Nemir, smetenost i neuromišićna blokada

Bolesnici u JIL–u budu često uzbuđeni, smeteni i osjećaju se neudobno. Ponekad postaju jasno psihotični (psihoza JIL–a). Ti su poremećaji neugodni za bolesnike, a često otežavaju liječenje i ugrožavaju sigurnost. U najgorem slučaju dovode živote u izravnu opasnost (bolesnik npr. čupa endotrahealni tubus ili sistem za infuziju).

Etiologija

Osnovna bolest (npr. ozljeda glave, intoksikacija, hipoksija ili šok) kod kritično bolesnih nerijetko izaziva nemir i smetenost. Tome pridonose bolovi od povreda, kirurških zahvata, pa i “rutinskih” postupaka, poput venepunkcije ili postavljanja nazogastrične sonde. Kasnije komplikacije, npr. PE, sepsa ili zatajivanje pojedinih organa izazivaju ili pogoršavaju agitiranost. Nije zanemariv ni značaj ranijih bolesti, tako alkoholičari ili ovisnici o drogama mogu zapasti u apstinencijski sindrom, a hepatopati u portalnu encefalopatiju. Najsklonije nemiru su endotrahelano intubirane osobe i one prave najviše problema. Neki često rabljeni lijekovi (npr. H2 blokatori, antihistaminici, opioidi, benzodiazepini) mogu izazvati delirij.

Sam ugođaj JIL–a pogoršava situaciju. Buka, jaka svjetla i učestale medicinske intervencije ometaju san kako u ukupnom trajanju, tako i u dužini pojedinih perioda. Tome su posebno podložne starije osobe. Osim toga, sasvim prisebni bolesnici su često u strahu, kako od smrti, tako i od neugodnih medicinskih zahvata.

Procjena

Prije propisivanja sedativa za “agitaciju” treba provjeriti cijelu dokumentaciju i pregledati bolesnika.

Anamneza: Prvo treba posumnjati na sadašnju bolest ili ozljedu. Razgovor s osobljem uz uvid u sestrinske bilješke može otkriti smetnje sna ili nedovoljnu analgeziju. Ishodna bolest jetre upućuje na moguću encefalopatiju. Anamneza ovisnosti ukazuje na apstinencijski sindrom. Budne i prisebne bolesnike treba zapitati što im smeta.

Fizikalni pregled: O2 saturacija <90% govori za hipoksičnu etiologiju. Hipotenzija i oligurija upućuju na hipoperfuziju CNS–a. Vrućica i tahikardija ukazuju na sepsu ili delirij. Kočenje šije navodi na meningitis, ali se ovaj znak teško izaziva kod agitiranog bolesnika. Fokalni neurološki ispadi skreću pažnju na mogući ishemični inzult, apopleksiju ili intrakranijsku hipertenziju.

Stupanj agitiranosti može se kvantificirati pomoću ljestvica, kao što je ona Rikerova (vidi TBL. 63–6) ili Ramsayeva podjela sedacije. Takva pomagala unapređuju konzistentnost nalaza i utvrđivanje pomaka. Bolesnike pod neuromuskulnom blokadom tako je teško procijeniti jer mogu biti jako agitirani i teško patiti mada su nepokretni. Stoga je potrebno s vremena na vrijeme, npr. jednom dnevno, smanjiti paralizu da bi se bolesnik mogao prosuditi.

TABLICA 63–6

RIKEROVA LJESTVICA SEDACIJE–AGITIRANOSTI

BODOVANJE

KLINIČKA SLIKA

7 Opasno agitiran

Bolesnik nastoji ukloniti monitore, katetere i druge naprave, izlazi iz kreveta, prevrće se, napada osoblje

6 Izrazito agitiran

Nemiran unatoč ponavljanih verbalnih umirivanja, grize endotrahelani tubus; neophodna su prinudna ograničenja

5 Agitiran

Tjeskoban ili nemiran; pokušava se okretati; nakon uvjeravanja se ipak umiruje

4 Miran i kooperativan

Staložen; kontakt se lako uspostavlja; slijedi upute

3 Sediran

Teško se budi; odgovara na verbalne poticaje i tapšanje ali za kratko

2 Izrazito sediran

Nekomunikativan; odgovara na fizičke podražaje, ali ne na verbalne instrukcije; održane spontane kretnje

1 Soporozan

Nekontaktibilan; slab ili nikakav odgovor na bolne podražaje

Pretrage: Stanovite otklone, npr. hipoksiju, treba razjasniti pomoću odgovarajućih pretraga. CT glave se ne vrši rutinski, već u slučaju žarišnih neuroloških ispada ili ako se ne nađe drugi uzrok. Tzv. Bispektralni Indeks može biti koristan za procjenu razine sedacije/agitacije bolesnika pod neuromuskulnom blokadom.

Liječenje

Pozornost se usmjerava na temeljno stanje (npr. hipoksija, šok, otrovanje). Okolina bolesnika treba biti što udobnija (npr. zamračenje, mir, minimalno prekidanje sna noću) a da ne ometa liječenje. Satovi, kalendari, prozori i TV ili radio emisije povezuju bolesnike s vanjskim svijetom i smanjuju konfuziju. Umirujuće djeluje nazočnost članova obitelji, kao i stalnost osoblja koje pruža njegu.

Farmakoterapija se usmjerava na vodeće simptome. Bol se suzbija analgeticima, tjeskoba i nesanica sedativima, a psihoza i delirij malim dozama antipsihotika. Ako doze sedativa i analgetika moraju biti tako visoke da ugrožavaju disanje, bolesnika valja intubirati. Dostupno je mnogo lijekova, a izbor obično pada na one kratkog djelovanja, posebno za bolesnika koji zahtijevaju česte neurološke preglede ili ih se nastoji ekstubirati i odvojiti od respiratora.

Analgezija: Bolovi se suzbijaju odgovarajućim IV dozama opioida; za prisebne ali nekomunikativne bolesnike s bolnim stanjima (npr. prijelomi, kirurški zahvati) smatra se da trpe znatne bolove pa im se analgetici daju napamet. Mehanička ventilacija je sama po sebi neugodna pa se takvim bolesnicima u pravilu daje kombinacija opioida i amnestičkih sedativa. Fentanil je opioid izbora zbog svoje učinkovitosti, kratkog djelovanja i neznatnih kardiovaskularnih nuspojava. Obično se daje 30–100 μg/h, no individualne potrebe za fentanilom su vrlo varijabilne.

Sediranje: I pored analgezije mnogi su bolesnici toliko uznemireni da ih treba sedirati. Tako se bolesniku omogućava udobnost uz niže doze analgetika. Većinom se ordiniraju benzodiazepini (npr. lorazepam, midazolam), no dolazi u obzir i propofol, sedativ i hipnotik. Lorazepam se obično daje u sedativnim dozama od 1–2 mg svakih 1–2 h ili kao trajna infuzija od 1–2 mg/h. Ovi lijekovi mogu izazvati depresiju respiracije, hipotenziju i delirij, s produženim fiziološkim učincima u nekih bolesnika. U starijih valja izbjegavati dugodjelujuće benzodiazepine poput diazepama, flurazepama ili klordiazepoksida. U kombinaciji s benzodiazepinima najbolje djeluju antipsihotici s manjim antikolinergičkim nuzdjelovanjem, kao haloperidol 1–3 mg IV.

Neuromišićna blokada: Intubiranim bolesnicima neuromuskulna blokada nije zamjena za sedaciju, ona samo uklanja vidljive znakove problema (nemir), a da ga ne rješava. Takva je intervencija ipak neophodna prigodom određenih pretraga (npr. CT, MR) ili zahvata (npr. postavljanje centralnih katetera) za koje bolesnik mora biti nepomičan ili kad se bolesnik ne može primjereno ventilirati usprkos adekvatne analgezije i sedacije. Produženu neuromišićnu blokadu treba izbjegavati; izuzetak predstavljaju bolesnici s teškim ozljedama pluća koji ne mogu aktivno disati bez brojnih opasnosti.

Trajanje blokade >1–2 dana uzrokuje dugotrajnu malaksalost, osobito ako se istodobno daju i kortikosteroidi. Obično se daje vekuronij u trajnoj infuziji koja se podešava prema odgovoru na stimulaciju (neophodan je stalan nadzor kompetentnog anesteziologa—op. prev.).