Delirij

Delirij je akutno, prolazno, obično promjenljivo i reverzibilno stanje poremećaja pažnje, kognicije i stupnja svijesti. Uzrok može biti gotovo bilo koji poremećaj, intoksikacija ili primjena lijeka. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike, a laboratorijski testovi i neuroradiološke pretrage služe kako bi se identificirao uzrok. Liječenje se temelji na otklanjanju uzroka i potpornim mjerama.

Delirij može nastati u bilo kojoj dobi, ali je češći u starijoj dobi. Najmanje 10% starijih bolesnika koji se primaju u bolnicu imaju delirij; 15 do 50% iskuse delirij u nekom trenutku tijekom hospitalizacije. Delirij je također čest kod štićenika mirovnih domova. Kad se delirij pojavi kod mlađih ljudi, obično je posljedica uzimanja lijekova ili odraz životno ugrožavajućeg sistemskog poremećaja.

Etiologija i patofiziologija

Mnoga stanja i lijekovi (osobito antikolinergici, psihoaktivni lijekovi i opioidi) mogu uzrokovati delirij (vidi TBL. 213–2). Kod oko 10 do 20% bolesnika se ne dokaže nikakav uzrok.

Mehanizmi nisu potpuno poznati, ali mogu uključivati reverzibilno oštećenje moždanog oksidativnog metabolizma te abnormalnosti nekoliko neurotransmitera i citokina. Bilo kakav poremećaj podiže tonus simpatikusa te snižava tonus parasimpatikusa, utječući na kolinergičnu funkciju čime doprinosi nastanku delirija. Stariji ljudi su osobito osjetljivi na smanjenu količinu kolinergičnih sinapsi koja povećava rizik od nastanka delirija. Bez obzira na uzrok, dolazi do oštećenja moždanih hemisfera ili mehanizama budnosti retikularnog aktivacijskog sustava u talamusu i moždanom deblu.

Čimbenici koji ukazuju na sklonost nastanka delirija su bolesti mozga (npr. demencija, moždani udar, Parkinsonova bolest), uznapredovala dob, senzorno oštećenje i mnogobrojni prateći poremećaji. Čimbenici koji pogoduju nastanku delirija uključuju uporabu 3 nova lijeka, infekciju, dehidraciju, nepokretnost, pothranjenost i postavljanje urinarnog katetera. Nedavna izloženost anesteticima također povećava rizik, osobito ako je anestezija trajala dulje i ako su se tijekom operacije primjenjivali antikolinergici. Smanjeni senzorni podražaji tijekom noći mogu biti otponac za delirij kod bolesnika pod rizikom. Za starije bolesnike na odjelima intenzivne skrbi, rizik od delirija (bolnička psihoza) je osobito visoka.

Simptomi i znakovi

Delirij je obilježen prvenstveno poteškoćom u koncentriranju, održavanju ili mijenjanju fokusa pažnje (inatencija). Stanje svijesti fluktuira; bolesnici su dezorijentirani vremenski, prostorno, a ponekad i prema osobama. Moguće je da imaju halucinacije. Smetenost prema svakodnevnim događajima i aktivnostima je učestala kao što su i promjene ličnosti i emocija. Mišljenje postaje dezorganizirano, a govor je često poremećen, s trajnom nerazgovijetnošću, ubrzan je, kreiraju se neologizmi, nastaju afazične greške ili postoje kaotični jezični uzorci. Simptomi fluktuiraju unutar nekoliko minuta ili sati; mogu biti manje izraženi danju te jače izraženi noću.

Simptomi mogu uključivati neprilično ponašanje, prestrašenost i paranoju. Bolesnici mogu postati razdražljivi, uznemireni, hiperaktivni i pretjerano živahni, odnosno mogu postati tihi, povučeni i letargični. Neki bolesnici mogu prelaziti iz stanja prekomjerne pobuđenosti do stanja povučenosti. Obično je ritam spavanja i jedenja značajno poremećen. Zbog značajnog oštećenja kognicije, uvid u vlastito stanje je ograničen, a sposobnost procjene umanjena. Drugi simptomi i znakovi ovise o specifičnom uzroku.

TABLICA 213–1

RAZLIKE IZMEĐU DELIRIJA I DEMENCIJE*

OBILJEŽJE

DELIRIJ

DEMENCIJA

Početak

Nagao s jasnim trenutkom početka

Spor i postupan, s nesigurnim trenutkom nastupa simptoma

Trajanje

Danima ili tjednima, premda može i dulje

Obično trajno

Uzrok

Gotovo obično drugi uzrok (npr. infekcija, dehidracija, početak ili prestanak uzimanja nekih lijekova)

Obično kronična bolest mozga (npr. Alzheimerova bolest, demecija Lewyevih tjelešaca, vaskularna demencija)

Tijek

Obično reverzibilan

Sporo progresivan

Tijekom noći

Gotovo uvijek pogoršanje

Obično pogoršanje

Utjecaj na pažnju

Značajno oštećena

Nema utjecaja dok demencija ne postane teška

Utjecaj na stupanj svijesti

Različit, od inertnosti do živahnosti

Nema utjecaja dok demencija ne postane teška

Orijentiranost u vremenu i prostoru

Različita

Oštećena

Uporaba govora

Usporen, obično nepovezan i neprikladan

Ponekad je otežano pronalaženje pravih riječi

Pamćenje

Razlikuje se

Izgubljeno, osobito za nedavne događaje

Potreba za medicinskom skrbi

Hitna

Postoji potreba, ali nije hitna

*Razlike su obično prisutne i pomažu kod postavljanja dijagnoze, no iznimke su česte. Na primjer, traumatska ozljeda glave nastaje naglo, ali može uzrokovati jaku i trajnu demenciju; hipotireoza može dovesti do sporo progresivne slike razvoja demencije koja je u potpunosti reverzibilna kod primjene kauzalne terapije.

Dijagnoza

Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici. Svi bolesnici koji imaju bilo koji znak kognitivnog oštećenja zahtijevaju propisni pregled duševnog stanja (vidi Okvir 206–1 na str. 1749). Prvo se procjenjuje pažnja. Jednostavni testovi uključuju neposredno ponavljanje 3 imenovana predmeta, brojanje (sposobnost ponavljanja 7 znamenki unaprijed i 5 unatrag), i navođenja dana u tjednu od ponedjeljka do nedjelje i unatrag. Rastresenost (bolesnik ne zamjećuje upute ili neku drugu informaciju) se mora razlučiti od oštećenog kratkotrajnog pamćenja (bolesnik zamjećuje informaciju ali je ubrzo zaboravlja). Daljnje kognitivno testiranje je beskorisno za one bolesnike koji ne zamjećuju informacije iz okoline.

Nakon početne procjene, koriste se standardni dijagnostički kriteriji kao što su DSM kriterij (engl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ili CAM kriterij (engl. Confusion Assessment Method). Obilježja koja su potrebna za postavljanje dijagnoze su akutne promjene kognicije koje fluktuiraju tijekom dana (npr. poteškoća usmjeravanja pažnje ili praćenja izgovorenog), uz dodatno obilježje: uz DSM, postoji poremećaj svijesti (tj. smanjena jasnoća razmišljanja); uz CAM, bilo poremećeni stupanj svjesnosti (npr. prekomjerna živahnost, letargično, stupor, koma) ili dezorganizirano mišljenje (npr. buncanje, nebitni razgovor, nelogični protok ideja).

Prilikom uzimanja heteroanamneze od članova obitelji, skrbnika i prijatelja moguće je odrediti je li promjena mentalnog stanja nedavno nastala te razlikuje li se od nekog oblika demencije koja već postoji (vidi TBL. 213–1). Anamneza pomaže kod razlučivanja psihijatrijskih poremećaja od delirija. Psihijatrijski poremećaji, za razliku od delirija, gotovo nikada ne uzrokuju inatenciju ili fluktuacije u svjesnosti, dok je početak psihijatrijskih poremećaja gotovo uvijek subakutan. Anamneza bi također trebala uključivati korištenje alkohola i nedopuštenih droga, lijekova u slobodnoj prodaji i onih prepisanih, s osobitom pažnjom na lijekove s utjecajem na SŽS te na novo uvedene lijekove te na prekid postojeće terapije odnosno promjene u načinu doziranja koje uključuju i predoziranje.

TABLICA 213–2

UZROCI DELIRIJA

KATEGORIJA

PRIMJERI

Lijekovi

Alkohol, antikolinergici, antiemetici, antihistaminici (npr. difenhidramin), antihipertenzivi, antiparkinsonici (levodopa), antipsihotici, spazmolitici, benzodiazepini, cimetidin, kortikosteroidi, digoksin, hipnotici, miorelaksansi, opioidi, nedopuštene droge, sedativi, triciklički antidepresivi

Endokrinološki poremećaji

Hiperparatireoza, hipertireoza, hipotireoza

Infekcije

Encefalitis, groznica, meningitis, upala pluća, sepsa, sistemske infekcije, upale mokraćnih putova

Metabolički poremećaji

Acidobazni poremećaj, poremećaj tekućine i elektrolita, hepatična ili uremična encefalopatija, hipertermija, hipoglikemija, hipoksija, Wernickeova encefalopatija

Neurološki poremećaji

Postkom ocioni sindrom, postiktalno stanje, prolazna ishemija

Strukturalni poremećaji

Moždani apsces, možda< no krvarenje, moždani infarkt, primarni ili metastatski tumori mozga, subarahnoidalno krvarenje, subduralni hematomi, vaskularna okluzija

Vaskularni/cirkulatorni poremećaji

Anemija, aritmija, zatajenje srca, hipoperfuzijska stanja, šok

Hipovitaminoza

Tiamin, vitamin B12

Sindromi ustezanja

Alkohol, barbiturati, benzodijazepini, opioidi

Drugi uzroci

Promjena okoline, opstipacija, produljen boravak na odjelima intenzivne skrbi, postoperativna stanja, senzorni ispad, uskraćivanje sna, retencija urina

Fizikalnim pregledom mogu se uočiti znakovi trauma SŽS–a ili infekcije (npr. vrućica, meningizam, znakovi Kerniga i Brudzinskog). Tremor i mioklonus upućuju na uremiju, zatajenje jetre ili intoksikaciju lijekovima. Oftalmoplegija i ataksija ukazuju na Wernicke–Korsakoffljev sindrom (vidi str. 1689). Fokalni neurološki ispadi (npr. lezije moždanih živaca, motorni ili senzorni deficiti) odnosno otok očnog živca upućuju na strukturne poremećaje SŽS–a.

Testovi trebaju uključiti vrijednost glukoze u krvi, testiranje funkcije štitnjače, toksikološko pretraživanje, KKS s diferencijalnom bijelom slikom, elektrolite u serumu, analizu urina, uzimanje uzorka za bakteriološku analizu (osobito urina) te procjenu srčane funkcije i pregled pluća (npr. EKG, pulsna oksimetrija, RTG srca i pluća).

CT ili MRI mozga treba učiniti ako klinički pregled upućuje na leziju SŽS–a ili ako početno testiranje nije pojasnilo uzrok delirija, a osobito kod bolesnika 65 godina, zato što je vjerojatnost primarnog poremećaja SŽS–a veća. Lumbalna punkcija se može učiniti kako bi se isključio meningitis, encefalitis ili subarahnoidalno krvarenje. Ako se sumnja da se radi o nekonvulzivnom epileptičkom statusu, što je rijedak uzrok, (temeljem anamneze, nježnih motornih trzajeva, pojave automatizama ili prisutnost stabilnijeg, ali manje intenzivnog stupnja zbunjenosti i mamurluka) treba napraviti EEG.

Prognoza

Postotak morbidnosti i mortaliteta je visok kod bolesnika koji imaju delirij kod prijema u bolnicu kao i onih koji razviju delirij tijekom hospitalizacije.

Neki uzroci delirija (npr. hipoglikemija, intoksikacija, infekcija, jatrogeni čimbenici, toksičnost lijekova, poremećaj elektolita) obično se brzo razriješe zbog kauzalne terapije. Ipak, oporavak može biti i sporiji (tijekom nekoliko dana do čak nekoliko tjedana ili mjeseci), osobito kod starijih, što uzrokuje produljenu hospitalizaciju, povećava učestalost komplikacija, povećani trošak i dugotrajnu invalidnost. Neki se bolesnici nikad u potpunosti ne oporave od delirija. Još do 2 godine nakon nastanka delirija postoji povećan rizik od kognitivnog i funkcionalnog propadanja, institucionalizacije i smrtnog ishoda.

Liječenje

Liječenje se sastoji od otklanjanja uzroka i otežavajućih čimbenika (npr. ukidanje lijeka, liječenje infekcije), pružanja potpore bolesniku i članovima njegove obitelji i smirivanja agitiranosti kako bi se osigurala sigurnost bolesnika. Treba osigurati dovoljan unos tekućine te pravilnu prehranu, a prehrambeni manjak (npr. tiamina ili vitamina B12) treba ispraviti.

Okolina mora biti stabilna, tiha i dobro osvijetljena te uključivati vidne orijentacijske podražaje (npr. kalendar, satovi, obiteljske fotografije). Česta pomoć oko orijentacije te uvjeravanje od strane bolničkog osoblja ili članova obitelji također mogu doprinijeti u liječenju. Bolesnikove senzorne deficite treba svesti na najmanju mjeru (npr. redovita zamjena baterije u slušnom pomagalu te ohrabrivanje bolesnika da koriste svoje naočale i slušna pomagala).

Pristup liječenju neka bude multidisciplinaran (u tim se uključuju liječnik, fizioterapeut i stručnjak za radnu terapiju, medicinske sestre i socijalni radnici); također treba osmisliti način na koji povećati mobilnost bolesnika i raspon njegovih pokreta, liječenje boli i neugode, spriječiti stvaranje kožnih vrijedova (dekubitusa) te umanjiti rizik od aspiracije.

Agitacija može ugroziti bolesnika, skrbnika ili bilo kog od osoblja. Pojednostavljivanje farmakoterapije, izbjegavanje IV terapije te uporaba Foleyeva katetera i tjelesna sputanost (osobito kod dugotrajnog liječenja), koliko je to moguće provesti, može umanjiti agitiranost i smanjiti rizik od povrede. Ipak, u nekim slučajevima, tjelesna sputanost mora se primijeniti kako bi se spriječio bolesnik od toga da si sam nanese povredu ili da povrijedi druge. Poveske mora postaviti iskusni član osoblja; moraju se popuštati najmanje svaka 2 sata kako bi se spriječila povreda i čim prije potpuno prekinuti. Dobro je imati osoblje koje trajno prati bolesnike kako bi se spriječila upotreba fiksacije.

Lijekovi, u pravilu mala doza haloperidola (0,5 do 1,0 mg PO, IV ili IM), može umanjiti agitiranost ili psihotične simptome ali ne može otkloniti uzrok a može produljiti ili pojačati delirij. Druga generacija (atipičnih) antipsihotika (npr. risperidon 0,5 do 3 mg PO svakih 12 h, olanzapin 2,5 do 15 mg PO 1×/dan) mogu se koristiti umjesto haloperidola zato jer rjeđe uzrokuju ekstrapiramidne nuspojave; međutim, njihova dugotrajna primjena kod starijih može povećati rizik od moždanog udara. Ovi lijekovi se obično ne daju IV ili IM Benzodijazepini (npr. lorazepam 0,5 do 1,0 mg) imaju nagliji početak djelovanja (5 min nakon parenteralne primjene) od antipsihotika, ali obično pogoršavaju smetenost i sedaciju kod delirantnih bolesnika. Zaključno, antipsihotici i benzodijazepini su podjednako djelotvorni za smirivanje agitiranosti kod delirija, ali antipsihotici imaju manje nuspojava. Benzodijazepini se češće primjenjuju kod delirija koji je posljedica ukidanja sedativa i kod bolesnika koji ne podnose antipsihotike (npr. oboljeli od Parkinsonove bolesti ili demencije s Lewyevim tjelešcima). Dozu spomenutih lijekova treba čim prije smanjiti.