Subakutni i kronični meningitis
Meningealna upala koja traje >2 tjedna (subakutni meningitis) ili >1 mjeseca (kronični meningitis) može imati infektivne ili neinfektivne uzroke (npr. karcinom). Dijagnoza se postavlja analizom likvora, obično nakon CT–a ili MR–a. Liječenje je usmjereno na uzrok.
Etiologija
Subakutni ili kronični meningitis može imati infektivne ili neinfektivni uzroke i može biti aseptični (vidi TBL. 218–4). Infektivni uzročnici su gljivice, (najčešće Cryptococcus neoformans), TBC, Lymeska borelioza, AIDS, aktinomices i sifilis; neinfektivni uzroci su sarkoidoza, vaskulitis, Behçetov sindrom i karcinomi kao što su limfomi, leukemija, melanomi, određeni karcinomi i gliomi (osobito glioblastom, ependimom i meduloblastom). Drugi uzroci su kemijske reakcije na primjenu određenih intratekalnih injekcija.
Imunosupresivi i AIDS epidemički su povećali incidenciju gljivičnog meningitisa. Cryptococcus sp. (vidi str. 1531) je najčešći uzročnik u oboljelih od AIDS–a, Hodgkinova limfoma, limfosarkoma te u onih koji duže vrijeme uzimaju visoke doze kortikosteroida. Coccidiodes, Candida, Actinomyces, Histoplasma i Aspergillus spp. su rjeđi uzročnici (vidi Pogl. 180 na str. 1523).
Simptomi i znakovi
Većina simptoma je slična onima kod akutnog meningitisa ali se razvijaju tjednima. Vrućica može biti minimalna. Česti su glavobolja, bolovi u leđima i oštećenja moždanih ili moždinskih živčanih korjenova. Može se razviti komunikantni hidrocefalus i dovesti do demencije. Intrakranijalni tlak može ostati povišen i manifestirati se danima ili tjednima glavoboljom, povraćanjem i smanjenom budnošću. Ako se ne liječi, može dovesti do smrti unutar nekoliko tjedana ili mjeseci (npr. kod TBC–a ili tumora) ili simptomi mogu biti izraženi godinama (npr. Lymeska borelioza).
Dijagnoza i liječenje
Na subakutni i kronični meningitis treba posumnjati u slučaju da se meningealni simptomi ili znakovi razvijaju >2 tjedna, sa ili bez simptoma moždane disfunkcije, osobito ako postoji mogući uzročnik meningitisa (npr. aktivna TBC, rak). Dijagnoza zahtijeva analizu likvora. CT ili MR je potrebno učiniti da bi se isključilo tumorsku masu koja dovodi do sporog razvoja moždane disfunkcije (npr. tumori, apscesi, subduralni izljev) te da bi se odredilo može li se lumbalna punkcija sigurno napraviti. Tlak likvora je često povišen s prevladavanjem limfocita, glukoza je lagano snižena, a proteini povišeni (vidi TBL. 218–1).
Ostale analize likvora (npr. posebna bojenja, kulture na gljivice i acidorezistentne bakterije) vrše se ovisno o rizičnim faktorima koje bolesnik ima. Primjerice, na TBC treba posumnjati u alkoholičara, HIV pozitivnih bolesnika te u područjima gdje je TBC endemska (vidi str. 1509). Mikroskopska identifikacija TBC zahtijeva acidorezistentno ili imunofluorescentno bojenje te opsežnu mikroskopsku pretragu najmanje 30 do 50 ml likvora što zahtijeva izvođenje 3 do 5 lumbalnih punkcija. Pozitivne kulture su zlatni dijagnostički standard ali također zahtijevaju 30 do 50 ml likvora, a rezultate treba čekati 2 do 6 tjedana. Određivanje tubulostearinske kiseline u likvoru plinsko–tekućom kromatografijom je specifična ali tehnički komplicirana metoda koja nije u širokoj upotrebi. PCR najviše obećava u brzoj dijagnostici TBC ali ona može biti lažno pozitivna ili lažno negativna, djelomično i zbog toga jer postoje različiti standardi između laboratorija.
Gljivice se otkrivaju mikroskopskim pregledom nativnog preparata ili, za Cryptococcus sp, preparata obojenih indijskim modrilom (vidi i str. 1532). Na rezultate kulture likvora na Cryptoccocus i Candidu spp. treba čekati nekoliko dana dok za rjeđe gljivične infekcije i tjednima. Određivanje kriptokoknog antigena u likvoru je visoko specifična i osjetljiva metoda. Neurosifilis se dijagnosticira pomoću VDRL (engl. Venereal Disease Research Laboratories) testa likvora (vidi str. 1478). Definitivna dijagnoza Lymeske borelioze zahtijeva dokazivanje intratekalnih antitijela protiv Borrelia burgdorferi.
Dijagnoza neoplastičkog meningitisa zahtijeva otkrivanje stanica karcinoma u likvoru; njihovo nalaženje ovisi o uzimanju dovoljne količine likvora, učestalosti uzimanja uzoraka (maligne stanice se mogu pojavljivati periodički; više uzoraka povećava mogućnost otkrivanja), mjestu uzimanja uzoraka (cisternalni likvor je češće pozitivan) te brzini fiksacije da bi se sačuvala stanična morfologija. Da bi se postigla 95%–tna senzitivnost, potrebno je uzeti 30 do 50 ml likvora (što zahtijeva 5 lumbalnih punkcija) koji se odmah odnosi u laboratorij. Kod sumnje na neurosarkoidozu potrebno je odrediti ACE u likvoru koji je povećan u do 50% bolesnika. Za neke tumore određuju se tumorski markeri u likvoru (npr. topivi CD27 za akutnu limfoblastičnu leukemiju i ne–Hodgkinov limfom), njihovo praćenje služi za procjenu aktivnosti bolesti. Neki se uzroci subakutnog ili kroničnog meningitisa (npr. Behçetov sindrom) ne mogu otkriti analizom likvora pa se dijagnoza postavlja klinički.
Liječenje ovisi o uzroku (vidi drugdje u PRIRUČNIKU).