Multipla skleroza
Multipla skleroza se manifestira diseminiranim demijelinizacijskim plakovima u mozgu i kralježničnoj moždini. Uobičajeni simptomi su vidne i okulomotorne smetnje, parestezije, slabost, spasticitet, urinarna disfunkcija i blago kognitivno oštećenje. U pravilu su neurološki ispadi brojni, a periodi pogoršanja i poboljšanja postupno dovode do invaliditeta. Dijagnoza počiva na anamnestičkim podacima koji potvrđuju izmjenu perioda poboljšanja i pogoršanja uz objektivno postojanje najmanje 2 neovisna neurološka ispada u neurološkom statusu ili kliničkim testovima, uključujući lezije vidljive u nalazu MR. Akutno pogoršanje se liječi kortikosteroidima, dok se pogoršanja sprječavaju imunomodulatorima a provode se i potporne mjere.
Smatra se da je multipla skleroza (MS) posredovana imunološkom reakcijom. Jedan od pretpostavljenih uzroka je infekcija latentnim (neidentificiranim) virusom, koji kad se aktivira izaziva sekundarni imunološki odgovor. Povećana incidencija u pojedinim obiteljima te određeni HLA alotipovi, (HLA–DR2), ukazuju na genetsku predispoziciju. MS je češća u mlađih ljudi koji prvih 15 godina života provedu u područjima s umjerenom klimom (1/2000), nego u onih koji žive u područjima s tropskom klimom. Pušenje cigareta također povećava rizik. Vrijeme početka bolesti kreće se od 15. do 60. godine života, najčešće u dobi između 20. i 40. godine; žene češće obolijevaju.
Patofiziologija
Lokalizirana područja demijelinizacije (plakovi) pojavljuju se uz oštećenje oligodendroglije, perivaskularnu upalnu reakciju, kemijske promjene u lipidnim i proteinskim komponentama mijelina u i oko plaka. Aksonalno oštećenje je moguće, premda su aksoni kao i tijela živčanih stanica relativno očuvani. U plakovima u SŽS–u se razvija glioza, primarno u bijeloj tvari, osobito u području lateralnih i stražnjih kolumni kralježnične moždine (naročito u vratnom dijelu), optičkim živcima i periventrikularnom dijelu. Putovi u području mezencefalona, ponsa i malog mozga su također zahvaćeni. Siva tvar u području velikog mozga i kralježnične moždine, također može biti zahvaćena, ali u znatno manjoj mjeri.
Simptomi i znakovi
MS se očituje različitim deficitom u SŽS–u, remisijama i ponavljanim pogoršanjima. Pogoršanja se javljaju u prosjeku 3 godišnje, iako učestalost jako varira. Najčešći inicijalni simptom su parestezije u jednom ili više ekstremiteta, na trupu ili jednoj polovici lica; slabost ili nespretnost ruke ili noge; vidne smetnje (npr. djelomični gubitak vida ili bol u oku zbog retrobulbarnog neuritisa, dvoslike zbog pareze nekog bulbomotornog živca, skotomi). Drugi česti rani simptomi su blaga ukočenost ili neuobičajeni umor u udovima, blage smetnje hoda, poteškoće u kontroli funkcije mokraćnog mjehura, vrtoglavica i blage smetnje raspoloženja; sve nabrojeno govori u prilog rasprostranjenom zahvaćanju SŽS–a i može biti prisutno u vrlo blagom obliku. Pretjerana vrućina (npr. toplo vrijeme, vruće kupke, vrućica) mogu pogoršavati simptome bolesti.
Često je prisutno blago kognitivno oštećenje. Mogu se pojaviti apatija, slaba sposobnost procjenjivanja ili poremećaji pažnje. Afektivne smetnje, uključujući emocionalnu labilnost, euforiju ili najčešće depresiju, su vrlo česte. Depresija može biti reaktivna ili se javlja zbog samih lezija u mozgu. Kod nekih pacijenata se javljaju epileptični napadi.
Moždani živci: Tipični su jednostrani ili asimetrični optički neuritis i obostrana internuklearna oftalmoplegija. Optički neuritis uzrokuje gubitak vida (od skotoma do sljepila), bol u oku, ponekad poremećaje vidnog polja, edem optičkog diska ili parcijalno ili djelomično oštećenje zjeničnih reakcija (vidi str. 923). Internuklearna oftalmoplegija posljedica je oštećenja medijalnog longitudinalnog fascikla koji povezuje jezgre 3., 4. i 6. moždanog živca. Kod horizontalnog pomicanja očne jabučice jedno oko zaostaje u adukciji, a na drugom (abducirajućem) oku se javlja nistagmus; konvergencija je očuvana. Brze oscilacije očne jabučice malih amplituda kod gledanja ravno naprijed (pendularni nistagmus) nisu česte ali su karakteristične za MS. Česta je vrtoglavica. Jednostrana utrnulost lica ili bol (trigeminalna neuralgija), pareza ili spazam se također mogu povremeno javiti. Može se javiti blaga dizartrija zbog bulbarne slabosti, oštećenja malog mozga ili kortikalne kontrole. Oštećenja drugih moždanih živaca nisu česta ali mogu biti posljedica lezije u moždanom stablu.
Motorički znakovi: Slabost je česta. Obično je posljedica oštećenja kortikospinalnog puta u kralježničnoj moždini, češće zahvaćajući donje ekstremitete, obostrana i spastička. Duboki tetivni refleksi (patelarni i ahilov refleks) su obično povišeni, a često je prisutan klonus te ekstenzorni tip plantarnog odgovora (Babinskijev znak). Spastična parapareza uzrokuje ukočen, nestabilan hod, a u uznapredovalom stadiju može vezati bolesnika za invalidska kolica. Bolni fleksorni spazmi kao odgovor na osjetne podražaje mogu se pojaviti kasnije. Cerebralne lezije mogu uzrokovati hemiplegiju koja je ponekad glavni simptom.
Intencijski tremor, kod kojeg dolazi do oscilacije ekstremiteta kod izvođenja pokreta, znak je cerebelarne dizmetrije (ataksija ekstremiteta). Tremor u mirovanju se također može pojaviti i naročito je vidljiv kad glava nije poduprta.
Cerebelarni znakovi: U uznapredovalom stadiju MS, cerebelarna ataksija zajedno sa spasticitetom može dovesti do teške invalidnosti; druge cerebelarne manifestacije su nerazgovijetan govor, skandirajući govor (spor izgovor uz tendenciju zapinjanja na početku riječi ili sloga), Charcotov trijas (intencijski tremor, skandirajući govor i nistagmus).
Osjetni znakovi: Parestezije i djelomični gubitak bilo kojeg modaliteta osjeta su česti i lokalizirani (npr. zahvaćene su šake ili noge). Različite bolne osjetne senzacije su česte (npr. žarenje ili bolovi poput udara električnom strujom) mogu se pojaviti spontano ili kao odgovor na dodir, osobito ako je zahvaćena kralježnična moždina. Primjer je Lhermitteov znak, bol poput udara električne struje koja se širi niz leđa ili u noge kod sagibanja vrata. Objektivne osjetne smetnje su prolazne i teško opisive.
Kralježnična moždina: Zahvaćenost kralježnične moždine često uzrokuje smetnje u pražnjenju mokraćnog mjehura (npr. nagon na mokrenje ili oklijevanje pri mokrenju, djelomična retencija urina, blaga urinarna inkontinencija). Muškarci mogu patiti od opstipacije i erektilne disfunkcije, a žene od genitalne anestezije. U uznapredovalom stadiju bolesti može doći do inkontinencije urina i stolice.
Varijanta MS zvana optički neuromijelitis (Devicova bolest) uzrokuje akutni optički neuritis, ponekad obostrano, uz demijelinizaciju u vratnom ili torakalnom dijelu kralježnične moždine, dovodi do gubitka vida i parapareze. Druga varijanta dovodi do motoričke slabosti ali bez drugih ispada (progresivna mijelopatija).
Dijagnoza
Na MS treba misliti u bolesnika s optičkim neuritisom, internuklearnom oftalmoplegijom, ili drugim simptomima koji su tipični za bolest, osobito kad su multifokalni i intermitentni. Većina dijagnostičkih kriterija za MS zahtijeva anamnestički podatak o pogoršanju i poboljšanju uz objektivni nalaz ≥2 neovisna neurološka oštećenja u neurološkom statusu ili testiranju. Potrebno je učiniti MR mozga i ponekad kralježnice. Ako nisu dovoljni MR i klinička slika, potrebno je učiniti druge testove kako bi se objektivno verificiralo odvojeni neurološki deficit. Testiranje obično počinje analizom cerebrospinalnog likvora (likvor) i, ukoliko je potrebno uključuje analizu evociranih potencijala.
MR je najosjetljivija neuroradiološka pretraga za MS a isključuje i druge bolesti koje mogu oponašati MS, kao što su nedemijelinizirajuće lezije na spoju kralježnične i produljene moždine (npr. subarahnoidalna cista, tumori foramena magnuma). Imbibicija gadolinijskim kontrastnim sredstvom može razlučiti aktivni upalni plak od starih lezija. Alternativna pretraga može biti CT s kontrastom. Osjetljivost CT–a i MR–a povećava se davanjem dvostruke doze kontrastnog sredstva i odgođenim snimanjem.
IgG u likvoru je obično povišen kao postotak proteina u likvoru (normalno <11%), postotak albumina u likvoru (normalno <27%) ili drugih indeksa. Razina IgG je u korelaciji s težinom bolesti. Oligoklonalne vrpce otkrivaju se agaroza elektroforezom likvora. Mijelinski bazični protein može biti povišen u fazi aktivne demijelinizacije. Broj limfocita i proteina u likvoru može biti blago povišen.
Evocirani potencijali (odgođen električni odgovor na senzornu stimulaciju—vidi str. 1758) su često osjetljiviji za MS nego simptomi i znakovi bolesti. Vidni evocirani potencijali su osjetljivi i osobito korisni u pacijenata bez dokazanih intrakranijalnih lezija (npr. kod onih koji imaju samo lezije u kralježničnoj moždini). Također se ponekad koriste somatosenzorni evocirani potencijali i potencijali moždanog debla. U nekim slučajevima, potrebno je isključiti sistemske bolesti (npr. SLE) ili infekcije (Lymeska bolest) rutinskim krvnim pretragama.
Prognoza i liječenje
Tijek bolesti je jako varijabilan i nepredvidljiv. U većine bolesnika, osobito ako bolest počinje kao optički neuritis, remisija može trajati mjesecima pa i >10 godina. Međutim neki bolesnici, osobito muškarci oboljeli tek u srednjoj životnoj dobi, imaju česte relapse i brzo postaju ovisni o tuđoj pomoći. Pušenje cigareta može ubrzati bolest. Životni vijek je skraćen samo u vrlo teškim slučajevima.
Cilj liječenja je skratiti akutna pogoršanja, smanjiti učestalost pogoršanja bolesti i ublažiti simptome; održavanje sposobnosti hoda je od osobite važnosti. Akutna egzacerbacija koja dovodi do objektivnog deficita, a koji narušava funkciju (npr. gubitak vida, snage ili koordinacije) liječi se kratkotrajnim davanjem kortikosteroida (prednizon 60 do 100 mg PO 1×/dan s postupnim ukidanjem kroz 2 do 3 tjedna; metilprednizolon 500 do 1000 mg IV 1×/dan kroz 3 do 5 dana). Premda mogu skratiti akutni napad i možda usporiti progresiju bolesti, kortikosteroidi se nisu pokazali učinkoviti kao dugotrajna terapija. Ipak, metilprednizolon može odgoditi progresiju optičkog neuritisa u MS.
Imunomodulatori smanjuju učestalost akutnih pogoršanja i usporavaju konačnu invalidnost. U imunomodulatore spadaju interferoni (IFN), kao što su IFN–β1b 8 milijuna i.j. SC svaki drugi dan, IFN–β1a 6 milijuna i.j. (30 μg) IM jednom tjedno i IFN–β1a 44 μg SC 3 puta tjedno. Česte nuspojave su simptomi slični gripi i depresija (koji se smanjuju postupno), razvoj neutralizirajućih antitijela nakon više mjeseci uzimanja lijeka i citopenija. Glatiramer acetat 20 mg SC 1×/ dan se također može uzimati. IFN–β i glatiramer se ne smatraju imunosupresivima. Imunosupresiv mitoksantron, 12 mg/m2 IV svaka 3 mjeseca kroz 24 mjeseca, može biti učinkovit, osobito za progresivne oblike. Natalizumab, monoklonsko antitijelo protiv α4–integrina, inhibira prolaz leukocita kroz krvno moždanu barijeru; daje se kao jednomjesečna infuzija, smanjuje broj relapsa i novih lezija, ali lijek je povučen s tržišta zbog moguće povezanosti s progresivnom multifokalnom leukoencefalopatijom. Ako su imunomodulatori neučinkoviti, mogu se dati imunoglobulini IV jednom mjesečno. Osim mitoksantrona drugi imunosupresivi (npr. metotreksat, azatioprin, mikofenolat, ciklofosfamid, kladribin) koriste se za teške progresivne oblike ali njihov učinak je dvojben.
Spastičnost se liječi visokim dozama baklofena 10 do 20 mg PO 3–4×/dan ili tizanidinom 4 do 8 mg PO 3×/dan. Vježbe hoda i vježbe za odražavanje pokretljivosti mogu koristiti kad su ekstremiteti slabi i spastični. Bolna osjetna neuropatija se obično liječi gabapentinom 100 do 600 mg PO 3×/dan; alternativno se može dati tricikličke antidepresive (npr. amitriptilin 25 do 75 mg PO prije spavanja, desipramin 25 do 100 mg PO ako amitriptilin izaziva antikolinergičke nuspojave koje se ne mogu suzbiti), karbamazepin 200 mg PO 3×/dan i opijate. Depresija se liječi savjetima ili antidepresivima. Disfunkcija mokraćnog mjehura liječi se djelovanjem na sam mehanizam nastanka (vidi str. 1950).
Ohrabrivanje i umirivanje bolesnika može pomoći. Redovite vježbe (npr. sobni bicikl, plivanje, vježbe istezanja) se preporučuju, čak i osobama s uznapredovalom bolešću, jer kondicija srca i mišića smanjuje spastičnost, sprečava razvoj kontraktura, a ima i psihološkukorist. Bolesnici bi trebali voditi normalan život i aktivnosti sve dok je to moguće, ali trebali bi izbjegavati prekovremeni rad, umor i izloženost velikoj vrućini. Vakcinacija ne povećava rizik od pogoršanja bolesti. U nepokretnih bolesnika treba provoditi mjere za prevenciju razvoja rana od ležanja (dekubitalnih ulkusa) i uroinfekcije; može biti potrebna intermitentna samokateterizacija.