Vaskularna demencija

Vaskularna demencija je karakterizirana akutnim ili kroničnim kognitivnim propadanjem zbog difuznog ili fokalnog moždanog infarkta koji je najčešće povezan s cerebrovaskularnom bolesti.

Vaskularna demencija je 2. najčešći uzrok demencije kod starijih osoba. Učestalija je kod muškaraca i obično započinje poslije 70–te godine. Nastaje mnogo češće kod osoba koje imaju vaskularne čimbenike rizika (npr. hipertenziju, šećernu bolest, hiperlipidemiju, pušenje) i kod onih koji su imali nekoliko moždanih udara. Mnogi bolesnici imaju istodobno vaskularnu demenciju i Alzheimerovu bolest.

Vaskularna demencija nastaje kad mnogostruki mali moždani infarkti (ili ponekad krvarenja) uzrokuju dovoljan neuronalni ili aksonalni gubitak da oštete moždanu funkciju. Vaskularna demencija nastaje kao posljedica bolesti malih krvnih žila (lakunarna bolest) ili srednje velikih krvnih žila (multiinfarktna demencija).

TABLICA 213–5

RAZLIKE IZMEĐU ALZHEIMEROVE BOLESTI I DEMENCIJE LEWYEVIH TJELEŠACA

OBILJEŽJE

ALZHEIMEROVA BOLEST

DEMENCIJA LEWYEVIH TJELEŠCA

Patologija

Senilni plakovi, neurofibrilarni snopići i nakupine β–amiloidnog proteina u korteksu i subkortikalnoj sivoj tvari

Inkluzije Lewyevih tjelešaca u neuronima korteksa

Epidemiologija

Zahvaća dvostruko više žena

Zahvaća dvostruko više muškaraca

Nasljednost

Obiteljska u 5–15% slučaj eva

Rijetko se pojavljuje u obiteljima

Svakodnevne fluktuacije

Nešto

Izražene

Kratkotrajno pamćenje

Gubi se rano u bolesti

Manje zahvaćeno; poremećaji budnosti i pažnje izrazitiji su od smetnji pamćenja

Parkinsonizam

Vrlo rijedak, nastaje kasno u bolesti; normalan hod

Izražen, vidljiv rano u tijeku bolesti; prisutna je aksijalna rigidnost i nestabilni hod

Autonomna disfunkcija

Rijetko

Česta

Halucinacije

Nastaje u oko 20% bolesnika, obično kad bolest umjereno napreduje

Nastaje u oko 80%, obično rano u tijeku bolesti; najčešće su prisutne vidne halucinacije

Nuspojave od antipsihotika

Česte; mogu pogoršati simptome demencije

Česte; akutno pogoršavaju ekstrapiramidne simptome i mogu biti jake ili životno ugrožavajuće

Binswangerova demencija (subkortikalna arteriosklerotska encefalopatija) je rijetki oblik demencije malih krvnih žila povezana s visokom, loše kontroliranom hipertenzijom i sistemnom vaskularnom bolesti. Uključuje mnogostruke lakunarne infarkte u bijeloj i sivoj tvari dubljih struktura moždanih hemisfera.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi su slični onima kod drugih demencija (vidi str. 1812). Ipak, zbog toga što je infarkt uzrokom, vaskularna demencija često napreduje diskretno; svaku epizodu prati intelektualno propadanje, koje ponekad slijedi umjereni oporavak. Kako bolest napreduje često se razvijaju fokalni neurološki deficiti; oni uključuju pojačane duboke tetivne reflekse, ekstenzorni plantarni odgovor, abnormalnosti hoda, slabost ekstremiteta, hemiplegiju, pseudobulbarnu paralizu s patološkim smijanjem i plakanjem i druge znakove ekstrapiramidne disfunkcije. Ipak, s ishemičnim oštećenjem malih krvnih žila propadanje je postupno. Kognitivni gubitak može biti fokalan. Bolesnici s djelomičnom afazijom mogu biti svjesniji svojeg deficita; stoga depresija može biti češća nego kod drugih demencija.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja slično kao i kod drugih demencija (vidi str. 1813). Ako su prisutni fokalni znakovi ili dokaz o cerebrovaskularnoj bolesti, potrebno je provesti detaljan pregled za moždani udar (vidi str. 1791).

CT i MR mozga mogu pokazati obostrane multiple infarkte u dominantnoj hemisferi i limbičkim strukturama, mnogostruke lakunarne moždane udare ili lezije periventrikularne bijele tvari koje se šire u duboku bijelu tvar. Kod Binswangerove demencije slikovni pregledi pokazuju leukoencefalopatiju u polujajastom središtu mozga (centrum semiovale) blizu korteksa, često s multiplim lakunama koje zahvaćaju strukture duboko u sivoj tvari (npr. bazalnim ganglijima, talamičkim jezgrama).

Hachinskijeva ljestvica se ponekad koristi kako bi se bolje razlikovala vaskularna demencija od Alzheimerove bolesti (vidi TBL. 213–4).

TABLICA 213–6

LIJEKOVI ZA DEMENCIJU

LIJEK

POČETNA DOZA

MAKSIMALNA DOZA

KOMENTARI

Donepezil

5 mg jednom/dan

10 mg jednom/dan

Uglavnom se dobro prihvaća, ali može uzrokovati mučninu ili proljev

Galantamin

4 mg dvaput/dan s produljenim otpuštanjem: 8 mg jednom/dan ujutro

12 mg dvaput/dan s produljenim otpuštanjem: 24 mg jednom/ dan ujutro

Vjerojatno korisniji za poremećaje ponašanja od drugih lijekova; utječe na nikotinske receptore i čini se da stimulira otpuštanje acetilkolina i pojačava njegovo djelovanje

Memantin

5 mg dvaput/dan

10 mg dvaput/dan

Čini se da usporava progresiju Alzheimerove bolesti

Rivastigmin

1,5 mg dvaput/dan

6 mg dvaput/dan

Dostupno kao sirup

Prognoza i liječenje

Petogodišnja smrtnost je 61% što je veći postotak od većine drugih oblika demencije, najvjerojatnije zato što su istodobno prisutni drugi aterosklerotski poremećaji.

Općenito je liječenje isto kao i kod drugih demencija (vidi str. 1814). Ipak, vaskularnu demenciju je moguće spriječiti, a njenu progresiju usporiti kontrolom krvnoga tlaka, snižavanjem povišenih vrijednosti kolesterola, regulacijom glikemije (90 do 150 mg/dl) i prestankom pušenja.

Nesigurna je efikasnost lijekova koji poboljšavaju kogniciju uključujući inhibitore kolinesteraze. Ipak, zbog toga što mnogi bolesnici također istodobno imaju Alzheimerovu bolest ovi lijekovi mogu imati neku korist. Korisni su i dodatni lijekovi za depresiju, psihozu i poremećaje spavanja.