Neuropatska bol
Neuropatska bol je prvenstveno posljedica oštećenja ili disfunkcije perifernog ili središnjeg živčanog sustava, a ne podražaja receptora za bol. Na dijagnozu upućuje bol čija jakost nije proporcionalna oštećenju tkiva, pojava dizestezija (npr. žarenje, mravinjanje) i znakova oštećenja živca nađenih prilikom neurološkog fizikalnog pregleda. Iako neuropatska bol reagira na opioide, uglavnom se liječi pomoćnim (adjuvantnim) lijekovima (antikonvulzivi, antidepresivi, baklofen, lokalni lijekovi).
Bol može nastati nakon ozljede bilo kojeg dijela živčanog sustava, bilo perifernog ili centralnog, a može zahvatiti i simpatički živčani sustav (bol posredovana simpatikusom). U specifične sindrome spadaju postherpetička neuralgija (vidi str. 1609), avulzija (otkidanje) korijena, bolna traumatska mononeuropatija, bolna polineuropatija (u sklopu dijabetesa), centralni bolni sindrom, postoperativni bolni sindrom (npr. postmastektomijski, posttorakotomijski, fantomska bol) i kompleksni regionalni bolni sindrom (refleksna simpatička distrofija i kauzalgija—vidi str. 1780).
Etiologija i patofiziologija
Oštećenje ili disfunkcija perifernih živaca dovodi do pojave neuropatske boli. U tipične uzroke neuropatske boli spadaju kompresija živca (npr. neurinom, tumor, hernijacija diska) i različite metaboličke neuropatije (vidi TBL. 223–1 na str. 1892). Mehanizmi su različiti, a uključuju povećan broj Na kanala na živcu koji se regenerira.
Centralni bolni neuropatski sindromi predstavljaju reorganizaciju centralnog somatosenzornog procesa; glavne kategorije su deaferentacijska bol i bol posredovana simpatikusom. Deaferentacijska bol je posljedica djelomičnog ili potpunog prekida periferne ili centralne aferentne živčane aktivnosti. Primjeri su postherpetička neuralgija, centralna bol (bol nakon CVI–a) i fantomska bol (osjećaj boli u području amputiranog dijela tijela). Mehanizmi nisu u potpunosti jasni, ali izgleda da se radi o senzibilizaciji centralnih neurona s nižim pragom podražaja i proširenjem receptivnih polja.
Simpatički podržavana bol ovisi o eferentnoj aktivnosti simpatikusa. Kompleksni regionalni bolni sindrom ponekad uključuje bol podržavanu simpatikusom. Drugi oblici neuropatske boli mogu uključivati simpatičku komponentu boli. Mehanizmi vjerojatno uključuju abnormalne simpatičko–somatske živčane sveze (efapse), lokalne upalne promjene i promjene u kralježničnoj moždini.
Simptomi i dijagnoza
Dizestezije (spontana ili pobuđena žareća bol, često uz oštru, rezajuću komponentu) su tipične za neuropatsku bol, iako bol može biti i duboka, probadajuća. Drugi osjetni fenomeni—npr. hiperestezija, hiperalgezija, alodinija (bol uzrokovana običnim dodirom), hiperpatija (posebno neugodan, pojačani odgovor na bol)—mogu se javiti uz neuropatsku bol. Simptomi su dugotrajni, a u pravilu zaostaju nakon što se ukloni uzrok boli, zbog senzibilizacije i remodeliranja SŽS–a.
Na neuropatsku bol upućuju karakteristični simptomi koji se javljaju nakon dokazanog ili nedokazanog oštećenja živca (npr. amputacija, šećerna bolest). Bol koja prestaje nakon blokade simpatičkih živaca je bol podržana simpatikusom.
Liječenje
Bez postavljanje prave dijagnoze, rehabilitacije i psihosocijalnog prihvaćanja boli nema pravog liječenja neuropatske boli. U slučaju periferne lezije živca, potrebna je imobilizacija kako bi se izbjegla pojava trofičkih promjena, atrofija i ankiloza zgloba. Ponekad je potrebna kirurška intervencija. Od početka liječenja potrebno je posebnu pažnju posvetiti psihološkom stanju i u slučaju potrebe provesti odgovarajuću terapiju. Također je potrebno brzo otpočeti s liječenjem tjeskobe i depresije.
Nekoliko vrsta lijekova se pokazalo djelotvornim u liječenju neuropatske boli (vidi TBL. 209–4), premda se potpuno izlječenje rijetko kada postiže. Najčešće se primjenjuju antidepresivi i antiepileptici. Najbolji rezultati se postižu tricikličkim antidepresivima, a od antiepileptika lijek izbora je gabapentin.
Opioidni lijekovi mogu dovesti do privremenog popuštanja boli, ali je njihova učinkovitost kod neuropatske boli puno slabija nego kod nociceptivne boli. Adekvatna analgezija uglavnom se ne postiže zbog nuspojava. Učinkovita analgezija se postiže lidokainskim flasterom i lokalnim lijekovima. Blokada simpatikusa je uglavnom neučinkovita, osim u bolesnika s kompleksnim regionalnim bolnim sindromom.