Hipoksija

Bolesnici bez respiratornih poremetnji mogu tijekom hospitalizacije, kako u JIL–u tako i drugdje, upasti u hipoksiju (saturacija O2 <90%). Hipoksija u bolesnika s poznatom dišnom patologijom razmatra se na drugom mjestu.

Etiologija

Niz poremećaja može izazvati hipoksiju (npr. dispneja, zakazivanje disanja), no akutna hipoksija u bolesnika koji se hospitalizira zbog bolesti izvan dišnog sustava obično ima uski spektar uzroka, koji se mogu podijeliti u smetnje ventilacije ili oksigenacije.

Otkloni ventilacije: Slabljenje ventilacijskog poticaja obično je posljedica pretjerane sedacije, malaksalosti, pogoršanja mentalnog statusa zbog osnovne bolesti (npr. ozljeda glave, sepsa, moždani udar) ili šoka bilo koje prirode. Jaki bolovi (npr. slomljena rebra, nakon torakalnog ili abdominalnog kirurškog zahvata) ponekad toliko ograničavaju ventilaciju da dođe do hipoksije.

Opstrukcija dišnih putova može biti posljedica bronhospazma ili začepljenja dušnica, odnosno endotrahelanog tubusa sa sluzi ili zbog dislokacije.

Otkloni oksigenacije: Česti su plućni razlozi, poput atelektaze, pneumonije, pneumotoraksa, plućne embolije (PE), kontuzije pluća ili aspiracijske upale. Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS–vidi str. 556) može se javiti u sklopu sepse, traume, pankreatitisa ili diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). Masne embolije nastaju nakon težih ozljeda kostura (npr. prijelomi zdjelice ili butne kosti).

Vanplućni razlozi su u prvom redu jatrogeno preopterećenje tekućinom ili zatajivanje srca (pogoršanje osnovne bolesti ili akutno infarciranje tijekom hospitalizacije).

Procjena

Radi utvrđivanja preopterećenja tekućinom valja utvrditi ukupni unos tijekom hospitalizacije, a posebno u posljednja 24 h. Treba provjeriti davanje i doze sedativa. Pri značajnoj hipoksiji (saturacija O2 <85%) s liječenjem se započinje odmah, istodobno s procjenjivanjem.

Anamneza: Iznenadni nastup dispneje i hipoksije ukazuje na PE ili na pneumotoraks (većinom u bolesnika na ventilaciji s pozitivnim tlakom). Vrućica, tresavica i produktivni kašalj (ili pojačana sekrecija) govore za pneumoniju. Kardiopulmonalna anamneza (npr. astma, KOPB, zatajivanje srca) pobuđuje sumnju na egzacerbaciju tih bolesti. Bol u jednom ekstremitetu skreće pozornost na duboku vensku trombozu i moguću PE.

Fizikalni pregled: Smjesta treba procijeniti prohodnost dišnih putova te snagu i primjerenost respiracije. Bolesnicima na mehaničkoj ventilaciji valja provjeriti prohodnost i položaj endotrahealnog tubusa. Jednostrano oslabljeno disanje s čistim plućnim poljima pobuđuje sumnju na pneumotoraks ili na intubaciju desnog glavnog bronha; uz vrućicu i sitne hropce vjerojatnija je pneumonija. Nabrekle vratne vene s obostranim hropcima govore za volumno preopterećenje, a uz čista pluća i devijaciju traheje skreću pažnju na tenzijski pneumotoraks (presudan je dakako hipersonoran zvuk pri perkusiji—op. prev.). Obostrani edemi nogu ukazuju na zatajivanje srca, a jednostrani na trombozu i moguću PE. Piskanje (zvižduci) upućuju na brohospazam (tipično za astmu ili alergijske reakcije, no ponekad i uz PE ili dekompenzaciju srca). Suženje svijesti upućuje na hipoventilaciju.

Pretrage: Hipoksiju brzo otkriva pulsna oksimetrija. Bolesnicima treba snimiti radiogram prsnog koša, EKG i odrediti ABS (za potvrdu hipoksije i procjenu primjerenosti ventilacije). Ako je dijagnoza i dalje nejasna, treba razmotriti pretrage na PE (vidi str. 414). Bronhoskopija se vrši kako bi se isključila ili uklonila traheobronhalna opstrukcija. Pri nejasnom volumnom statusu može biti potrebna kateterizacija plućne arterije da se isključi zatajivanje srca.

Liječenje

Utvrđeni se uzroci liječe prema naputcima u drugim dijelovima ovog PRIRUČNIKA. Ako hipoventilacija potraje, valja primijeniti asistirano disanje s pozitivnim tlakom, a po potrebi i kontrolirano disanje uz intubaciju (vidi str. 544). Perzistentna hipoksija zahtijeva dodavanje O2.

Oksigenoterapija: Davanje O2 se podešava prema vrijednostima ABS ili pulsne oksimetrije tako da se PaO2 održava između 60 i 80 mmHg (tj. 92–100% saturacija), a izbjegne toksičnost kisika. Tako se postiže zadovoljavajuće oksigeniranje tkiva; budući da je krivulja disocijacije oksihemoglobina sigmoidna, povećanje PaO2 >80 mmHg neznatno povećava dotur kisika pa nije ni potrebno. Treba osigurati najniži frakcijski udahnuti O2 (FIO2) koji omogućava prihvatljiv PaO2. Toksičnost kisika ovisi o koncentraciji i o trajanju ekspozicije. Dugotrajnije povišenje FIO2 >60% izaziva upalne promjene, infiltraciju alveola i na koncu plućnu fibrozu. Zato treba izbjegavati FIO2 >60% osim ako se samo tako mogu održavati vitalne funkcije. FIO2 <60% se i dugoročno dobro podnosi.

FIO2 <40% može se postići nosnom kanilom ili jednostavnom maskom. Nosne kanile omogućavaju protok O2 od 1 do 6 L/min. Kako je 6 L/min dovoljno za ispunjavanje nazofarinksa, od većih protoka nema koristi. Ni maske niti kanile ne mogu osigurati precizan FIO2 zbog miješanja O2 sa sobnim zrakom jer bolesnici dišu i na usta, a prianjanje ovih naprava nije savršeno. Ipak, maske tipa Venturi mogu isporučiti vrlo pouzdane koncentracije O2.

Za FIO2 >40% treba maska za kisik s rezervoarom koji se puni iz spremnika O2. Kod tipične jednosmjerne maske bolesnik inhalira 100% O2 iz spremnika, dok gumeni zalistak usmjerava izdahnute plinove u okoliš i onemogućava miješanje vodene pare i CO2 s udahnutim O2. Zbog nepotpunog prianjanja takve maske omogućavaju FI O2od najviše 80–90%.