Autonomni živčani sustav

Autonomni živčani sustav (AŽS) regulira brojne fiziološke procese. Regulacija se dešava autonomno bez kontrole svijesti. Sastoji se od simpatičkog i parasimpatičkog sustava.

Bolesti AŽS–a mogu zahvatiti bilo koji dio tijela, a potiče iz perifernog ili centralnog živčanog sustava i može biti primarni ili sekundarni uzrok bolesti.

Anatomija

Simpatički i parasimpatički sustav se sastoji od dva tipa živčanih stanica; preganglijskih koje se nalaze unutar središnjeg živčanog sustava (SŽS) i povezane su s drugim stanicama unutar ganglija smještenih izvan SŽS–a. Eferentna vlakna iz ganglija (postganglijska vlakna) vode impulse do izvršnih organa.

Tijela preganglijskih stanica simpatičkog sustava smještana su u intermediolateralnom rogu kralježnične moždine između T1 i L2 ili L3. Simpatički gangliji su smješteni uz kralježnicu i sastoje se od vertebralnih (simpatički lanac) i paravertebralnih ganglija, uključujući gornje cervikalne, celijačne, gornje mezenterične i aortorenalne ganglije. Duga vlakna izlaze iz ganglija prema izvršnim organima, uključujući glatka mišićna vlakna krvnih žila, unutarnjih organa, pluća, oglavine (piloerektorski mišići) i zjenica, srca te žlijezda s unutarnjim lučenjem.

Tijela preganglijskih stanica parasimpatičkog sustava su locirana u moždanom deblu i sakralnom dijelu kralježnične moždine. Preganglijska vlakna izlaze iz moždanog debla uz 3., 7., 9. i 10. moždani živac; vagus sadrži oko 75% parasimpatičkih vlakana. Parasimpatički su gangliji smješteni unutar izvršnih organa, a postganglijska vlakna su duga od 1 do 2 mm. Na taj način, parasimpatički sustav dovodi do specifičnog, lokaliziranog odgovora u izvršnim organima, uključujući krvne žile vrata, glave i torakoabdominalnih organa, žlijezda s unutarnjim lučenjem, glatke mišiće unutarnjih organa i žlijezda (npr. jetru, slezenu, mokraćni mjehur, spolne organe) i mišiće oka.

AŽS prima informacije iz različitih dijelova SŽS–a koji obrađuju i integriraju informacije iz raznih dijelova tijela i iz okoliša. Ti dijelovi uključuju hipotalamus, retikularnu formaciju, amigdale, hipokampus i olfaktorni korteks.

Fiziologija

AŽS kontrolira krvni tlak, srčani ritam, tjelesnu temperaturu, težinu, preradu hrane, metabolizam, ravnotežu tekućine i elektrolita, znojenje, mokrenje, defekaciju, seksualnu aktivnost i razne druge procese. Mnoge organe inervira ili parasimpatički ili simpatički živčani sustav, premda mogu primati impulse i od jednog i od drugog sustava; ponekad je djelovanje obrnuto (npr. simpatikus ubrzava, a parasimpatikus usporava rad srca).

Simpatički živčani sustav je katabolički i aktivira se kao odgovor na obranu organizma. Stoga, simpatikus ubrzava srčani ritam i kontraktilnost mišića, uzrokuje bronhodilataciju, glikogenolizu u jetri i oslobađanje glukoze, pojačava snagu mišića, uzrokuje znojenje dlanova. Ejakulacija je također pod utjecajem simpatikusa.

Parasimpatikus djeluje anabolički. Stimulira sekreciju i motilitet probavnog sustava, usporava srčani ritam, snižava krvni tlak. Erekcija je također pod utjecajem parasimpatikusa.

Dva glavna neurotransmitera u AŽS–u su acetilkolin i noradrenalin. Vlakna koja luče acetilkolin nazivaju se kolinergička i uključuju sva preganglijska vlakna i sva postganglijska parasimpatička vlakna. Vlakna koja luče noradrenalin nazivaju se adrenergičkim i uključuju većinu postganglijskih simpatičkih vlakana, osim onih za inervaciju piloerekcije, znojnih žlijezda i krvnih žila koja su kolinergička. Međutim, znojne žlijezde na dlanovima i obrazima također pokazuju učinak na adrenergičku stimulaciju. Postoje različite podvrste adrenergičkih (vidi str. 1765) i kolinergičkih receptora (vidi str. 1764), ovisno o sijelu (lokaciji).

Evaluacija

Anamneza: Simptomi koji ukazuju na oštećenje autonomnog živčanog sustava su ortostatska hipotenzija, nepodnošenje topline, smetnje sfinktera. Erektilna disfunkcija je jedan od najranijih simptoma disfunkcije. Nespecifični simptomi su suhoća usta i očiju.

Fizikalni pregled: U normalno hidriranog bolesnika, smanjenje sistoličkog tlaka za >20 mmHg, te dijastoličkog >10 mmHg prilikom naglog ustajanja upućuje na disfunkciju AŽS–a. Izostanak fiziološke sinusne aritmije i neubrzavanje srčane frekvencije prilikom ustajanja također ukazuje na disfunkciju ANS–a.

Mioza i umjerena ptoza (Hornerov sindrom) ukazuju na oštećenje simpatikusa. Proširene zjenice koje ne reagiraju na svjetlost (Adieve zjenice) su znak oštećenja parasimpatikusa.

Patološki GU i rektalni refleksi mogu ukazati na ispade ANS–a. Pretrage uključuju refleks kremastera (normalno, stezanje glutealnih mišića dovodi do povlačenja testisa), refleks stiskanja anusa (normalno, stezanje perianalne kože dovodi do kontrakcije analnog sfinktera), te bulbokavernozni refleks (normalno, stiskanje glansa penisa ili dražice, tj. klitorisa dovodi do kontrakcije analnog sfinktera).

Laboratorijske pretrage: Pri sumnji na disfunkciju AŽS–a nužno je učiniti sudomotorne, kardiovagalne i adrenergičke testove kako bi se procijenila težina i distribucija autonomne disfunkcije.

Kvantitativni sudomotorni aksonsko–refleksni test procjenjuje integritet postganglijskih neurona koristeći ionoforezu; elektrode punjene acetilkolinom se postave na noge i gležnjeve kako bi stimulirale znojne žlijezde i nakon toga se mjeri količina znoja. Test može odrediti smanjeno, odsutno ili trajno (nakon prekida stimulacije) znojenje. Termoregulacijski test znojenja procjenjuje preganglijska i postganglijska vlakna. Nakon primjene bojila na kožu bolesnik uđe u grijanu prostoriju u kojoj se jako oznoji. Znojenje uzrokuje promjenu boje te se zone anhidroze i hipohidroze jasno vide pa ih je moguće izmjeriti.

Kardiovagalni test procjenjuje odgovor srčanog ritma na duboko disanje i Valsalvin manevar. U slučaju da je AŽS intaktan, srčani ritam varira ovisno o navedenim manevrima; omjer najdužeg i najkraćeg R–R intervala (Valsalvin omjer) treba biti ≥1,4.

Adrenergički test procjenjuje promjenu pulsa i arterijskog tlaka kad se bolesnik iz vertikalnog položaja nagne (zajedno sa pokretnim stolom postavi u kosi položaj pod određenim kutom) i kod Valsalvina manevra. Nagibanjem glave krv se slijeva u odgovarajuće dijelove tijela, što uzrokuje refleksne reakcije. Valsavin manevar povećava intratorakalni tlak i smanjuje povrat venske krvi, uzrokujući promjene tlaka i refleksnu vazokonstrikciju. Kod oba testa, obrazac odgovora je pokazatelj (indeks) adrenergičke funkcije.