Bolesti motornog neurona

Bolesti motoneurona se očituju stalnom progresivnom degeneracijom kortikospinalnog trakta, stanica prednjeg roga, bulbarnih motornih jezgara ili kombinacijom navedenog. Simptomi se razlikuju po jačini a mogu uključiti mišićnu slabost i atrofiju, fascikulacije, emocionalnu nestabilnost i slabost dišnih mišića. Dijagnoza počiva na ispitivanju brzine provođenja impulsa, elektromiografiji i isključivanju ostalih bolesti pomoću neuroradioloških pretraga i laboratorijskih testova. Liječi se potpornim mjerama.

Opisano je nekoliko bolesti motornog neurona (BMN). Obično je etiologija bolesti nepoznata. Nomenklatura i simptomi variraju prema dijelu motornog sustava koji je zahvaćen. Miopatije koje mogu oponašati BMN su poremećaji membrane mišića, kontraktilnog aparata ili organela (vidi str. 2457).

Klasifikacija, simptomi i znakovi

BMN se mogu podijeliti na oštećenje gornjeg i donjeg motornog neurona, a neke bolesti (npr. amiotrofična lateralna skleroza) imaju karakteristike i jednih i drugih.

Oštećenja gornjeg motoneurona (npr. primarna lateralna skleroza) zahvaća neurone između motornog korteksa i moždanog debla (kortikobulbarni trakt) ili u spinalnoj moždini (kortikospinalni trakt). Općenito, simptomi obuhvaćaju ukočenost, nespretnost, neobične pokrete obično prvo u ustima, grlu da bi se kasnije proširili na ekstremitete.

Oštećenja donjeg motoneurona zahvaćaju stanice prednjeg roga i njihove eferentne aksone prema skeletnoj muskulaturi. Kod bulbarne paralize zahvaćene su samo motorne jezgre kranijalnih živaca u moždanom deblu. Bolesnici obično imaju slabost mišića lica, disfagiju i dizartriju. Kad su zahvaćene stanice prednjeg roga kao kod atrofije spinalnih mišića (vidi str. 1907), simptomi su obično slabost i atrofija mišića, fascikulacije (vidljivo grčenje mišića) i mišićni grčevi, prvo u šaci, stopalu ili jeziku. Poliomijelitis koji napada stanice prednjeg roga i postpolio sindrom se također ubrajaju u bolesti donjeg motoneurona (vidi str. 1615).

Fizikalni pregled pomaže razlučiti bolesti gornjeg i donjeg motoneurona (vidi TBL. 223–2), kao i slabosti donjeg motoneurona od miopatije (vidi TBL. 223–3).

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS): ALS (Lou Gehrigova bolest, Charcotov sindrom) je najčešća BMN. Bolesnici imaju asimetrične simptome koji uključuju grčeve, slabost, atrofiju mišića ruku (najčešće) ili stopala. fascikulacije, spasticitet, hiperaktivni duboki tetivni refleksi, ekstenzorni plantarni refleksi, nespretnost, ukočeni pokreti, gubitak tjelesne težine, umor te nemogućnost kontrole izražaja lica i pokreta jezika. Ostali simptomi su promuklost, disfagija, nerazumljiv govor i sklonost gušenju s tekućinom. Kasnije tijekom bolesti javlja se nevoljni smijeh ili plač (pseudobulbarni afekt). Osjetni sustavi, svijest, kognicija, voljni pokreti očiju, seksualna funkcija urinarni i analni sfinkteri su obično očuvani. Smrt uzrokuje zatajenje dišnih mišića, 50% bolesnik umire unutar 3 godine od početka, 20% poživi 5 godina, a 10% ima 10 godišnje preživljavanje. Preživljavanje >30 godina je rijetko.

*Može nastati uslijed dugotrajne neaktivnosti ekstremiteta.

*Slabost zbog neuropatije donjeg motoneurona.

†Slabost zbog mijelopatije: očuvana funkcija živca.

Progresivna bulbarna paraliza: Najčešće su zahvaćeni mišići koje inerviraju kranijski živci i kortikobulbarni trakt, uzrokujući progresivnu nemogućnost žvakanja, gutanja, govora, nazalan govor, fascikulacije i slabost mišića lica, jezika i mekog nepca. Ukoliko je zahvaćen kortikobulbarni trakt može se pojaviti emocionalna nestabilnost. Bolesnici s disfagijom imaju lošu prognozu, respiratorne komplikacije zbog aspiracije često dovode do smrti unutar 1 do 3 godine.

Progresivna mišićna atrofija: U mnogim slučajevima naročito s početkom bolesti u djetinjstvu postoji autosomno recesivan obrazac nasljeđivanja. Ostali slučajevi su sporadični. Poremećaj se može razviti u svakoj dobi. Zahvaćenost stanica prednjeg roga pojavljuje se sama za sebe ili je izražena zahvaćenost kortikospinalnog trakta i progresija bolesti je benignija nego kod ostalih oblika BMN. Bolesnici mogu preživjeti ≥25 godina.

Primarna lateralna skleroza i progresivna pseudobulbarna paraliza: U progresivnoj pseudobulbarnoj paralizi izraženi su ukočenost mišića i znakovi distalne motorne slabosti koji se postupno pojačavaju zahvaćajući ekstremitete u primarnoj lateralnoj sklerozi i donje moždane živce. Fascikulacije i atrofija mišića mogu nastupiti kasnije tijekom godina. Ovi poremećaji tijekom godina mogu uzrokovati potpunu invalidnost.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na temelju progresivne generalizirane motoričke slabosti bez značajnijih osjetnih poremećaja. Ostali neurološki poremećaji koji uzrokuju čistu mišićnu slabost su poremećaji neuromuskularnog prijenosa i različite miopatije. Stečeni uzroci čiste mišićne slabosti su neupalne miopatije, polimiozitis, dermatomiozitis, bolesti štitne i nadbubrežne žlijezde, poremećaji elektrolita (hipokalijemija, hiperkalcijemija, hipofosfatemija) i različite infekcije (npr. sifilis, Lymeska bolest i hepatitis C).

Izlječivi uzrok je manje vjerojatan kad su moždani živci zahvaćeni sekundarno. Znakovi zahvaćenosti gornjeg i donjeg motoneurona i slabost mišića lica jasno upućuju na ALS.

Elektrodijagnostički testovi su potrebni za potvrdu poremećaja neuromuskularnog prijenosa ili demijelinizacije. Takvi nalazi nisu prisutni u BMN, brzine provođenja živčanih impulsa su normalne do kasnijeg stadija bolesti. Elektromiografija s igličnim elektrodama (EMG) je najkorisniji test koji pokazuje fibrilacije, pozitivne valove, fascikulacije i ponekad gigantske motorne jedinice čak i u nezahvaćenim ekstremitetima.

MR mozga je potreban. MR cervikalne kralježnice je indiciran kad ne postoji klinički ili EMG dokaz o motoričkoj slabosti moždanih živaca. Laboratorijske pretrage su potrebne da se dijagnosticiraju izlječivi poremećaji. Pretrage uključuju KKS, elektrolite, kreatin fosfokinazu, elektroforezu proteina u serumu i urinu, te imunofiksaciju mioklonalnih antitijela, antitijela protiv mijelinskog glikoproteina (MAG) i određivanje koncentracije teških metala u 24–satnom urinu u bolesnika koji su im mogli biti izloženi. Lumbalnu punkciju treba uraditi; leukocitoza i povišena razina proteina upućuju na drugu dijagnozu. VDRL test, SE i određivanje nekih antitijela (reumatoidni faktor, Lymeski titar, HIV, hepatitis C virus, antinuklearna [ANA], anti–Hu paraneoplastična) indicirana su samo ukoliko postoje rizični čimbenici ili pozitivna anamneza. Genetsko testiranje (npr. mutacija gena za superoksid dizmutazu) i određivanje enzima (npr. heksoaminidaza A) nije potrebno ukoliko bolesnici nisu zainteresirani za genetsko savjetovanje; poremećaji koji se otkriju ovim testovima ne mogu se liječiti.

Liječenje

Ne postoji specifično liječenje. Antiglutamat, riluzol, 50 mg PO 2×/dan, produžuje život bolesnika s bulbarnim oblikom ALS–a. Multidisciplinarni tim je potreban u suočavanju bolesnika s progresivnim neurološkim deficitom. Fizikalna terapija pomaže u održavanju mišićne funkcije. Radna terapija pomaže u dnevnim aktivnostima. Potrebna je i logoterapija. Bolesnici sa slabošću faringealnih mišića trebaju se pažljivo hraniti i može im biti potrebna perkutana endoskopska gastrostoma. Pulmolozi pomažu kad se razvije respiratorna insuficijencija i preporučuju neinvazivnu respiratornu podršku (npr. pozitivni tlak u dišnim putovima na dvije razine; engl. bilevel positive airway pressure = BPP) ili traheostomiju i potpunu ventilacijsku podršku. Baklofen može smanjiti spasticitet, kinin ili fenitoin mogu ublažiti grčeve. Jaki antikolinergici (npr. glikopirolat, amitriptilin, benzotropin, triheksifenidil, transdermalni hioscin, atropin) mogu smanjiti salivaciju. Amitriptilin i fluvoksamin su opcije za pseudobulbarni afekt. Bol u kasnijim stadijima može zahtijevati liječenje opioidima i benzodiazepinima. Kirurško liječenje poboljšava gutanje i ima ograničeni uspjeh u bolesnika s progresivnom bulbarnom parezom.

U ranom stadiju bolesti liječnici trebaju otvoreno razgovarati s bolesnikom, članovima obitelji i skrbnicima kako bi se odredilo najučinkovitije djelovanje (vidi str. 2768). Odluke treba revidirati i potvrditi tijekom različitih stadija bolesti.