Ishemični moždani udar

Ishemični moždani udar definira se kao fokalno oštećenje mozga s posljedičnim naglo nastalim neurološkim deficitom koji traje >1 sata. Najčešći uzroci su (prema učestalosti) netrombotička okluzija malih dubokih kortikalnih arterija (lakunarne lezije), embolizmi podrijetlom iz srca, arterijska tromboza s posljedičnim poremećajem lokalne hemodinamike i padom moždanog protoka, te arterijsko–arterijski embolizam. Dijagnoza se uz klinički pregled postavlja CT–om ili MR–om mozga kako bi se utvrdilo sijelo i obim lezije. Trombolitička terapija može biti korisna u akutnoj fazi moždanog udara kod nekih slučajeva. Ovisno o uzroku moždanog udara može se kao terapija primijeniti karotidna endarterektomija, antiagregacijski lijekovi, dok antikoagulantna terapija može spriječiti recidiv moždanog udara.

Etiologija

Ishemija je obično posljedica tromboze ili embolije. Ateromi, posebno oni ulcerirani, potencijalni su trombi, mogu se javiti u malim ili velikim arterijama, najčešće na mjestima gdje nastaju turbulencije u krvnoj struji, posebice na mjestu karotidne bifurkacije te grananja unutarnje karotidne arterije. Proces intrakranijalne tromboze najčešće zahvaća stablo srednje moždane arterije, no javlja se i u ostalim velikim žilama na bazi mozga kao i u dubokim perforantnim arterijama te u malim kortikalnim ograncima. Najčešće su zahvaćeni segment bazilarne i unutarnje karotidne arterije koji se nalaze između kavernoznog sinusa i supraklinoidnog nastavka.

Jedan od uzroka tromboze je upala koja može biti u okviru akutnog i kroničnog meningitisa, sifilisa, vaskulitisa; potom disekcije intrakranijalnih krvnih žila ili luka aorte; hiperkoagulabilna stanja (npr. antifosfolipidni sindrom, hiperhomocisteinemija); hiperviskozna stanja (npr. policitemija, trombocitoza, hemoglobinopatija, plazmocitom); rijetki poremećaji (npr. moya moya bolest, Binswangerova bolest) kao i korištenje simpatomimetičkih lijekova (npr. kokain, amfetamini). Starije generacije oralnih kontraceptiva također povećavaju rizik od aterotromboze.

Embolusi se mogu zaustaviti bilo gdje u arterijama moždanog krvotoka. Embolusi mogu biti kardijalnog podrijetla, posebno kod bolesnika s atrijskom fibrilacijom, preboljenom reumatskom vrućicom (najčešće mitralna stenoza), poslije infarkta miokarda, iz vegatacija na srčanim zaliscima koje su posljedica bakterijskog ili marantičkog endokarditisa, ili kod umjetnih zalistaka; ugrušaka koji se stvaraju poslije operacije na otvorenom srcu; embolusi podrijetlom iz ateroma arterija na vratu. Jedno od sijela embolusa mogu biti i ateromi u luku aorte. Embolije mogu biti masne (iz lomova dugih kostiju), zračne (dekompresijska bolest), ili se može raditi o trombima iz venske cirkulacije (paradoksalne embolije) koji su zbog arterio–venskog šanta (foramen ovale apertum) u srcu prošle direktno iz venske u arterijsku cirkulaciju. Embolusi se mogu resorbirati spontano ili nakon invazivnog vaskularnog zahvata (kateterizacija i trombektomija).

Ishemični moždani udar može biti posljedica i malih lakunarnih žarišta. Ova mala žarišta do 1,5 cm u promjeru javljaju se u bolesnika s neaterotrombotskim začepljenjem malih, perforantnih arterija koje snabdijevaju krvlju kortikalne strukture (proces nazvan lipohijalinoza). Kontroverzno je pitanje uzrokuju li embolusi lakunarne lezije, one se javljaju u starijih bolesnika koji imaju dijabetes ili nereguliranu hipertenziju.

Rijetko se ishemični moždani udar razvija kao posljedica vazospazma (npr. u sklopu napada migrene, kod subarahnoidalnog krvarenja) ili kao posljedica venskog infarkta (npr. kod intrakranijalne infekcije, postoperativno, tijekom puerperija, ili kao sekundarna manifestacija hiperkoagulabilnog stanja).

Patofiziologija

Pad protoka u jednoj moždanoj arteriji može se nadoknaditi aktivacijom kolateralnog krvnog optoka, pogotovo preko kolaterala između cirkulacijskog sustava unutarnjih karotidnih arterija i vertebralnih arterija (Willisov krug). Anatomske varijacije Willisova kruga, proširenost aterosklerotskog procesa na kolateralne arterije kao i veličina njihovog promjera mogu znatno utjecati na vjerojatnost nastanka moždanog udara. Ireverzibilna lezija moždanog parenhima nastaje ukoliko je regionalni protok <5% tijekom 30 i više minuta ili <40% od normale tijekom 3 do 6 sati. Ishemična lezija brže se razvija kod hipertermije, a sporije kod hipotermije. Ukoliko je moždani parenhim u hipoksiji, no još nije ireverzibilno oštećen, ponovnom uspostavom protoka može se smanjiti ili potpuno spriječiti ishemična lezija parenhima. Mehanizmi ishemičnog oštećenja moždanog parenhima uključuju edem, mikrovaskularnu trombozu, programiranu smrt stanice (apoptozu) te staničnu nekrozu. Posrednici upale (npr. IL–1B, TNF–α) pospješuju razvoj edema i trombozu u području mikrocirkulacije. Edem mozga ukoliko je značajan, odnosno ukoliko se brzo razvija može doprinijeti povećanju intrakranijalnog tlaka. Mnogi čimbenici mogu doprinijeti smrti stanica i nekrozi; u takve spadaju smanjenje pričuvnog ATP–a, gubitak ionske homeostaze (uključujući intracelularno nakupljanje kalcijevih iona), peroksidativno oštećenje staničnih membrana slobodnim radikalima (proces posredovan spojevima željeza), ekscitacijski neurotoksini (npr. glutamat) kao i intracelularna acidoza prouzročena nakupljanjem laktata.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi moždanog udara ovise o tome koje područje mozga je oštećeno. Premda vrsta neurološkog deficita obično ukazuje o opskrbnom području koje arterije se točno radi, korelacija ne mora uvijek biti precizna (vidi TBL. 211–1).

Neurološki ispadi mogu postati klinički jasni unutar nekoliko minuta od nastanka simptoma, što je tipično za embolični moždani udar. Rjeđe, simptomi se mogu razvijati i puno duže 24 do 48 sati (moždani udar u razvoju) što je karakteristično za moždani udar kao posljedicu tromboze. U većini progresivnih moždanih udara javlja se jednostrani ispad motoričkih funkcija (najčešće započinje sa simptomima na ruci, a potom se širi ipsilateralno) bez pratećih znakova glavobolje, boli ili povišene tjelesne temperature. Progresija je obično postupna, s periodima u kojima je bolesnik klinički stabilan. Moždani udar se smatra submaksimalnim ukoliko nije u potpunosti nestala motorička funkcija na oduzetim ekstremitetima što je znak da je dio moždanog tkiva u zahvaćenom području još vitalan.

Embolični moždani udari obično se javljaju tijekom dana; glavobolja može prethoditi razvoju neurološkog ispada. Trombotski moždani udar obično se događa noću pa se simptomi zamijete po buđenju. Lakunarni moždani udari mogu izazvati jedan od karakterističnih lakunarnih sindroma (npr. čistu motornu hemiparezu, senzornu hemianesteziju, ataksičnu hemiparezu, dizartriju); znakovi kortikalne disfunkcije (npr. afazija) se ne pojavljuju. Višestruke lakunarne lezije (infarkti) mogu dovesti do multiinfarktne demencije.

Pogoršanje stanja bolesnika unutar prvih 48 do 72 sata nakon pojave simptoma, posebno poremećaj svijesti, najčešće su posljedica razvoja edema mozga negoli povećanja same ishemične lezije. Ukoliko moždani udar nije prevelik i progresivan funkcionalni oporavak se vidi već unutar prvih nekoliko dana od nastanka simptoma, daljnje se poboljšanje može očekivati postupno unutar godinu dana.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na temelju neurološkog deficita koji ukazuje na moždani udar u opskrbnom području jedne od velikih moždanih arterija. Kako bi se postavila točna dijagnoza ishemičnog moždanog udara treba isključiti stanja koja ga mogu imitirati (npr. hipoglikemija, migrena, postiktalna Toddova pareza, hemoragični moždani udar). Glavobolja, koma ili stupor te povraćanje ukazuju na veću vjerojatnost hemoragičnog moždanog udara.

Premda je dijagnoza klinička, potrebno je učiniti barem jednu od metoda slikovnog prikaza te praćenje razine glukoze u krvi. CT se učini kako bi se isključilo moždano krvarenje, subduralni ili epiduralni hematom kao i nekroza i krvarenje u tumor. U prvih nekoliko sati u području prednje moždane cirkulacije ne mora biti jasno demarkiranih područja oštećenja parenhima, no mogu se vidjeti prvi znakovi razvoja ishemije u smislu brisanja sulkusa, brisanja granice inzule i korteksa, gubitka jasne granice između sive i bijele tvari, kao i znaka medije. Nakon 24 sata od pojave prvih simptoma, moždani udar je obično vidljiv u obliku hipodenziteta, osim malih moždanih udara u području ponsa i medule koji se obično mogu zamijeniti s artefaktima. Difuzijski MR prikaz mozga koji je vrlo senzitivan za ranu fazu ishemije i MR angiografija (kako bi se prikazala stenoza žile) mogu se u nejasnim slučajevima učiniti poslije CT–a kako bi se postavila ispravna dijagnoza.

Kliničke razlike između emboličnog, trombotskog i lakunarnog moždanog udara nisu pouzdane tako da je potrebno provesti dijagnostičke testove kako bi se otkrio pravi uzrok moždanog udara i primijenilo odgovarajuće liječenje. U svakodnevnoj praksi to podrazumijeva ultrazvučnu obradu ekstrakranijalne i intrakranijalne cirkulacije kolor doplerom i transkranijalnim doplerom, detekciju embolija transkranijalnim doplerom, EKG, transezofagealni ultrazvuk srca, te različite krvne pretrage (KKS, broj trombocita, PV, INR, profil GUK–a, lipidogram, homocistein, serologiju na sifilis u indiciranim slučajevima). U indiciranim slučajevima potrebno je učiniti i CT/MR angiografiju. Ostali testovi učine se prema indikacijama, kod sumnji na određeni poremećaj, npr. antifosfolipidna antitijela.

Prognoza

Jačina moždanog udara i njegova progresija procjenjuju se pomoću standardiziranih ljestvica koje se koriste u svakodnevnoj praksi (npr. National institutes of health stroke scale—vidi TBL. 211–2); zbroj na ovoj ljestvici je u korelaciji s funkcionalnim deficitom i prognozom moždanog udara. Prvih dana od nastanka moždanog udara, tijek bolesti i prognozu je teško predvidjeti. Starija životna dob, poremećaj svijesti, afazija, kao i znakovi zahvaćenosti moždanog debla predznak su lošije prognoze. Raniji oporavak i mlađa životna dob predznak su za bolji oporavak.

*Ukupni zbroj je zbir bodova svake zasebne stavke.

†Bolesnike se upita za dob te za tekući mjesec.

‡Bolesnike se zamoli da otvore i zatvore oči te stisnu šaku.

Oko 50% bolesnika sa srednje jakim motoričkim deficitom i većina s blažim motoričkim deficitom može zadovoljiti svoje svakodnevne osnovne potrebe, u dobrom su kontaktu i orijentirani, hodaju sami ili uz pomoć. Kompletni oporavak javlja se u oko 10% slučajeva. Korištenje oduzetog uda može biti ograničeno, a neurološki ispad koji zaostane nakon 12 mjeseci najčešće je trajni. Mogu se javiti i recidivi moždanog udara, od kojih svaki samo pogorša neurološki ispad. Oko 20% bolesnika umire u tijeku hospitalizacije, stopa mortaliteta raste s dobi.

Liječenje

Akutno: Bolesnike s akutnim moždanim udarom treba transportirati u bolnicu ukoliko ranije ne odbiju liječenje. Pomoćne metode (vidi str. 1791) mogu biti potrebne pri stabilizaciji i procjeni stanja bolesnika. Perfuzija moždanog tkiva zahvaćenog ishemijom može zahtijevati viši krvni tlak jer je moždana autoregulacija izgubljena, stoga se krvni talk ne treba snižavati ukoliko ne prijeđe 220 mmHg (sistolički) odnosno 120 mmHg (dijastolički), kroz 2 mjerenja u razmaku od 15 minuta, ukoliko postoje znakovi oštećenja drugih organa (npr. disekcija luka aorte, znakovi akutnog infarkta miokarda, plućnog edema, hipertenzivne encefalopatije, retinalnog krvarenja, akutnog bubrežnog zatajenja), ili ukoliko se želi upotrijebiti aktivator tkivnog plazminogena (tPA). Kod hipertenzije daje se nikardipin 5 mg/ h IV u početnoj dozi, potom 2,5 mg/h kroz 5 minuta do maksimalne doze od 15 mg/h ukoliko je potrebno kako bi se spustilo krvni tlak za 10 do 15%. Može se davati i labetalol.

Antitrombotska terapija uključuje korištenje tPA, trombolizu in situ, antikoagulantne i antiagregacijske lijekove. Većina bolesnika nisu kandidati za trombolizu, u tim slučajevima potrebno je započeti antiagregatnu terapiju acetil salicilnom kiselinom (ASK) u dozi od 325 mg na dan unutar 24 do 48 sati od nastanka simptoma. Kontraindikacije za ovu terapiju je ASK–om odnosno NSAR uzrokovana astma i urtikarija, preosjetljivost na salicilate i tartrazin, akutno GI krvarenje, manjak G6PD te upotreba varfarina.

Rekombinantni tPA koristi se kod bolesnika s akutnim ishemičnim udarom unutar prva 3 sata od nastanka simptoma koji nemaju kontraindikacije za primjenu tPA. Premda tPA može izazvati fatalno moždano krvarenje, velike studije su pokazale da kod bolesnika kod kojih se striktno držalo protokola njegova primjena povećava vjerojatnost boljeg neurološkog oporavka. Samo kliničari koji imaju iskustvo s liječenjem moždanog udara bi trebali davati tPA, ostali manje iskusni imaju veću sklonost zanemarivanja protokola te samim time povećanja nuspojava i komplikacija primjene tPA. Obzirom da se tPA mora dati unutar prvih 3 sata od nastanka moždanog udara, potrebno je anamnestički doznati točno vrijeme nastanka istog, mora se CT–om isključiti moždano krvarenje, kao i jasno demarkirani ishemični moždani udar. Čimbenici koji su kontraindikacija za tPA moraju se isključiti prema protokolu prije davanja tPA (TBL. 211–3). tPA se daje u dozi od 0,9 mg/kg IV (maksimalna doza 90 mg); 10% se daje odjednom, dok se ostatak daje u infuziji kroz sat vremena. Vitalni znakovi moraju se pratiti 24 sata po primjeni lijeka (sistolički tlak <185 mmHg, dijastolički <110 mmHg), svako skriveno krvarenje mora se hitno zbrinjavati. Antikoagulantni lijekovi i antiagregacijski lijekovi se ne daju u prvih 24 sata po primjeni tPA.

Tromboliza in situ (angiografski navođena tromboliza) može se ponekad koristiti kod opsežnih moždanih udara 3 do 6 sati po nastanku prvih simptoma, posebno kod moždanih udara uzrokovanih okluzijom srednje moždane arterije. Ovo liječenje dostupno je u samo nekim velikim centrima za liječenje moždanog udara, nije široko rasprostranjeno.

Antikoagulantna terapija heparinom ili niskomolekularnim heparinom koristi se kod moždanih udara uzrokovanih moždanom venskom trombozom, embolijama uzrokovanim atrijskom fibrilacijom, te ukoliko trombotički uzrokovan moždani udar napreduje bez obzira na primijenjenu antiagregacijsku terapiju i ukoliko se ne može liječiti na drugi način (npr. tPA ili invazivne metode). Varfarin se uvodi istodobno. Prije davanja antikoagulantne terapije, CT mora isključiti moždano krvarenje. Trajna infuzija heparina daje se da se poveća APTV na 1,5 do 2 puta od bazalne vrijednosti dok varfarin ne poveća PV na 2 do 3 (3 kod hiperkoagulacijskih poremećaja).

*Ženama u reproduktivnoj dobi potrebno je učiniti test na trudnoću. Treba uraditi CT i započeti s terapijom unutar 3 sata od pojave simptoma.

AVM = arteriovenska malformacija.

Varfarin stvara sklonost krvarenju pa njegovu primjenu treba ograničiti na bolesnike koji će vjerojatno biti suradljivi, paziti na doziranje i redovito kontrolirati potrebne parametre, te koji nisu skloni padovima (traumi).

Dugotrajno: Potporna terapija se nastavlja provoditi u razdoblju oporavka. Kontroliranje općih internističkih rizičnih faktora (posebno hiperglikemije i tjelesne temperature) može spriječiti daljnje oštećenje mozga nakon moždanog udara, što vodi boljem ishodu što se tiče gubitka/ oporavka tjelesnih funkcija.

Karotidna endarterektomija je indicirana u bolesnika s nedavnim moždanim udarom kod kojeg se deficit povukao, a bio je posljedica simptomatskog suženja unutarnje karotidne arterije za >70% ili je u podlozi moždanog udara bila ulceracija plaka. U simptomatskih bolesnika karotidna endarterektomija sa ili bez antiagregacijske terapije je indicirana kod stenoze lumena žile ≥60% sa ili bez ulceracije uz što je očekivano petogodišnje preživljenje. Zahvat bi trebali izvesti vaskularni kirurzi čiji centar ima smrtnost tijekom hospitalizacije <3%.

Oralni antiagregacijski lijekovi mogu se davati u sekundarnoj prevenciji moždanog udara, ASK u dozi 85 do 325 mg/dan, klopidogrel 75 mg/dan ili kombinacija ASK–a 25/mg te dipiridamola 200 mg 2×/dan uz produženo otpuštanje. U bolesnika koji su već na varfarinu, ove kombinacije lijekova se izbjegavaju jer može doći do krvarenja. Visokorizičnim bolesnicima se ASK može dati u kombinaciji s varfarinom.