Kronična bol
(Vidi i Fibromialgija na str. 321)
Kronična bol je bol koja traje >3 mjeseca ili se ponavlja, traje duže od mjesec dana nakon prolaska akutne ozljede tkiva ili je vezana uz oštećenje koje ne može zacijeliti. Tu spadaju kronične bolesti (npr. karcinom, artritis, dijabetes) i ozljede (npr. hernijacija diska, oštećenje ligamenata). Liječi se farmakoterapijom i psihološkim metodama.
Kronične bolesti (npr. karcinom, reumatoidni artritis ili hernijacije diska) uzrokuju nociceptivnu ili neuropatsku stimulaciju koja je odgovorna za pojavu kronične boli. Međutim, kronični bolni podražaji senzibiliziraju i remodeliraju živčani sustav, od perifernih receptora do kore mozga. Uslijed senzibilizacije, bolna stanja koja bi se inače očitovala kao blaga ili trivijalna u slučaju kronične boli se doživljavaju kao izuzetno jaka bol. Psihološki faktori mogu također pojačati doživljaj boli. Kod nekih kroničnih bolnih stanja precipitirajući faktor je poznat (npr. kronična bol leđa nakon ozljede) dok je kod drugih stanja precipitirajući faktor nepoznat (npr. kronična glavobolja, atipična facijalna bol, kronična abdominalna bol).
U većine bolesnika, psihički procesi su jako povezani uz kroničnu bol, a ponekad su i najvažniji faktor (npr. karcinomska bol). Međutim, čak i kod tih bolesnika psihološki faktori obično igraju određenu ulogu. Bolesnici koji stalno moraju dokazivati da su bolesni radi dobivanja zdravstvene njege, pokrivanja troškova osiguranja ili odsustva s posla mogu nesvjesno pojačavati svoj doživljaj boli. Ova se reakcija razlikuje od simuliranja, koje predstavlja svjesno preuveličavanje simptoma zbog sekundarnog probitka (npr. bolovanje, invalidnina). Različiti vanjski faktori (npr. članovi obitelji, prijatelji) mogu pojačati ponašanje koje podržava kroničnu bol.
TABLICA 209–4
LIJEKOVI ZA NEUROPATSKU BOL
SKUPINA/LIJEK | DOZA* | KOMENTAR |
Antiepileptici† | ||
Karbamazepin | 200–400 mg 2 ×/dan | Na početku liječenja kontrolirajte leukocite |
Gabapentin | 300 mg 2 ×/dan do 1200 mg 3×/dan | Lijek koji se najčešće propisuje iz ove skupine; početna doza 300 mg 1×/dan |
Fenitoin | 300 mg 1 ×/dan | Lijek drugog izbora |
Pregabalin | 75–300 mg 2 ×/dan | Mehanizam sličan gabapentinu, ali je farmakokinetika stabilnija |
Valproat | 250–500 mg 2 ×/dan | Ograničeni podaci; preporučuje se za liječenje glavobolje |
Antidepresivi | ||
Amitriptilin | 10–25 mg prije spavanja | Doza se kroz 1–2 tjedna povećava na 75–150 mg, pogotovo u slučaju značajne depresije; ne preporučuje se kod starijih i srčanih bolesnika zbog jakih antikolinergičkih učinaka |
Desipramin | 10–25 mg prije spavanja | Bolje se podnosi od amitriptilina; doza se može povisiti do 150 mg a ponekad i više |
Paroksetin | 20 mg 1 ×/dan | Bolje se podnosi nego triciklički antidepresivi; doza se može povećati do 60 mg 1×/dan |
Centralni alfa–2 adrenergički agonisti | ||
Klonidin | 0,1 mg 1 ×/dan | Postoji transdermalni ili intratekalni oblik |
Tizanidin | 2–20 mg 2 ×/dan | Rjeđe dovodi do hipotenzije od klonidina |
Kortikosteroidi | ||
Deksametazon | 0,5–4 mg 4 ×/dan | Samo za bol koja ima upalnu komponentu |
Prednizon | 5–60 mg 1 ×/dan | Samo za bol koja ima upalnu komponentu |
Antagonisti NMDA receptora | ||
Amantadin | 100 mg 2 ×/dan | Ograničeni podaci o učinkovitosti |
Dekstrometorfan | 30–120 mg 2 ×/dan | Obično druga linija |
Oralni lokalni anestetici | ||
Meksiletin | 150 mg 1 ×/dan do 300 mg svakih 8 h | Srčane bolesnike treba nadzirati kardiolog |
Lokalni | ||
Kapsaicin 0,025–0,075% | 3×/dan | Povoljan učinak kod neuropatske boli i artritisa |
EMLA(ρ) | 3×/dan, pod okluzivnim zavojem ako je moguće | Obično ako je kapsaicin ili lidokainski flaster neučinkovit; skup |
Lidokain 5% | Dnevno | Postoji u obliku flastera |
Drugi lijekovi | ||
Baklofen | 20–60 mg 2 ×/dan | Djeluje preko GABA B receptora; učinkovit kod trigeminalne neuralgije; za druge oblike neuropatske bol |
Pamidronat | 60–90 mg/mjesečno | Kod kompl eksnog regionalnog bolnog sindroma |
*Oralni pripravci, ako se ne navodi drukčije.
† Noviji antikonvulzivi imaju manje nuspojava.
NMDA = N–metil–D–aspartat; EMLA = mješavina minimalno topivih lokalnih anestetika, engl. eutectic mixture of local anesthetics; GABA = γ–aminomaslačna kiselina.
Kronična bol može voditi do psiholoških problema. Stalna, neprekidna bol utječe na aktivnost pa može izazvati depresiju i tjeskobu, prekinuti san, te ometati gotovo sve aktivnosti. Često je teško razlučiti uzrok od posljedice (učinka).
Simptomi i dijagnoza
Kronična bol često vodi do vegetativnih znakova (npr. klonulost, poremećaj sna, slabiji apetit, gubitak okusa za hranu, mršavljenje, oslabljen libido, zatvor), koji se razvijaju postupno; moguća je i depresija. Bolesnici mogu postati neaktivni, povući se iz društva, te postati zaokupljeni fizičkim zdravljem. Psihološko i socijalno oštećenje može biti teško, što uzrokuje stvarni gubitak funkcije.
Neki bolesnici, osobito oni bez jasno utvrđenog uzroka, imaju u anamnezi nepotrebne internističke i kirurške terapijske postupke, višestruke (i duple) dijagnostičke pretrage, uzimaju mnogo lijekova (što katkad vodi do zloporabe ili ovisnosti), te neprimjereno iskorištavaju zdravstveni sustav.
Uvijek treba tragati za organskim uzrokom boli—čak i onda kad psihološka komponenta prevladava. Fizičke procese povezane s bolovima treba obraditi na odgovarajući način i odrediti njihovu ulogu. Međutim, nakon izvršene kompletne obrade, pretrage ne treba ponavljati ako nema novih nalaza. Često je najbolje prestati s izvođenjem pretraga i usredotočiti se na ublažavanje bolova i osposobljavanje bolesnika za svakodnevni život.
Treba procijeniti učinak bolova na bolesnikov život; može biti potreban pregled specijaliste medicine rada. Formalni psihijatrijski pregled treba uraditi ako se sumnja da je uzrok bolova ili učinak bolova zapravo psihijatrijska bolest (npr. velika depresija).
Liječenje
Specifične uzroke treba liječiti. Rana, agresivna terapija akutne boli može ograničiti ili spriječiti senzibilizaciju i remodeliranje i tako spriječiti nastanak kronične boli.
Mogu se primijeniti lijekovi ili fizikalne metode. Psihološki i bihevioralni tretman obično pomažu. Mnogim bolesnicima čije su svakodnevne aktivnosti značajno oštećene ili koji ne reagiraju na razumne terapijske pokušaje svoga liječnika, koristi multidisciplinarni pristup u specijaliziranim klinikama za liječenje boli.
Lijekovi: U analgetike spadaju NSAR, opioidi i pomoćni analgetici (npr. antidepresivi, antiepileptici—vidi str. 1776 i TBL. 209–4). Izbor može pasti na jedan ili više lijekova. Pomoćni analgetici se najčešće primjenjuju za neuropatsku bol. Za stalnu, umjerenu do tešku bol koja remeti bolesnikov svakodnevni život, opioide treba uzeti u obzir nakon što se utvrdi sljedeće: koji je standardni ili neki drugi tretman razuman, hoće li opioidi biti učinkoviti, te ima li bolesnik neuobičajeno visok rizik za nuspojave od opioida, te hoće li biti pouzdan što se tiče uzimanja lijekova. Zloporaba propisanih lijekova je sve veći problem, stoga liječnici ne bi trebali propisivati dugotrajnu opioidnu terapiju ukoliko ne mogu procijeniti rizik od zloporabe, na odgovarajući način kontrolirati bolesnika, te razumno reagirati na problematično uzimanje lijekova. Čim bolovi nestanu, bolesnici obično trebaju pomoć dok smanjuju uzimanje opioida. Ako uz bol istodobno postoji i depresija, trebalo bi uzimati antidepresive.
Ovisno o stanju, odlučuje se za primjenu injekcije na mjestu nastanka boli, o davanju injekcije u zglob ili intraspinalno, blokadi živca, stimulaciji kralježnične moždine ili neuraksijalnoj infuziji.
Fizikalne metode: Mnogim bolesnicima pomaže fizikalna terapija ili radna terapija. Nanošenje lokalnog analgetika pomoću raspršivača uz masažu i istezanje može ublažiti bol koja potječe od mišića i fascija. Nekim bolesnicima treba ortoza.
Psihoterapija: Bihevioralna terapija može poboljšati svakodnevno funkcioniranje bolesnika, čak i bez smanjivanja bolova. Bolesnici trebaju voditi dnevnik svakodnevnih aktivnosti što omogućava otkrivanje područja koja treba mijenjati. Liječnik predlaže specifične mjere koje će dovesti do postupnog povećanja fizičke aktivnosti i društvenog angažmana. Obim aktivnosti treba postupno povećavati, tako da se, ako je to moguće, ne dopusti da bol bude ograničavajući faktor u postizanju bolje funkcije. Takvim povećanjem aktivnosti često se i pritužbe na bol prorjeđuju.
Korisne su različite kognitivne tehnike za kontrolu boli (npr. vježbe relaksacije, tehnike za odvlačenje pažnje, hipnoza i biofeedback). Bolesnik nauči odvraćati pažnju od bolova maštanjem (unaprijed smišljenim fantazijama koje dovode do smirenja i utjehe; npr. maštarije o odmaranju na plaži ili u visećoj ležaljci). Drugi kognitivno–bihevioralni pristupi (npr. autohipnoza) zahtijevaju obuku prolaskom posebnih tečajeva uz pomoć stručnjaka. Isto tako, treba obeshrabriti reakciju i stav članova obitelji ili poslovnih suradnika koji potenciraju neadekvatno bolesnikovo ponašanje (npr. stalno raspitivanje o bolesnikovom zdravstvenom stanju ili navaljivanje da bolesnik nije u stanju obaviti niti sitne poslove). I sam liječnik treba izbjegavati takvo ponašanje i negodovati pri njegovoj pojavi, ali i pohvaliti svaki terapijski napredak te, naravno, suzbiti bol dok se ne postigne zadovoljavajući oporavak funkcija.