Aseptični meningitis
Aseptični meningitis je upala meningealnih ovojnica s limfocitnom pleocitozom u likvoru kod koje se nakon rutinskih bojenja i kultura likvora nije našao jasan uzrok. Najčešći uzročnici su virusi. Ostali uzroci mogu biti infektivne ili neinfektivne prirode. Simptomi su vrućica, glavobolja i pozitivni meningealni znakovi. Virusni aseptični meningitis najčešće prolazi spontano. Liječi se obično simptomatski.
Etiologija
Uzroci aseptičnog meningitisa mogu biti infektivni (npr. rikecije, spirohete, paraziti) ili neinfektivni (npr. intrakranijalni tumori i ciste, lijekovi, sistemske bolesti—vidi TBL. 218–4).
Najviše slučajeva aseptičnog meningitisa posljedica je enterovirusa, uključujući echo i coxsackie viruse. Čest je uzročnik i virus mumpsa, koji je široko rasprostranjen, ali su u SAD– u zbog cijepljenja, slučajevi meningitisa uzrokovanog virusom mumpsa rijetki. Enterovirusi i virus mumpsa ulaze u organizam preko respiratornog ili GI trakta te se zatim šire krvotokom. Mollaretov meningitis je sindrom rekurentnog aseptičnog meningitisa koji prolazi spontano a za koji su karakteristični veliki atipični monociti (koji su se prije smatrali endotelnim stanicama) u likvoru; vjerojatno je posljedica herpes simpleks virusa tip 2 ili drugih virusa. Virusi koji uzrokuju encefalitis također uzrokuju i aseptični meningitis slabog stupnja.
Bakterije također mogu uzrokovati aseptični meningitis; u takve spadaju spirohete (sifilis, Lymeska borelioza, leptospiroza) i rikecije (tifus, pjegava groznica Stijenjaka ili erlihioza). Abnormalnosti u likvoru mogu biti prolazne ili kronične. Bakterijske infekcije kao što su mastoiditis, sinusitis, apsces mozga i infektivni endokarditis mogu proizvesti u likvoru promjene karakteristične za aseptični meningitis; široko rasprostranjena upala dovodi do vaskulitisa koji izaziva pleocitozu bez bakterija u likvoru.
TABLICA 218–4
UZROCI ASEPTIČNOG MENINGITSA*
TIP | PRIMJERI |
Infektivni | |
Bakterijski | Bruceloza, bolest mačjeg ogreba, cerebralna Whippleova bolest, leptospiroza, Lymeska borelioza (neuroborelioza), limfogranuloma venereum, mikoplazmoze, rikecijske infekcije, sifilis, TBC |
Postinfektivni | Brojni virusi (npr. ospice, rubeola, male boginje, vakcinija, varičela) |
Virusni | Vodene kozice (VZV); coxsackie virusi, echovirusi, infekcije poliovirusima; infekcija zapadnonilskim virusom; istočni i zapadni konjski encefalitis; herpes simpleks infekcija; infekcija HIV–om, citomegalovirusna infekcija; infektivni hepatitis; infektivna mononukleoza; limfocitni koriomeningitis; mumps; St. Louiski encefalitis |
Gljivice i paraziti† | Infekcija amebama, kokcidioidomikoza, kriptokokoza, malarija, neurocisticerkoza, toksoplasmoza, trihineloza |
Neinfektivni | |
Lijekovi | Azatioprin, karbamazepin, ciprofloksacin, citozin arabinozid (visoke doze), imunoglobulini, muromonab CD3, izoniazid, NSAR (npr. ibuprofen, naproksen, sulindak, tolmetin), OKT3 monoklonska antitijela, penicilin, fenazopiridin, ranitidin, trimetoprim–sulfametoksazol |
Bolesti moždanih ovojnica | Behçetov sindrom s neurološkim simptomima, curenje intrakranijalnog epidermoidnog tumora ili kraniofaringeoma u likvorski prostor, meningealna leukemija, neoplastički meningitis, sarkoidoza |
Parameningealne bolesti | Tumor mozga, kronični sinusitis ili otitis, multipla skleroza, moždani udar |
Reakcija na intratekalne injekcije | Zrak, antibiotici, kemoterapeutici, spinalni anestetici, iofendilat, druge boje |
Reakcije na cjepiva | Mnoga, osobito protiv pertusisa, bjesnoće i velikih boginja |
Ostali | Olovo, Mollaretov meningitis |
*Aseptični se ovdje odnosi na uvjete u kojima bakterijski patogen nije rutinskim bojenjem i kulturama odmah identificiran. To uključuje neke bakterije.
†Gljivice i protozoi mogu uzrokovati gnojni meningitis sa sepsom i promjenama u likvoru koje odgovaraju bakterijskom meningitisu osim što patogeni nisu vidljivi na preparatu obojenom po Gramu; zbog toga su uključeni u ovu kategoriju.
Neinfektivni uzroci upale moždanih ovojnica su neoplastička infiltracija, curenje sadržaja intrakranijalnih cista, intratekalna primjena lijekova te otrovanje olovom i radioaktivnim tvarima. Rjeđe upala nastaje nakon sistemske primjene nekih lijekova, vjerojatno uslijed reakcije preosjetljivosti. Najčešće takvu upalu uzrokuju NSAR (osobito ibuprofen), antimikrobni lijekovi (osobito sulfa preparati) te imunomodulatori (npr. IV imunoglobulini, OKT3 monoklonska antitijela, ciklosporin, cjepiva).
Simptomi i znakovi
Aseptični meningitis obično uslijedi nakon sindroma sličnog gripi te izaziva vrućicu i glavobolju dok nazalna kongestija i sekrecija nisu vodeći simptomi. Meningealni znakovi su obično manje izraženi i razvijaju se polakše nego u akutnom bakterijskom meningitisu. Bolesnici obično nisu u teškom stanju; najizrazitiji mogu biti sistemski ili nespecifični simptomi. Žarišni neuroloških simptoma nema. Bolesnici s neinfektivnim meningitisom su često afebrilni.
Dijagnoza i liječenje
Na aseptični meningitis treba posumnjati u svakog bolesnika s vrućicom, glavoboljom i meningealnim znakovima. CT ili MR glave je potrebno učiniti prije lumbalne punkcije ako se sumnja na tumorsku masu (npr. kod žarišnog neurološkog ispada ili edema papile). Tlak likvora (vidi TBL. 218–2) je blaže ili jače povišen uz prisutnost 10 do >1000 limfocita/μL. Ponekad, u prvim satima razvoja virusnog meningitisa, može biti prisutan manji broj neutrofila. Razina glukoze u likvoru je normalna, a proteina normalna ili umjereno povišena. Radi identifikacije virusnog uzročnika obično se vrši PCR likvora. Dijagnoza Mollaretova meningitisa postavlja se PCR analizom za herpes simpleks tip 2 DNK. Dijagnoza aseptičnog meningitisa uzrokovanog lijekovima postavlja se isključivanjem drugih uzročnika. Potrebno je izvršiti dijagnostičke testove na klinički sumnjive uzročnike (npr. rikecijske infekcije, Lymesku boreliozu, sifilis).
Razlučiti bakterijski meningitis, koji zahtijeva specifično i brzo liječenje, od aseptičnog meningitisa koji obično ne zahtjeva specifičnu terapiju, ponekad je teško. Čak i uz nekoliko neutrofila u likvoru, koji se mogu naći u ranom stadiju virusnog meningitisa, mora se posumnjati na rani bakterijski meningitis. Bakterijski meningitis djelomično zaliječen može imati nalaz u likvoru sličan onome aseptičnog meningitisa. Listeria sp. se teško otkriva bojenjem po Gramu a može dovesti do meningitisa s likvorskom monocitozom koja je više karakteristična za aseptični nego za većinu bakterijskih meningitisa. Opće je poznato da je TBC teško identificirati mikroskopski, a karakteristike likvora su slične onima kod aseptičnog meningitisa; na TBC meningitis ukazivat će klinička slika, te povišeni sadržaj proteina uz blaže sniženu glukozu u likvoru (vidi str. 1867). Idiopatska intrakranijalna hipertenzija ponekad oponaša aseptični meningitis.
Međutim, u većine bolesnika dijagnoza je jasna i liječenje zahtijeva samo dovoljnu hidraciju, te primjenu analgetika i antipiretika. Ako se ne mogu isključiti listerijski ili djelomično liječen/rani bakterijski meningitis, ovisno o rezultatima kultura i ponovnim analizama likvora, daju se antibiotici učinkoviti protiv bakterijskog meningitisa. Medikamentni aseptični meningitis liječi se ukidanjem uzročnog lijeka. Mollaretov meningitis se može liječiti aciklovirom (vidi str. 1601).