Polineuropatija
Polineuropatija je difuzni poremećaj što zahvaća periferne živce i koji nije ograničen na distribuciju pojedinog živca ili pojedinog ekstremiteta. Elektrodijagnostičke testove treba uvijek učiniti kako bi se izdvojile živčane strukture koje su zahvaćene, distribucija i ozbiljnost poremećaja te ukazalo na uzrok. Liječenje je usmjereno na ublažavanje ili otklanjanje uzroka.
Neke polineuropatije (npr. toksičnost olova, uzimanje dapsona, ugriz krpelja, porfirija ili Guillain–Barréov sindrom) zahvaćaju primarno motorna vlakna; ostale (npr. ganglionitis dorzalnog korijena, lepra, AIDS, diabetes mellitus ili kronična intoksikacija piridoksinom) zahvaćaju primarno osjetna vlakna. Neki poremećaji (npr. Guillain–Barréov sindrom, Lymeska bolest, dijabetes, difterija) mogu zahvatiti moždane živce. Određeni lijekovi i toksini mogu zahvatiti osjetna ili motorna vlakna ili oboje (vidi TBL. 223–5).
TABLICA 223–5
ETIOLOGIJA TOKSIČNIH NEUROPATIJA
TIP | UZROCI |
Aksonalni motorni | Gangliozidi; dugotrajnija izloženosti olovu, živi, misoprostolu, tetanus, ugriz krpelja |
Aksonalni senzomotorni | Akrilamid, alkohol (etanol), alil klorid, arsen, kadmij, ugljični disulfid, sastojci klorfenoksida, ciguatoksin, dapson, kolhicin, cijanid, DMAPN, disulfiram, etilen oksid, litij, metil bromid, nitrofurantoin, organofosfati, podofilin, poliklorirani bifenili (PCB), saksitoksin, španjolsko toksično ulje, taksol, tetrodotoksin, talij, trikloretilen, TOCP, otrov za štakore piriminil, vinka alkaloidi |
Aksonalni senzorni | Almitrin, bortezomib, kloramfenikol, dioksin, doksorubicin, etambutol, etionamid, etopozid, gemcitabin, glutetimid, hidralazin, ifosfamid, interferon–α, izonijazid, olovo, metronidazol, misonidazol, dušični oksid, nukleozidi (didanozin [ddI], stavudin [d4T], zalcitabin [ddC]), fenitoin, analozi platine, propafenon, piridoksin, statini, talidomid |
Demijelinizirajući | Žbun krkavine, klorokin, difterija, heksaklorofen, muzolimin, perheksilin, prokainamid, takrolimus telurij, zimeldin |
Mješoviti | Amiodaron, etilen glikol, zlato, heksakarboni, n–heksan, natrijev cijanat, suramin |
DMAPN = dimetilaminopropionitril; TOCP = triortokrezil fosfat.
Simptomi i znakovi
Kako su patofiziologija i simptomi povezani, polineuropatije se obično klasificiraju prema područjima disfunkcije: mijelin, vasa vasorum ili akson. Nasljedne neuropatije su opisane u daljnjem tekstu.
Disfunkcija mijelina: Polineuropatije s disfunkcijom mijelina najčešće nastaju zbog parainfektivnog imunološkog odgovora čiji je okidač inkapsulirana bakterija (npr. Campylobacter sp.), virus (npr. enterovirusi ili virus influence, HIV) ili cijepljenje (npr. cjepivo protiv gripe). Njihovi antigeni reagiraju s antigenima perifernog živčanog sustava uzrokujući imunološki odgovor (stanični, humoralni ili oba) koji kulminira u disfunkciji mijelina. U akutnim slučajevima (npr. Guillain–Barréov sindrom—vidi str. 1894), mogu se razviti brzo progresivna slabost i respiratorna insuficijencija.
Disfunkcija mijelina dovodi do poremećaja osjeta u velikim osjetnim vlaknima (parestezije), značajne mišićne slabosti koja je veća od očekivane za stupanj atrofije i značajnog slabljenja refleksa. Može biti zahvaćena muskulatura trupa i moždani živci. Abnormalnosti se u pravilu pojavljuju cijelom dužinom živca, stvarajući proksimalne i distalne simptome. Postoje asimetrije, ali rostralni dijelovi tijela su zahvaćeni ranije od distalnih udova. Masa i tonus mišića su obično očuvani.
Vasa nervorum: Kronična aterosklerotska ishemija i hiperkoagulabilna stanja te vaskulitis mogu kompromitirati dovod krvi do živaca.
Obično se prvo pojavljuje osjetna i motorna disfunkcija malih vlakana. Bolesnici u pravilu imaju bolne žareće osjetne senzacije. Poremećaji su obično asimetrični u ranom stadiju bolesti i rijetko zahvaćaju proksimalnu 1/3 ekstremiteta ili mišića trupa. Zahvaćanje moždanih živaca je rijetko osim u dijabetesu kad obično zahvaća 3. moždani živac, n. okulomotorius. Kasnije se znakovi i simptomi mogu pojavit simetrično s lezijom živca. Ponekad se pojavljuju dizautonomja i promjene na koži (npr. atrofična, sjajna koža). Slabost mišića je proporcionalna atrofiji a refleksi se rijetko u potpunosti izgube.
Aksonopatija: Aksonopatije mogu biti distalne i mogu biti simetrične ili asimetrične.
Simetrične aksonopatije nastaju zbog toksičnih metaboličkih poremećaja. Uzroci su dijabetes, kronična renalna insuficijencija i nuspojave kemoterapije (npr. vinka alkaloidi). Aksonopatija može nastati zbog insuficijentne prehrane (manjak vitamina B) ili zbog viška B6 ili alkohola. Rjeđi metabolički uzroci su hipotireoza, porfirija, sarkoidoza i amiloidoza. Ostali uzroci su infekcije (npr. Lymeska bolest), lijekovi (npr. dušikov oksid) i izlaganje određenim kemikalijama (npr. “narančasti“ herbicid, n–heksan) ili teškim metalima (npr. olovo, arsen, živa). Kod paraneoplastičkog sindroma u sklopu mikrocelularnog karcinoma pluća, gubitak ganglija dorzalnih korjenova i njihovih osjetnih aksona uzrokuje subakutnu senzornu neuropatiju.
Primarna aksonalna disfunkcija može započeti sa simptomima disfunkcije velikih ili malih vlakana ili oboje. Neuropatija ima distalnu simetričnu distribuciju u području čarapa i rukavica i jednoliko zahvaća donje ekstremitete prije gornjih, te simetrično napreduje od distalnih do proksimalnih područja.
Asimetrična aksonopatija može nastati zbog parainfektivnih ili vaskularnih poremećaja.
Dijagnoza
Klinički nalazi, naročito brzina nastupa bolesti pomažu u dijagnozi i otkrivanju uzroka. Asimetrična neuropatija upućuje na poremećaj koji zahvaća mijelinsku ovojnicu ili vasa vasorum. Simetrična distalna neuropatija upućuje na toksični ili metabolički uzrok. Sporo progresivna kronična neuropatija može biti nasljedna ili nastaje zbog dugotrajne izloženosti toksinima ili zbog metaboličkih poremećaja. Akutna neuropatija upućuje na autoimuni odgovor, vaskulitis ili postinfektivni uzrok. Osip, promjene na koži i Raynaudov fenomen u bolesnika s asimetričnom aksonalnom neuropatijom upućuju na hiperkoagulabilno stanje i parainfektivni ili autimuni vaskulitis. Gubitak tjelesne težine, groznica, limfadenopatija mogu upućivati na tumor ili paraneoplastički sindrom.
Elektrodijagnostički testovi: Unatoč kliničkim nalazima, EMG i ispitivanje brzine provođenja impulsa treba učiniti kako bi se odredila vrsta neuropatije. Potrebno je učiniti EMG donjih ekstremiteta kako bi se procijenila asimetrija i gubitak aksona. Kako EMG i ispitivanje brzine procjenjuje primarno velika mijelinizirana vlakna u distalnim segmentima ekstremiteta, nalaz može biti normalan (uredan) u bolesnika s proksimalnom mijelinskom disfunkcijom (npr. u ranom stadiju Guillain– Barréova sindroma) i u bolesnika s primarnom disfunkcijom malih vlakana. U takvim slučajevima kvantitativno senzorno ili autonomno testiranje ili oboje treba provesti ovisno o simptomima.
Laboratorijske pretrage: Treba učiniti osnovne laboratorijske pretrage: KKS, elektrolite, parametre bubrežne funkcije, brzi plazma reaginski test, GUK natašte, hemoglobin A1C, vitamin B12, folat i TSH. Neki kliničari rade i elektroforezu serumskih proteina. Potreba za ostalim testovima ovisi o podtipu polineuropatije.
Pristup bolesniku s akutnom mijelinskom disfunkcijom je identičan onom kod Guillain– Barréova sindroma (vidi str. 1894); forsirani vitalni kapacitet se mjeri da se otkrije početna respiratorna insuficijencija. Kod akutne ili kronične mijelinske disfunkcije, pretrage za dijagnostiku infektivnih bolesti i imunoloških poremećaja obuhvaćaju pretrage na hepatitis i HIV te elektroforezu serumskih proteina. Nadalje, određuju se antitijela protiv mijelinskog glikoproteina (MAG) ukoliko prevladava motorna disfunkcija; anti–sulfatidna antitijela se mjere ukoliko postoji primarno osjetni deficit. Lumalna punkcija je potrebna jer mijelinska disfunkcija često uzrokuje albuminocitološku disocijaciju: povećana je koncentracija proteina u likvoru (>45 mg%), ali je broj leukocita normalan (≤5/μL).
Za asimetrične aksonalne polineuropatije, pretrage na hiperkoagulabilna stanja i parinfekcije ili autoimuni vaskulitis potrebne su ukoliko na njih upućuje klinička slika. Minimalno je potrebno učiniti SE, elektroforezu serumskih proteina i odrediti RA faktor, antinuklearna protutijela i serumski CPK. CPK može biti povišen kad brzi početak bolesti dovodi do infarkta mišića. Koagulacijski testovi (npr. protein C, protein S, antitrombin III, antikardiolipinska protutijela, homocistein) se izvode ako na njih upućuje obiteljska ili osobna anamneza. Testovi za sarkoidozu, hepatitis C ili Wegenerovu granulomatozu se izvode ukoliko na to upućuju znakovi i simptomi. Ukoliko se uzrok ne može utvrditi, potrebno je učiniti biopsiju živca i mišića. Najčešći živac na kojem se izvodi biopsija je suralni živac. Mišići koje inervira suralni živac ili kvadriceps, biceps brachii ili deltoidni mišić mogu se također podvrgnuti biopsiji. Mišić za biopsiju treba biti umjereno slab i ne ispitivan s igličnim EMG–om. Odgovor je izgledniji ukoliko kontralateralni mišić ima EMG abnormalnosti. Biopsije živaca su korisne kod asimetrične aksonopatije više nego kod ostalih podtipova polineuropatija.
Ukoliko inicijalne pretrage ne otkriju uzrok distalne asimetrične aksonopatije, 24–satni urin se testira na teške metale a potrebno je učiniti i elektroforezu proteina u urinu. Ukoliko se sumnja na kronično trovanje teškim metalima vrši se analiza pubičnih ili aksilarnih dlačica. Anamneza i fizikalni pregled mogu uputiti na testove koje je potrebno učiniti.
Liječenje
Liječenje je usmjereno na uzroke kad je to moguće; uzročni lijek ili toksin treba eliminirati ili korigirati manjak vitamina. Premda to može zaustaviti napredovanje bolesti i ublažiti simptome, oporavak je spor i nepotpun. Ukoliko se uzrok ne može eliminirati, liječenje je usmjereno na minimaliziranje bolova i invalidnosti. Fizikalna i radna terapija mogu pomoći praktično i savjetima. Amitriptilin, gabapentin, meksiletin i lokalni lidokain mogu ublažiti neuropatsku bol (npr. dijabetičko žareće stopalo).
Polineuropatije s disfunkcijom mijelina liječe se imunomodulatorima: plazmafereza ili intravenski imunoglobulini za akutnu mijelinsku disfunkciju te kortikosteroidi ili antimetabolički lijekovi za kroničnu mijelinsku disfunkciju.