Nadzor i obrada bolesnika

Dio tih djelatnosti je manualan (izravno opserviranje i fizikalni pregled) i intermitentan, a učestalost ovisi o bolesti i o stanju bolesnika. Mjere se i prate vitalni znaci (temperatura, arterijski tlak, puls, disanje), unos i izlučivanje tekućina, nerijetko i tjelesna težina. Arterijski se tlak može monitorirati pomoću automatskog sfigmomanometra, a mnogi od tih uređaja imaju i kožni sensor za pulsnu oksimetriju, koja se onda usporedno prati.

Druga su praćenja trajna, a služe se posebnim napravama koje zahtijevaju odgovarajuću obuku i iskustvo. Većina takvih uređaja alarmira prekoračenje stanovitih pokazatelja. Svaka JIL treba točno provoditi uputstva provjere i postupaka kod uključivanja alarma.

Pretrage krvi

Iako učestalo uzorkovanje krvi može oštetiti vene, izazivati bolove i uzrokovati anemiju, bolesnici u JIL se mahom podvrgavaju svakodnevnim analizama krvi kako bi se rano utvrdili možebitni problemi. Obično se određuju elektroliti i kompletna krvna slika. Bolesnicima s aritmijama mjere se i razine magnezija, kalcija i fosfata. Osobama na trajnoj parenteralnoj nutriciji (TPN) bar jednom tjedno određuju se aktivnosti jetrenih enzima i čimbenici zgrušavanja. Druge se analize vrše po potrebi (npr. hemokulture pri vrućici, krvna slika nakon krvarenja).

Jedinice intenzivne skrbi rabe minijaturne, visoko automatizirane uređaje za pretrage krvi uz bolesnički krevet ili na samom odjelu (navlastito JIL, hitni prijem, kirurške sale). Obično je riječ o standardnim pretragama poput određivanja glikemije, acidobaznog statusa, glikemije, markera srčanog oštećenja ili analizama koagulacije. Mnogi su nalazi gotovi u <2 min i zahtijevaju <0,5 ml krvi.

Monitoriranje srca

Većini se bolesnika aktivnost srca prati 3–kanalnim elektrokardiografom; signali se obično šalju u centralnu nadzornu stanicu pomoću malog radio odašiljača na bolesniku. Automatski sustavi alarmiraju u slučaju neprimjerenih frekvencija ili ritmova i pohranjuju abnormalne snimke za kasniju provjeru.

Neki specijalizirani monitori bilježe i složenije podatke o koronarnoj ishemiji, ali im klinička korist nije jasna. Tu spada trajno praćenje ST spojnice i varijabilnosti srčane frekvencije. Izočnost normalne varijabilnosti ukazuje na smanjenu aktivnost autonomnog sustava zbog vjerojatne koronarne ishemije s povećanim rizikom letalnog ishoda.

Monitoriranje pomoću katetera u plućnoj arteriji

Bolesnicima se u intenzivnoj skrbi nerijetko postavlja kateter u plućnu arteriju (engl. pulmonary artery catheter = PAC). Riječ je o kateteru s balonom na vršku koji se kreće strujom krvi, a postavlja se preko centralnih vena, kroz desno srce u plućnu arteriju. Takav kateter ima u pravilu više odvoda, preko kojih se mogu mjeriti tlakovi ili unositi tekućine. Neki imaju i senzor za mjerenje centralne (miješane) venske saturacije O2. Dobiveni se podaci najviše koriste za određivanje minutnog volumena i dijastoličkog opterećenja (engl. preload = dijastoličko ili volumno opterećenje). Dijastoličko opterećenje se mahom procjenjuje kao okluzijski tlak u plućnoj arteriji (PAOP– vidi str. 515), premda bi se moglo bolje prosuditi iz teledijastoličkog volumena desne klijetke, koji se mjeri pomoću brzih termistora podešenih na frekvenciju srca.

TABLICA 63–1

POTENCIJALNE INDIKACIJE ZA KATETERIZIRANJE PLUĆNE ARTERIJE

Promjene na srcu

Akutna insuficijencija zalistaka

Tamponada srca

Komplicirana dekompenzacija

Komplicirani infarkt*

Ruptura ventrikulskog septuma

Hemodinamska nestabilnost

Procjena volumnog statusa

Stanje šoka

Nadzor hemodinamike

Kardiokirurgija

Postoperativna skrb kritično bolesnih

Peri– i postoperativna skrb težih kardiopata

Promjene na plućima

Komplicirana plućna embolija

Plućna hipertenzija

*Navlastito ako su indicirani inotropi.

Usprkos širokoj primjeni, nema dokaza da bi PAC snizila morbiditet ili mortalitet. Štoviše, povezuje se s povećanom smrtnošću, što može biti posljedica komplikacija same metode ili pogrešnog tumačenja dobivenih podataka. Većina stručnjaka ipak drži da PAC, kombiniran s drugim objektivnim/ kliničkim nalazima, poboljšava liječenje određenih kritično bolesnih osoba. Kao i u slučaju drugih fizioloških pokazatelja, smjer kretanja podataka je u pravilu značajniji od pojedinačne abnormalne vrijednosti. Moguće indikacije za PAC navodi TBL. 63–1.

Postupak: PAC se uvodi kroz potključnu ili unutarnju jugularnu venu uz ispuhani balon. Kad se vršak katetera nađe u gornjoj šupljoj veni, djelomično napuhavanje balona omogućava krvnoj struji da ga nosi. Položaj vrška katetera se obično određuje praćenjem tlakova (vidi TBL. 63–2 za tlakove u srcu i velikim žilama), a ponekad i fluoroskopski. Ulazak u desnu klijetku prokazuje se iznenadnim porastom sistoličkog tlaka na nekih 30 mmHg; dijastolički se tlak ne razlikuje od onog u veni kavi ili u desnom atriju. Kad kateter uđe u plućnu arteriju, sistolički se tak ne mijenja, ali dijastolički raste iznad teledijastoličkog u desnoj klijetki ili centralnog venskog (CVP); tlak pulsa se dakle sužava. Daljnjim plutanjem vrh katetera se zaglavi u jednom distalnom ogranku plućne arterije. Tada RTG prsnog koša potvrđuje ispravan položaj.

Sistolički (normalno 15–30 mmHg) i dijastolički tlak (normalno 5–13 mmHg) se mjere pri ispuhanom balonu. Dijastolički tlak odgovara okluzijskom, premda ga može nadmašiti ako je povećan žilni otpor u plućima posljedica primarne pneumopatije (npr. plućna fibroza, plućna hipertenzija).

TABLICA 63–2

NORMALNI TLAKOVI U SRCU I VELIKIM ŽILAMA

KATEGORIJA

PROSJEK (mm Hg)

RASPON

(mm Hg)

Desni atrij

3

0–8

Desna klijetka

Vršni sistolički

25

15–30

Teledijastolički

4

0–8

Plućna arterija

Prosječni

15

9–16

Vršni sistolički

25

15–30

Teledijastolički

9

4–14

PAOP

Prosječni

9

2–12

Lijevi atrij

Prosječni

8

2–12

A val

10

4–16

V val

13

6–12

Lijeva klijetka

Vršni sistolički

130

90–140

Teledijastolički

9

5–12

Brahijalna arterija

Prosječni

85

70–150

Vršni sistolički

130

90–140

Teledijastolički

70

60–90

Prema Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment. 3. izd. Philadelphia:Lippincott, 1980: str. 11.

Okluzijski tlak u plućnoj arteriji (PAOP): Pri napuhanom balonu, tlak na vrhu katetera unatražno odražava tlak u plućnim venama (plućni kapilarni tlak). Balon ne smije ostati napuhan >30 s kako se ne bi razvio plućni infarkt. PAOP je normalno analogan tlaku u lijevom atriju, koji opet odgovara teledijastoličkom tlaku u lijevoj klijetki (LVEDP) i odražava njen teledijastolički volumen (LVEDV). Taj volumen predstavlja dijastoličko ili volumno opterećenje, ciljni parametar. Mnogi čimbenici međutim remete vjerno odražavanje LVEDV pomoću PAOP. Tu spadaju miralna stenoza, visoko pozitivni tlakovi na kraju ekspirija (>10 cm H2O), kao i smanjena popustljivost lijeve klijetke (npr. zbog infarkta miokarda, izljeva u perikard ili povećanog tlačnog opterećenja). Tehničke poteškoće posljedica su prenapuhanog balona, pogrešnog položaja katetera, alveolarnog tlaka koji je viši od plućnog venskog ili teška pulmonalna hipertenzija (koja otežava zaglavljivanje balona).

Povišena PAOP se javlja kod zatajivanja lijeve klijetke, a snižena pri hipovolemiji ili smanjenju dijastoličkog (volumnog) opterećenja.

Oksigenacija miješane venske krvi: Riječ je o krvi iz gornje i donje šuplje vene, koja je kroz desno srce ušla u plućnu arteriju. Uzorkovati se može s vrha PAC, no neki kateteri imaju ugrađene fiberoptičke senzore koji izravno mjere O2 zasićenje. U razloge niskog sadržaja O2 u miješanoj venskoj krvi (SmvO2) idu anemija, karboksihemoglobin, plućne bolesti, mali minutni volumen srca i povećane metaboličke potrebe tkiva. Omjer SaO2:(SaO2 – SmvO2) pokazuje primjerenost dotura O2. Idealno iznosi 4:1, dok je 2:1 najniži odnos koji još dozvoljava pokrivanje metaboličkih potreba.

Minutni volumen srca: Minutni volumen (MV, engl. CO od cardiac output) se određuje ili pomoću intermitentnih bolus–injekcija ledene vode ili kontinuiranom termodilucijom kod novijih katetera. Srčani indeks dijeli MV s površinom tijela radi podešavanja prema veličini pacijenta (vidi TBL. 63–3).

Iz MV se mogu izračunati i druge inačice, poput sistemskog i plućnog žilnog otpora te udarnog rada lijeve i desne klijetke (RVSW, LVSW).

Komplikacije i upozorenja: Ponekad se PAC teško uvodi. Srčane aritmije predstavljaju najčešće komplikacije. Javljaju se i plućni infarkti zbog prenapuhanog ili trajno zaglavljenog balona, perforacije plućne arterije, intrakardijalne perforacije, oštećenja srčanih zalistaka te endokarditis. Rijetko se kateter uvrne u čvor unutar desne klijetke, osobito u bolesnika sa zatajivanjem srca, kardiomiopatijom ili plućnom hipertenzijom. U <0,1% uvođenja PAC dolazi do rupture plućne arterije. Ova je katastrofalna komplikacija nerijetko fatalna, a javlja se neposredno po zaglavljivanju vrška katetera—ili smjesta ili prigodom provjere okluzijskog tlaka. Stoga mnogi liječnici umjesto okluzijskog tlaka radije prate dijastolički tlak u plućnoj arteriji.

TABLICA 63–3

NORMALNE VRIJEDNOSTI SRČANOG INDEKSA I SRODNIH POKAZATELJA

MJERENJE

JEDINICE ± SD

Potrošnja O2

143,0 ± 14,3 ml/min/m2

A–V razlika O2

4,1 ± 0,6 dl

Srčani indeks

3,5 ± 0,7 l/min/m2

Udarni indeks

46,0 ± 8,1 ml/otkucaj/m2

Ukupni periferni otpor

1130 ± 178 dyn/s/cm 5

Ukupni plućni otpor

205 ± 51 dyn/s/cm 5

Plućni arteriolarni otpor

67 ± 23 dyn/s/cm 5

SD = standardna devijacija.

Prema Barratt–Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. J Lab Clin Med 1958;51:72–90.

Neinvazivno određivanje minutnog volumena srca

Kako bi se izbjegle komplikacije PAC, razvijene su druge metode procjene MV.

Sustavi za mjerenje torakalne bioimpedancije (biološkog otpora) služe se elektrodama na prednjoj strani prsnog koša i na šiji za mjerenje otpora, koji se mijenja s promjenama količine krvi u toraksu između pojedinih srčanih revolucija. Uređaj je neškodljiv, a podatke daje brzo (u 2–5 min); neobično je nažalost osjetljiv na promjene kontakta elektrode s kožom ispitanika. Torakalna bioimpedancija je daleko korisnija u otkrivanju promjena MV u pojedinog bolesnika nego za točno određivanje MV.

Ezofagusni Doppler monitor (EDM) rabi mekani kateter promjera 6 mm, koji se nazalnim putem postavlja u jednjak, retrokardijalno. Doppler detektor protoka na njegovom vrhu omogućava trajno praćenje MV i udarnog volumena. Za razliku od invazivnog PAC, EDM ne može izazvati pneumotoraks, aritmije ili infekciju, a može biti i točniji od PAC u bolesnika s lediranim zaliscima, septalnim defektom, aritmijama ili plućnom hipertenzijom. Međutim, već neznatne promjene položaja znadu bitno poremetiti valoviti oblik EDM krivulje, s očitavanjem netočnih, prigušenih podataka.

Prema tome, iako su torakalna bioimpedancija (biološki otpor) i EDM potencijalno korisne, manje su pouzdane od PAC.

Monitoriranje intrakranijskog tlaka

Praćenje intrakranijskog tlaka (engl. intracranial pressure = ICP) je standard za bolesnike s teškim zatvorenim povredama glave. Ti se uređaji koriste za podešavanje perfuzijskog tlaka u mozgu (tj. srednjeg arterijskog tlaka umanjenog za intrakranijski). Cerebralni perfuzijski tlak valja tipično podržavati >70 mmHg.

Postoji više tipova ICP monitora. Najkorisnije je postavljanje katetera kroz lubanju u jednu moždanu komoru (“ventrikulostomijski” kateter). Na taj se način može po potrebi drenirati likvor i snižavati ICP. Ventrikulostomija predstavlja međutim i najinvazivniji pristup, ima najvišu stopu infekcije i najteže se postavlja, a ponekad se znade začepiti pri izrazitom edemu mozga. Drugi tipovi intrakranijskih uređaja su intraparenhimski monitor i epiduralni vijak, od kojih se češće rabi onaj prvi. Sve ICP naprave valja u pravilu ukloniti ili bar promijeniti nakon 5–7 dana zbog opasnosti infekcije.

Drugi oblici monitoriranja

Želučana tonometrija utvrđuje pH gastrične mukoze (pHi) i tkivni CO2 pomoću posebne nazogastrične sonde, na čijem se vrhu nalazi polupropusni balon napunjen plinom ili tekućinom. Pad pHi i porast tkivnog prema arterijskom CO2 ukazuju na pad splanhničke perfuzije i na sistemsku hipoperfuziju. Balon napunjen tekućinom treba povremeno uzorkovati, dok balon ispunjen plinom ima infracrveni senzor na vršku koji omogućava trajno praćenje. Ovaj se potonji model nije nažalost pokazao osobito pouzdanim. Premda dobro otkrivaju hipoperfuziju, podaci iz ovih naprava se presporo normaliziraju nakon uspješne resuscitacije.

Sublingualna kapnometrija koristi sličnu korelaciju između povišenog pCO2 i sistemske hipoperfuzije za praćenje šoknih stanja postavljanjem neinvazivnog senzora pod jezik. Provodi se lakše od želučane tonometrije i brzo odgovara na promjene perfuzije za vrijeme resuscitacije.

Tkivna spektroskopija se služi neinvazivnim senzorom za kraj infracrvenog spektra (engl. near infrared = NIR), postavljenim na kožu iznad ciljnog tkiva radi praćenja redoks stanja mitohondrijskih citokroma, koje odražava tkivnu perfuziju. Tako se može otkriti sindrom odjeljka, npr. kod traume ili ishemija nakon slobodnog transplantata, a pomaže i u postoperativnom nadzoru žilnih premoštenja na donjim udovima. NIR monitoriranje pH u tankom crijevu dolazi u obzir za praćenje adekvatnosti resuscitacije.