Liječenje boli
Najvažniji lijekovi za bol su neopioidni i opioidi analgetici. Antidepresivi, antikonvulzivi i neki drugi lijekovi s učinkom na CNS koriste se za liječenje kronične i neuropatske boli. Stimulacija živaca, parenteralna terapija i parcijalna blokada živaca mogu pomoći određenom broju bolesnika.
Kognitivne intervencije poput tehnika relaksacije, hipnoze, biofeedbacka ili bihevioralne terapije (npr. dozirano opterećenje, poboljšanje funkcije, promjena međuljudskih odnosa) mogu pomoći bolesniku u promjeni emocionalnog stanja i prihvaćanju bolnog stanja.
Neopioidni analgetici
Paracetamol i NSAR su uglavnom učinkoviti u liječenju blage do srednje jake boli (vidi TBL. 209–1). Od ovih se lijekova samo ketorolak može primijeniti parenteralno. Oni ne dovode do fizičke ovisnosti i tolerancije.
Paracetamol nema protuupalni niti antiagregacijski učinak i ne uzrokuje gastritis.
U NSAR spadaju neselektivni inhibitori COX–1 i COX–2 te selektivni inhibitori COX–2 (koksibi); svi su učinkoviti analgetici. Acetilsalicilna kiselina (ASK) je najjeftiniji lijek, ali ima produženi antiagregacijski učinak. Koksibi imaju najslabiji učinak na sluznicu želuca i pojavu ulkusa. Neke studije su pokazale da koksibi imaju pojačanu protrombinsku aktivnost što može dovesti do moždanog udara, infarkta miokarda i klaudikacija. Izgleda da je taj učinak ovisan o dozi i dužini uzimanja lijeka.
TABLICA 209–1
NEOPIOIDNI ANALGETICI
SKUPINA | LIJEK | UOBIČAJENE DOZE* (mg) |
Indoli | Etodolak | 25–50 q 8–12 h |
Indometacin | 200–400 q 6–8 h | |
Sulindak | 150 q 12 h | |
Tolmetin | 200–400 q 6–8 h | |
Naftilalkanon | Nabumeton | 1000–2000 q 24 h |
Oksikam | Piroksikam | 20 q 24 h |
Derivati para–aminofenola | Paracetamol | 650–1000 q 4–6 h |
Propionska kiselina | Fenoprofen | 200–600 q 6 h |
Flurbiprofen | 50–150 q 12 h | |
Ibuprofen | 400 q 4 h do 800 q 6 h | |
Ketoprofen | 50–75 q 6–8 h | |
Naproksen | 250–500 q 12 h | |
Naproksen natrij | 275–550 q 12 h | |
Oksaprozin | 600–1200 q 24 h | |
Salicilati | ASK | 650–1000 q 4–6 h |
Kolin Mg trisalicilat | 750–2000 q 12 h | |
Diflunisal | 500 q 8–12 h | |
Fenamati | Meklofenamat | 50–100 q 6–8 h |
Mefenaminska kiselina | 250 q 6 h | |
Pirazoli | Fenilbutazon | 100 q 6–8 h do 7 dana |
Pirolo–pirolo derivati | Ketorolak | 30 IV ili IM q 6 h ili 20 PO, nakon toga 10 PO q 4–6 h maksimalno 5 dana |
Selektivni inhibitori COX–2 | Celekoksib | 100–200 q 12 h |
*Svi se daju peroralno osim ketorolaka, koji se može dati parenteralno.
q = svakih
Neki liječnici još uvijek nastavljaju kao prvi lijek protiv boli propisivati koksibe dok se drugi uglavnom tim lijekom koriste kod bolesnika s problemima vezanim uz GI trakt (npr. stariji bolesnici, oni koji koriste kortikosteroide, ako u anamnezi postoji podatak o ulkusnoj bolesti nakon uzimanja NSAR). NSAR bi trebalo dugoročno davati bolesnicima s bolovima koji uz to imaju i kardiovaskularnu bolest. Bubrežni bolesnici moraju jako oprezno uzimati NSAR. Ako se s početnom preporučenom dozom ne postigne odgovarajuća analgezija doza lijeka se može povećati do maksimalne. U slučaju da se niti tada ne postigne analgezija može se probati drugi NSAR. Dugotrajna uporaba NSAR zahtjeva povremeni pregled stolice na skriveno krvarenje, određivanje KKS, elektrolita te parametara jetrene i bubrežne funkcije.
Opioidni analgetici
Opioidi je generički naziv za prirodne ili sintetske tvari koje se vežu za specifične opioidne receptore u SŽS–u dovodeći do agonističkog učinka na receptorima. Drugi naziv za opioide su narkotici. Neki opioidi koji se koriste za analgeziju imaju agonistički i antagonistički učinak; njihov potencijal za zloporabu je nešto manji od potencijala čistih agonista, ali antagonističko djelovanje može inducirati nastanak apstinencijskog sindroma u bolesnika već fizički ovisnih o opijatima. Općenito, akutna bol se najbolje rješava kratkodjelujućim lijekovima dok se za kroničnu bol češće rabe lijekovi s produženim učinkom (vidi TBL. 209–2 i 209–3).
Opioidni analgetici su korisni za liječenje jake ili kronične boli. Zbog bojazni od nuspojava, bolesnici su uglavnom hipodozirani i trpe nepotrebnu bol (vidi str. 1696). Fizička ovisnost se javlja u gotovo svih bolesnika kroz nekoliko dana. Međutim, psihička ovisnost se razvija u malog broja bolesnika. Stoga se opioidna terapija mora propisivati bolesniku kojeg liječnik dobro pozna i mora biti strogo individualna. Na fizičku ovisnost (pojava apstinencijskih simptoma nakon ukidanja lijeka) treba posumnjati kod svih bolesnika liječenih opijatima dulje od nekoliko dana. Međutim, ovisnost (nagonsko uzimanje tvari, sa žudnjom i psihičkom ovisnošću) je vrlo rijetka u bolesnika koji imaju negativnu anamnezu na zloporabu tvari. Pažljiva procjena prije uvođenja opijata liječniku bi trebala omogućiti da zaključi je li opasnost od zloporabe relativno velika. Ako je, terapija još uvijek može biti odgovarajuća, ali tada je potrebna pojačana kontrola (npr. propisivanje malih doza, učestalije posjete, ne izdavati novi recept umjesto “izgubljenog” recepta).
Načini primjene: Uglavnom se lijek primjenjuje u svim mogućim oblicima. Kod dugotrajne primjene pogodan je oralni ili transdermalni pripravak, a oba oblika su jednako učinkovita. Oralni oblici s kontroliranim oslobađanjem i transdermalni oblici omogućavaju rjeđu primjenu i na taj način miran san. Fentanil pastile (dražeje) oslobađaju lijek kroz oralnu sluznicu; koriste se za sedaciju djece i za liječenje probojne boli.
Parenteralna primjena osigurava brzu analgeziju, ali je i djelovanje kraće. Ako ponavljanje parenteralnih doza dovodi do pojave “udarnog učinka”—odnosno simptoma toksičnosti kod postizanja maksimalne koncentracije odmah nakon uzimanja lijeka ili do pojave kasnijeg napadaja boli pri padu koncentracije—potrebno je razmotriti uvođenje trajne intravenske pumpe. Takvi se infuzijski sistemi mogu kombinirati sa sistemima kontrolirane analgezije (kod kojih bolesnik sam oslobađa potrebnu dodatnu količinu lijeka).
Ne preporučuje se IM primjena budući je jako bolna.
Intraspinalni opijati (npr. morfij 5–10 mg epiduralno ili 0,5–1 mg intratekalno) se koriste za suzbijanje postoperativne boli. Implantiranje infuzijskih uređaja omogućava davanje i drugih lijekova (npr. lokalni anestetik, klonidin).
Doza i titriranje: Početna se doza modificira u skladu s bolesnikovim odgovorom; doza se povećava do pojave adekvatne analgezije ili pojave nuspojava. Potrebno je kontrolirati stanje svijesti, krvni tlak, disanje, a posebno ako se opijati daju parenteralno. Stariji su bolesnici puno osjetljiviji na djelovanje opijata pa su skloni nuspojavama. Novorođenčad, pogotovo prematurusi, također su osjetljivi na opijate jer njihovi metabolički putovi za razgradnju i eliminaciju opijata u toj dobi nisu razvijeni.
U slučaju umjereno jake, prolazne boli opijat se može dati prema potrebi. Za jaku bol opijat se daje u punoj dozi bez čekanja da se bol pojača. Najčešća greška prilikom propisivanja kratkodjelujućih opijata je pojava “probijajućih bolova”.
Za analgeziju koju kontrolira sam bolesnik, daje se udarna doza (obično morfij 1 mg svakih 6 min); infuzija morfija 0,5 do 1 mg/h se može, a i ne treba dati. Liječnik kontrolira količinu i intervale davanja udarne doze. Bolesnik koji je ranije primao opijat ili ima kroničnu bol treba veću dozu u infuziji kao i veću udarnu dozu.
TABLICA 209–2
OPIOIDNI ANALGETICI
LIJEK | DOZA* | PEDIJATRIJSKA DOZA† | KOMENTAR |
Agonisti opioida‡ za blagu do srednje tešku bol | |||
Kodein | Parenteralno i oralno 30–60 mg q 4 h | 0,5–1 mg/kg | |
Hidrokodon | Oralno: 5–10 m g q 4 h | 0,135 mg/kg | Slično kodeinu |
Propoksifen | Oralno: Propoksifen hidroklorid 65 mg q 4 h ili propoksifen napsilat 100 mg q 4 h | Učinkovitost ovih doza sličana ASK–u | |
Agonisti opioida za srednje tešku do tešku bol | |||
Fentanil | Transdermalni: 25 μg/h q 3 dana | Transmukozni: 5–15 μg/kg | Kratkodjelujući (<1 h) parenteralni oblik za anesteziju; transmukozni oblici za sedaciju ili analgeziju kod postupaka ili za probijajuće bolove |
Hidromorfon | Oralni: 2–4 mg q 4–6 h Parenteralni: 1–2 mg q 4–6 h Rektalno: 3 mg q 6–8 h | Kratko vrijeme poluživota. Rektalni oblici za spavanje | |
Levorfanol | Oralni: 4 mg q 6–8 h Parenteralni: 2 mg q 6–8 h | Dugo vrijeme poluživota | |
Meperidin | Oralni: 50–300 m g q 4 h Parenteralni: 1 mg/kg q 4 h | 1,1–1,75 mg/kg | Ne preporučuje se jer njegov aktivni metabolit (normeperidin) uzrokuje disforiju i ekscitaciju SŽS–a (npr. mioklonus, tremor, konvulzije) i akumulira se danima nakon date doze, posebno u bolesnika s oštećenim bubrezima |
Metadon | Oralni: 10 mg q 6–8 h Parenteralni: 5 mg q 6–8 h | Ne preporučuje se | Uglavnom se koristi za liječenje apstinencijskog sindroma kod bivših ovisnika o heroinu ili za kroničnu bol. Njegovu primjenu otežava dugo poluvrijeme života. Potrebno je stalno praćenje bolesnika nakon povećanja doze ili zbog moguće pojave teške toksičnosti. |
Morfij | Oralni brzo oslobađajući: 10–30 mg q 4 h Oralni kontrolirano oslobađajući: 15 mg q 12 h Oralni sporo oslobađajući: 30 mg q 24 h Parenteralni: 5–10 mg q 4 h | 0,05–0,2 mg/kg q 4 h | Uzrokuje oslobađanje histamina češće od drugih opioida a posljedica je svrbež. |
Oksikodon | Oralni: 5–10 m g q 4 h Oralni kontrolirano oslobađajući: 10–20 mg q 12 h | ||
Oksimorfon | IM ili SC: 1–1,5 m g q 4 h IV: 0,5 mg Rektalni: 5 mg q 4–6 h | Brzo djelovanje | |
Opioidni agonisti/antagonisti | |||
Buprenorfin | IV ili IM: 0,3 mg q 6 h | Samo starijima od 13 godina (ista doza) | Psihotomimetički učinci slabiji nego kod drugih agonista/antagonist, ali je učinak istovrstan. Respiratorna depresija se u potpunosti rješava naloksonom. |
Butorfanol | IV: 1 (0,5–2) mg q 3–4 h IM: 2 (1–4) mg q 3–4 h Nazalni sprej: 1 mg | Ne preporučuje se | 2 doze nazalnog spreja mogu se ponavljati q 3–4 h |
Nalbufin | Parenteralno: 10 mg q 3–6 h | Ne preporučuje se | Psihotomimetički učinci slabiji nego kod pentazocina, ali jači nego kod morfija |
Pentazocin | Oralni: 50–100 mg q 3–4 h Parenteralni: 30 mg q 3–4 h (ne smije prelaziti 360 mg/dan) | Ne preporučuje se | Korisnost ograničava učinak plafona na analgeziju pri višim dozama, mogući razvoj ustezanja na opioide u bolesnika fizički ovisnih o agonistima opioida, te opasnost od psihotomimetičkog učinka, posebno za bolesnike s akutnim bolovima koji nisu razvili toleranciju i fizičku ovisnost. Dostupno u tabletama kombiniranim s naloksonom, ASK–om ili paracetamolom. Može izazvati smetenost ili strah kod starijih. |
*Doze za bolesnike koji nisu nikada primali opioide; bolesnici s tolerancijom ili s jakim bolovima mogu zahtijevati više doze.
† Nisu svi lijekovi prihvatljivi za djecu.
‡ Obično se kombinira s paracetamolom.
Tolerancija na analgetski učinak (potreba povećanja doze da bi se zadržao učinak) moguća je kod primjene opijata, isto kao i tolerancija na nuspojave (npr. depresiju disanja, mučninu, sedaciju); tolerancija na opstipaciju je najmanje vjerojatna. Većina bolesnika pronađe dozu dostatnu za zadovoljavajuću analgeziju te je uzima dugo vremena. Kasnija potreba za povećanjem doze obično je posljedica pogoršanja osnovne bolesti i pojačanja bolova. Strah od razvoja tolerancije i nuspojava ne smije utjecati na ranu i agresivnu primjenu narkotika.
Neopijatni analgetici (npr. paracetamol, NSAR) često se daju istodobno (zajedno) s opijatima. Pripravci koji sadrže oba lijeka su prikladan izbor, ali neopijati ograničavaju povećavanje doze opijata.
Nuspojave: Uobičajene nuspojave opioida su depresija disanja, sedacija, opstipacija, mučnina i povraćanje. Budući da se stabilna koncentracija u plazmi postiže tek nakon 4 do 5 poluvijeka dotičnog opioida, lijekovi s dugim poluvijekom (osobito levorfanol i metadon) nose rizik za razvoj kasne toksičnosti kako raste koncentracija u plazmi. Opioide s kontroliranim otpuštanjem treba davati nekoliko dana kako bi se postigla optimalna doza u plazmi.
U starijih bolesnika, opioidi izazivaju više nuspojava (opstipacija i smetenost). Opioidi mogu dovesti do retencije urina u sredovječnih bolesnika koji imaju benignu hipertrofiju prostate.
Oprez je nužan kod osoba koje moraju uzimati opioide a bubrežni su bolesnici, imaju KOPB (zbog depresije disanja), pate od bolesti jetre, imaju encefalopatiju ili demenciju.
Opstipacija je česta nuspojava među bolesnicima koji uzimaju opioide više od nekoliko dana, a rješava se prehranom bogatom biljnim vlaknima i laksativima. Tvrdokorna opstipacija se rješava davanjem osmotskog laksativa Mg citrata 90 ml PO svaka 2 do 3 dana, laktuloze 15 ml PO 2×/dan ili praška propiletilen glikol (dozira se prema potrebi).
Kod nekih se bolesnika sedacija rješava davanjem metilfenidata (5–10 mg PO 2×/dan), dekstroamfetamina (2,5–10 mg PO 2×/dan) ili modafinila (100–200 mg PO 1×/dan). Lijekovi se daju obavezno ujutro, a ako treba mogu se dati i kasnije. Maksimalna doza metilfenidata je 60 mg/dan. Kofein također djeluje stimulativno, ali i pojačava analgeziju.
TABLICA 209–3
EKVIANALGETSKE DOZE OPIOIDNIH ANALGETIKA*
LIJEK | IM (mg) | ORALNO (mg) |
Butorfanol | 2 | — |
Kodein | 130 | 200 |
Hidromorfon | 1,5 | 7,5 |
Levorfanol | 2 | 4 |
Meperidin | 75 | 300 |
Metadon | 10 | 20 |
Morfij | 10 | 30 |
Nalbufin | 10 | — |
Oksikodon | 15 | 30 |
Oksimorfon | 1 | — |
Pentazocin | 60 | 180 |
*Ekvivalentnost je određena na temelju istraživanja s jednokratnom dozom.
Ukrižena tolerancija među lijekovima je nepotpuna, pa tako kad se jedan lijek zamjenjuje drugim, ekvianalgetsku dozu treba smanjiti za 50%; metadon treba smanjiti za 75–90%.
Mučninu otklanja hidroksizin 25–50 mg PO svakih 6 h, metoklopramid 10–20 mg PO svakih 6 sati ili fenotijazinski antiemetik (npr. proklorperazin 10 mg PO ili 25 mg rektalno svakih 6 h).
Depresija disanja se rijetko javlja u bolesnika na kroničnoj terapiji, zbog brzog razvoja tolerancije. Ako nastupi naglo, potrebna je mehanička ventilacija do početka djelovanja antagonista opioida koji se u tom slučaju daje.
Antagonisti opioida: Antagonisti opioida su kemijski slični narkoticima i vežu se na opijatne receptore ali imaju slabu ili nikakvu agonističku aktivnost. Uglavnom se daju kod predoziranja opioidima jer antagoniziraju (obrću) simptome opioida, posebno radi depresije disanja.
Nalokson djeluje u roku <1 minute kada se daje IV, te nešto sporije kad se daje IM. Međutim, njegovo antagonističko djelovanje obično je kraće od depresije disanja uzrokovane opioidima, tako da je nalokson potrebno davati više puta i pažljivo pratiti učinak. Uobičajena početna doza, u netolerantnih, akutno predoziranih bolesnika iznosi 0,4 mg IV svakih 2 do 3 minute (prema potrebi). Bolesnicima na dugotrajnoj terapiji opioidima, nalokson treba davati samo radi antagoniziranja depresije disanja, ali valja biti mnogo oprezniji kako bi se izbjeglo ustezanje ili rekurentna bol. Razuman protokol je 1 ml razrijeđene otopine (0.4 mg u 10 ml 0,9%NaCl) IV svakih 1 do 2 minute, titrirajući brzinu infuzije prema frekvenciji disanja.
Naltrekson, oralni antagonist opioida daje se ovisnicima o alkoholu ili opioidima u fazi odvikavanja.
Adjuvantni lijekovi
Adjuvantni (pomoćni) lijekovi su antikonvulzivi, antidepresivi (npr. triciklici, venlafaksin, bupropion), oralni lokalni anestetici, te kortikosteroidi (vidi TBL. 209–4). Ovi se lijekovi koriste uglavnom kad postoji neuropatska bol. Gabapentin je lijek koji se najčešće primjenjuje u tu svrhu. Doza lijeka je obično visoka, i do 1200 mg 3×/dan a ponekad i viša.
Sve više se koriste i lokalni lijekovi. Kapsaicinska krema, te druge slične kreme (npr. lokalni anastetik i NSAR) i 5% lidokainski flasteri imaju malobrojne nuspojave; njihova uporaba je moguća kod raznih vrsta boli.
Blokada živaca
Prekid živčanih impulsa u perifernim ili centralnim putovima boli pomoću lijekova ili nekih fizičkih metoda dovodi do kratkotrajne, a ponekad i dugotrajne analgezije. Rijetko se koristi destrukcija putova (neuroablacija), a ako se i koristi onda je to u bolesnika s neizdrživim bolovima i kojima je preostalo malo života.
Lokalni anestetički lijekovi (npr. lidokain) se mogu dati IV, intratekalno, intrapleuralno, transdermalno, SC ili epiduralno. Epiduralna analgezija opioidnim ili lokalnim anestetikom se pokazala učinkovitom kod akutne, postoperativne boli. Dugotrajna epiduralna analgezija daje se bolesnicima s jakom boli i kratkim životnim vijekom.
Za liječenje karcinomske boli izvodi se neuroablacija operativnim putem ili radiofrekventnim oštećenjem. Somatska bol bolje reagira od visceralne na ovaj oblik terapije. Najčešće se izvodi neuroablacija ascendentnog spinotalamičkog puta (kordotomija). Ovaj oblik liječenja omogućava analgeziju tijekom par godina premda se često javljaju slabosti i dezestezije. Ako se može identificirati točan dermatom tada se ide na neuroablaciju dorzalnih korjenova (rizotomija).
Neurostimulacija
Neurostimulacija može umanjiti bol prvenstveno aktivacijom endogenih putova modulacije boli. Najčešće korištena metoda je transkutana električna stimulacija (TENS). Elektrode se apliciraju na kožu bolnog mjesta, a također se mogu postaviti duž perifernog živca ili duž dorzalnih kolumni. Stimulacija moždanih struktura (duboka stimulacija mozga i stimulacija moždanog korteksa) se može koristiti, ali rezultati nisu zadovoljavajući.