Vaskularna demencija
Vaskularna demencija je karakterizirana akutnim ili kroničnim kognitivnim propadanjem zbog difuznog ili fokalnog moždanog infarkta koji je najčešće povezan s cerebrovaskularnom bolesti.
Vaskularna demencija je 2. najčešći uzrok demencije kod starijih osoba. Učestalija je kod muškaraca i obično započinje poslije 70–te godine. Nastaje mnogo češće kod osoba koje imaju vaskularne čimbenike rizika (npr. hipertenziju, šećernu bolest, hiperlipidemiju, pušenje) i kod onih koji su imali nekoliko moždanih udara. Mnogi bolesnici imaju istodobno vaskularnu demenciju i Alzheimerovu bolest.
Vaskularna demencija nastaje kad mnogostruki mali moždani infarkti (ili ponekad krvarenja) uzrokuju dovoljan neuronalni ili aksonalni gubitak da oštete moždanu funkciju. Vaskularna demencija nastaje kao posljedica bolesti malih krvnih žila (lakunarna bolest) ili srednje velikih krvnih žila (multiinfarktna demencija).
TABLICA 213–5
RAZLIKE IZMEĐU ALZHEIMEROVE BOLESTI I DEMENCIJE LEWYEVIH TJELEŠACA
OBILJEŽJE | ALZHEIMEROVA BOLEST | DEMENCIJA LEWYEVIH TJELEŠCA |
Patologija | Senilni plakovi, neurofibrilarni snopići i nakupine β–amiloidnog proteina u korteksu i subkortikalnoj sivoj tvari | Inkluzije Lewyevih tjelešaca u neuronima korteksa |
Epidemiologija | Zahvaća dvostruko više žena | Zahvaća dvostruko više muškaraca |
Nasljednost | Obiteljska u 5–15% slučaj eva | Rijetko se pojavljuje u obiteljima |
Svakodnevne fluktuacije | Nešto | Izražene |
Kratkotrajno pamćenje | Gubi se rano u bolesti | Manje zahvaćeno; poremećaji budnosti i pažnje izrazitiji su od smetnji pamćenja |
Parkinsonizam | Vrlo rijedak, nastaje kasno u bolesti; normalan hod | Izražen, vidljiv rano u tijeku bolesti; prisutna je aksijalna rigidnost i nestabilni hod |
Autonomna disfunkcija | Rijetko | Česta |
Halucinacije | Nastaje u oko 20% bolesnika, obično kad bolest umjereno napreduje | Nastaje u oko 80%, obično rano u tijeku bolesti; najčešće su prisutne vidne halucinacije |
Nuspojave od antipsihotika | Česte; mogu pogoršati simptome demencije | Česte; akutno pogoršavaju ekstrapiramidne simptome i mogu biti jake ili životno ugrožavajuće |
Binswangerova demencija (subkortikalna arteriosklerotska encefalopatija) je rijetki oblik demencije malih krvnih žila povezana s visokom, loše kontroliranom hipertenzijom i sistemnom vaskularnom bolesti. Uključuje mnogostruke lakunarne infarkte u bijeloj i sivoj tvari dubljih struktura moždanih hemisfera.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi su slični onima kod drugih demencija (vidi str. 1812). Ipak, zbog toga što je infarkt uzrokom, vaskularna demencija često napreduje diskretno; svaku epizodu prati intelektualno propadanje, koje ponekad slijedi umjereni oporavak. Kako bolest napreduje često se razvijaju fokalni neurološki deficiti; oni uključuju pojačane duboke tetivne reflekse, ekstenzorni plantarni odgovor, abnormalnosti hoda, slabost ekstremiteta, hemiplegiju, pseudobulbarnu paralizu s patološkim smijanjem i plakanjem i druge znakove ekstrapiramidne disfunkcije. Ipak, s ishemičnim oštećenjem malih krvnih žila propadanje je postupno. Kognitivni gubitak može biti fokalan. Bolesnici s djelomičnom afazijom mogu biti svjesniji svojeg deficita; stoga depresija može biti češća nego kod drugih demencija.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja slično kao i kod drugih demencija (vidi str. 1813). Ako su prisutni fokalni znakovi ili dokaz o cerebrovaskularnoj bolesti, potrebno je provesti detaljan pregled za moždani udar (vidi str. 1791).
CT i MR mozga mogu pokazati obostrane multiple infarkte u dominantnoj hemisferi i limbičkim strukturama, mnogostruke lakunarne moždane udare ili lezije periventrikularne bijele tvari koje se šire u duboku bijelu tvar. Kod Binswangerove demencije slikovni pregledi pokazuju leukoencefalopatiju u polujajastom središtu mozga (centrum semiovale) blizu korteksa, često s multiplim lakunama koje zahvaćaju strukture duboko u sivoj tvari (npr. bazalnim ganglijima, talamičkim jezgrama).
Hachinskijeva ljestvica se ponekad koristi kako bi se bolje razlikovala vaskularna demencija od Alzheimerove bolesti (vidi TBL. 213–4).
TABLICA 213–6
LIJEKOVI ZA DEMENCIJU
LIJEK | POČETNA DOZA | MAKSIMALNA DOZA | KOMENTARI |
Donepezil | 5 mg jednom/dan | 10 mg jednom/dan | Uglavnom se dobro prihvaća, ali može uzrokovati mučninu ili proljev |
Galantamin | 4 mg dvaput/dan s produljenim otpuštanjem: 8 mg jednom/dan ujutro | 12 mg dvaput/dan s produljenim otpuštanjem: 24 mg jednom/ dan ujutro | Vjerojatno korisniji za poremećaje ponašanja od drugih lijekova; utječe na nikotinske receptore i čini se da stimulira otpuštanje acetilkolina i pojačava njegovo djelovanje |
Memantin | 5 mg dvaput/dan | 10 mg dvaput/dan | Čini se da usporava progresiju Alzheimerove bolesti |
Rivastigmin | 1,5 mg dvaput/dan | 6 mg dvaput/dan | Dostupno kao sirup |
Prognoza i liječenje
Petogodišnja smrtnost je 61% što je veći postotak od većine drugih oblika demencije, najvjerojatnije zato što su istodobno prisutni drugi aterosklerotski poremećaji.
Općenito je liječenje isto kao i kod drugih demencija (vidi str. 1814). Ipak, vaskularnu demenciju je moguće spriječiti, a njenu progresiju usporiti kontrolom krvnoga tlaka, snižavanjem povišenih vrijednosti kolesterola, regulacijom glikemije (90 do 150 mg/dl) i prestankom pušenja.
Nesigurna je efikasnost lijekova koji poboljšavaju kogniciju uključujući inhibitore kolinesteraze. Ipak, zbog toga što mnogi bolesnici također istodobno imaju Alzheimerovu bolest ovi lijekovi mogu imati neku korist. Korisni su i dodatni lijekovi za depresiju, psihozu i poremećaje spavanja.