Encefalitis

Encefalitis je upala moždanog parenhima prouzročena izravnim prodorom virusa u mozak ili je posljedica hipersenzitivnosti na virus ili drugi strani protein. Encefalomijelitis je isti proces ali zahvaća mozak i kralježničnu moždinu. Ove bolesti mogu izazvati brojni virusi. Simptomi su vrućica, glavobolja i promijenjeno duševno stanje, česte su konvulzije i žarišni neurološki ispadi. Dijagnoza se postavlja analizom likvora i neuroradiološkim pretragama. Liječenje je potporno, a kad je uzročnik virus primjenjuju se i antivirotici.

Etiologija i patofiziologija

Encefalitis može biti primarna manifestacija ili sekundarna komplikacija virusne infekcije. Virusi koji uzrokuju primarni encefalitis mogu se javiti u sklopu epidemije (npr. arbovirus, poliovirus, echovirus, coxsackievirus) ili sporadično (npr. herpes simplex, virus bjesnoće, VZV ili virus mumpsa). Encefalitisi uzrokovani arbovirusima koje prenose komarci zaraze ljude ljeti i u ranu jesen kad je vrijeme toplo. Incidencija se u SAD–u kreće od 150 do >4000 slučajeva godišnje, a uglavnom obolijevaju djeca. Najviše slučajeva je za vrijeme epidemije. Između arbovirusa, LaCrosse (po gradu u Winsconsinu, op.prev.) virus je identificiran kao glavni uzročnik u sjevernom i centralnom dijelu SAD–a. Međutim, virus je geografski jako rasprostranjen pa je vjerojatno LaCrosse encefalitis neprepoznat u mnogim slučajevima a zapravo je uzročnik većine arbovirusnih encefalitisa u djece. Mortalitet je vjerojatno <1%. Do 1975. St Louiski encefalitis se pojavljivao svakih 10 godina, uglavnom u centralnom i istočnom dijelu SAD–a; sada je rijedak. Od 2003. zapadnonilski encefalitis se proširio s Istočne obale gdje se prvo pojavio 1999., u sve osim u nekoliko zapadnih država. Smrtnost je oko 9%. Male epidemije istočnog konjskog encefalitisa izbijaju svakih 10 do 20 godina u istočnom SAD–u, uglavnom među mlađom djecom i osobama >55 godina. Smrtnost je oko 50 do 70%. Iz nepoznatih razloga, zapadni konjski encefalitis je uglavnom nestao iz SAD–a od 1988.

U SAD–u je najčešći uzročnik sporadičnog encefalitisa herpes simplex virus (HSV); godišnje se zabilježi nekoliko stotina do nekoliko tisuća slučajeva. Najviše ih je HSV tip 1, ali HSV tip 2 može biti češći među imunokompromitiranim bolesnicima. HSV encefalitis se može razviti u bilo koje doba godine, uglavnom zahvaća osobe mlađe od 20 i starije od 40 godina a često je koban ako se ne liječi.

Primarni encefalitis se može razviti kao kasna posljedica virusne infekcije. Najpoznatiji su HIV encefalopatija, koja uzrokuje demenciju (vidi str. 1819), i subakutni sklerozirajući panencefalitis (vidi str. 1649), koji se razvija godinama nakon zaraze ospicama. Mehanizam je vjerojatno reaktivacija originalne infekcije.

Encefalitis se može razviti kao sekundarna imunološka komplikacija nakon virusne infekcije ili cijepljenja. Upalna demijelinizacija mozga i kralježnične moždine može se razviti 1 do 3 tjedna kasnije (kao akutni diseminirajući encefalomijelitis); imunološki sustav napada jedan ili više antigena SŽS–a koji sliče proteinima zaraznog agensa. Najčešći uzročnici bili su ospice, rubeola, varičele i mumps (sada su svi rijetki jer su gotovo sva djeca cijepljena); cjepivo protiv velikih boginja; i cjepiva sa živim virusima (npr. starija cjepiva za bjesnoću pripravljena od mozga ovaca ili koza). U SAD–u je većina slučajeva posljedica gripe A ili B virusa, enterovirusa, Epstein–Barrova virusa, hepatitisa A ili B ili HIV–a.

U akutnom encefalitisu, cerebralni edem i petehijalna krvarenja mogu se razviti u hemisferama mozga, moždanom deblu, cerebelumu i ponekad u kralježničnoj moždini. Izravno širenje virusa u mozak obično oštećuje neurone, ponekad s vidljivim inkluzijskim tjelešcima. Jaka infekcija, osobito neliječeni HSV encefalitis, može dovesti do hemoragične nekroze mozga. Akutni diseminirani encefalomijelitis se očituje perivenskom demijelinizacijom i odsutnošću virusa u mozgu.

Simptomi i znakovi

Simptomi su vrućica, glavobolja i promijenjen mentalni status, često s konvulzijama i žarišnim neurološkim ispadom. Gastrointestinalni ili respiratorni prodrom može prethoditi ovim simptomima. Meningealni znakovi su u pravilu blagi i manje izraženi nego ostale manifestacije. Epileptični status, osobito konvulzivni, ili koma upućuju na to da se radi o jakoj upali mozga i lošoj prognozi.

Dijagnoza

Na encefalitis treba posumnjati u bolesnika s neobjašnjivim promjenama u mentalnom statusu. Klinička slika i diferencijalna dijagnoza nalažu koje dijagnostičke pretrage treba uraditi, ali obično se radi MR mozga i analiza likvora (uključujući PCR za HSV), ponekad zajedno s drugim pretragama da se ustanovi uzročnik bolesti. MR je osjetljiv za rani HSV encefalitis, pokazuje edem u orbitofrontalnoj i temporalnoj regiji, koje HSV tipično zahvaća. MR također može isključiti lezije koje sliče virusnom encefalitisu (npr. apsces mozga, trombozu sagitalnog sinusa). CT je mnogo manje osjetljiv nego MR za HSV ali može pomoći jer je brzo dostupan i može isključiti stanja zbog kojih lumbalna punkcija može biti riskantna (npr. lezije mase, hidrocefalus, edem mozga). Ako postoji encefalitis, u likvoru se nalazi limfocitna pleocitoza, razina GUK–a je normalna, proteini su blago povišeni a patogeni se ne mogu dokazati bojanjem po Gramu i u kulturi stanica (slično nalazu likvora kod aseptičnog meningitisa). Patološki nalaz likvora se ne mora razviti 8 do 24 sata nakon pojave simptoma. Hemoragična nekroza se može očitovati mnoštvom eritrocita i s nešto neutrofila u likvoru, te može povisiti razinu proteina i umjereno sniziti glukozu.

PCR za HSV u likvoru je osjetljiv i specifičan. Međutim, nalaz ne mora biti brzo gotov. U virusnim kulturama likvora mogu rasti enterovirusi ali ne i većina drugih virusa. Serološki testovi likvora i krvi (parni akutni uzorci i uzorci iz stadija rekonvalescencije) moraju se uzeti u razmaku od nekoliko tjedana; virusni titar može specifično porasti na određene virusne infekcije. Unatoč opsežnim pretragama, uzrok većine encefalitisa ostaje nepoznat. Biopsija mozga može biti indicirana u bolesnica čije se stanje pogoršava, koji slabo odgovaraju na liječenje aciklovirom ili drugim antimikrobnim lijekovima ili imaju leziju koja je još nedijagnosticirana.

Prognoza i liječenje

Smrtnost koleba jer ovisi o uzročniku, pa je i jačina epidemija prouzročenih istim virusom promjenljiva i razlikuje se od godine do godine. Trajna neurološka oštećenja su češća u novorođenčadi.

Ako se sumnja na HSV encefalitis, odmah se uvodi aciklovir 10 mg/kg IV svakih 8 sati i obično se daje 14 dana. Aciklovir je relativno netoksičan ali može uzrokovati oštećenje jetre, supresiju koštane srži i prolaznu renalnu insuficijenciju. Nefrotoksičnost se prevenira ako se aciklovir primjenjuje sporo kroz 1 sat.

Potporna terapija uključuje liječenje vrućice, dehidracije, poremećaja elektrolita i konvulzija. Treba održavati euvolemiju.