne zjenice, komu, poremećaje disanja). Velika krvarenja su fatalna kod oko 50% bolesnika u roku od par dana. Kod onih koji prežive moždano krvarenje, dolazi do popravljanja stanja svijesti te do nestanka neurološkog deficita koji se povlači kako se krv resorbira iz moždanog parenhima.
Manja krvarenja mogu izazvati fokalne neurološke ispade s manjim poremećajem svijesti, s minimalnom glavoboljom i mučninom. Manja krvarenja mogu imitirati ishemični moždani udar.
Dijagnoza i liječenje
Dijagnoza se može postaviti na temelju kliničke slike kao što je naglo nastala glavobolja, uz neurološki deficit i poremećaj svijesti, posebno kod bolesnika s faktorima rizika. Moždano krvarenje mora se razlučiti od ishemičnog moždanog udara, subarahnoidalnog krvarenja i drugih uzroka akutnog neurološkog deficita (npr. hipoglikemija, epilepsija).
Potrebno je odmah učiniti CT mozga kojim će se dijagnoza i potvrditi, ukoliko je CT nalaz negativan, a sumnja se na temelju kliničke slike na krvarenje, potrebno je učiniti lumbalnu punkciju i analizu cerebrospinalnog likvora.
Liječenje uključuje korekciju vitalnih parametara i kontrolu općih čimbenika rizika.
Antikoagulansi i antitrombotici su kontraindicirani. Ukoliko je bolesnik koristio antikoagulanse, učinci se poništavaju davanjem svježe smrznute plazme, vitamina K, te koncentrata trombocita. Hipertenziju treba korigirati samo u slučaju kad je srednji arterijski tlak >130 mmHg, odnosno sistolički >185 mmHg. Daje se nikardipin 5 mg/h IV u početnoj dozi, potom 2,5 mg/ h svakih 5 minuta do maksimalne doze od 15 mg/h ukoliko je potrebno kako bi se spustilo krvni tlak za 10 do 15%. Može se davati i labetalol. Bolesnicima kod kojih su hematomi smješteni cerebelarno >3 cm u promjeru i uzrokuju pomak medijalne linije, u većini slučajeva je potrebna kirurška evakuacija. Kirurško uklanjanje velikih hemisferalnih hematoma velikog mozga također može biti od vitalnog značaja, no ponovno krvarenje se javlja u većini slučajeva, ponekad povećavajući neurološki deficit. Rano uklanjanje duboko smještenih moždanih krvarenja je rijetko jer je smrtnost velika kao i težina neurološkog deficita. Neki od bolesnika imaju začuđujuće mali neurološki deficit naspram veličine hematoma jer moždano krvarenje manje oštećuje moždani parenhim od ishemije (infarkta).
Okvir 211–1. VASKULARNE TVORBE U MOZGU
Najčešće vaskularne tvorbe u mozgu su arteriovenske malformacije i aneurizme.
Arteriovenske malformacije (AVM): AVM su poput klupka proširene krvne žilice kod kojih arterije utječu ravno u vene. Najčešće se javljaju na račvištu moždanih arterija, posebice u parenhimu frontoparijetalne regije, frontalnom režnju, u lateralnom dijelu malog mozga te u susjednom okcipitalnom režnju. Mogu krvariti ili pritiskati moždani parenhim izazivajući pri tome epileptičke napade ili moždane udare. Neuroradiološke pretrage ih najčešće otkriju kao slučajan nalaz; moraju biti >1 cm kako bi se otkrile. Katkada, intrakranijalni šumovi mogu ukazati na AVM. Arteriografija je potrebna za definitivnu dijagnozu kako bi se utvrdilo je li AVM operabilna. Površinske AVM se obično obliteriraju pomoću mikrokirurgije, radiokirurgije i endovaskularne kirurgije (kroz intrakranijalni kateter) kao i koagulacije protonskim snopom.
Aneurizme su žarišna proširenja arterija. Javljaju se u oko 5% populacije. Dodatni čimbenici rizika za razvoj aneurzimi su ateroskleroza, hipertenzija te nasljedni poremećaji vezivnog tkiva (npr. Ehlers–Danlosov sindrom, pseudoxantoma elasticum, autosomno dominantni sindrom policističnih bubrega). Povremeno, septički embolusi uzrokuju mikotične aneurizme. Aneurizme u mozgu su u većini slučajeva promjera <2,5 cm, vrećastog (sakularnog) oblika, ponekad mogu biti male, septirane, multiple septirane (bobičaste). Većina aneurizmi se javlja uzduž prednje i srednje moždane arterije ili grana koje tvore Willisov krug, pogotovo u prednjem dijelu (na bifurkaciji). Mikotične aneurizme obično nastaju distalno od prvog grananja arterija Willisova kruga.
Mnoge anurizme su asimptomatske, no neke od njih izazivaju simptome zbog kompresije na okolne strukture izazivajući parezu okulomotora, diplopije, otok i bol u orbiti što može ukazivati na kljenut 3., 4., 5. i 6. moždanog živca. Gubitak vida te bitemporalni defekt vidnog polja mogu ukazivati na kompresiju optičke hijazme. Aneurizme mogu krvariti u subarahnoidalni prostor izazivajući pri tome subarahnoidalno krvarenje. Aneurizme obično ne uzrokuju glavobolje prije puknuća, premda neki stručnjaci tvrde da kod manjih pretkrvarenja glavobolja ipak postoji. Neuroradiološke pretrage mozga mogu prikazati i aneurizme.
Dijagnoza zahtijeva arteriografiju ili MR angiografiju. Ukoliko su <7 mm, asimptomatske aneurizme u prednjoj cirkulaciji rijetko rupturiraju i zahtijevaju praćenje. Ukoliko su aneurizme veće, u stražnjoj cirkulaciji i simptomatske zbog krvarenja ili kompresije na okolne strukture, potrebno je kirurško zbrinjavanje.