Plućni edem

Plućni edem predstavlja akutno, teško zatajivanje lijeve klijetke uz plućnu vensku hipertenziju i preplavljenost alveola. Znakovi su teška zaduha, preznojavanje, piskanje i ponekad sukrvav pjenušavi iskašljaj. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike i radiološkog nalaza prsnog koša. Liječi se kisikom, IV nitratima, morfijem a ponekad endotrahealnom intubacijom i mehaničkom ventilacijom.

Ako se tlak punjenja LV iznenada povisi, plazmatska tekućina se brzo pomiče iz plućnih kapilara u intersticij i alveole, uzrokujući edem pluća. Otprilike 1/2 slučajeva nastaje zbog akutne koronarne ishemije, 1/4 zbog dekompenzacije značajnog predležećeg srčanog zatajivanja uključujući dijastoličku disfunkciju zbog hipertenzije, a ostatak se odnosi na aritmije, akutni poremećaj srčanih zalistaka ili akutno opterećenje IV tekućinom. Nepridržavanje dijetetskih mjera ili uputa o uzimanju lijekova također je čest uzrok.

Simptomi i znakovi

Bolesnici se očituju izrazitom zaduhom, nemirom i strahom od gušenja. Iskašljavanje uz primjese krvi, bljedilo, cijanoza i preznojavanje su česti; nekim bolesnicima izlazi pjenušavi sadržaj na usta. Čista hemoptiza je neuobičajena. Puls je ubrzan i slabo punjen, krvni tlak može biti različit: izrazita hipertenzija označava dobru srčanu rezervu, hipotenzija je loš znak. Zvučne inspiratorne krepitacije čuju se nad čitavim plućima sprijeda i straga. Moguća je i značajna sipnja (srčana astma). Bučno disanje uz veliki napor može otežati auskultaciju srca; može postojati združeni galop—spajanje S3 i S4 tonova. Mogući su i znakovi popuštanja DV— proširenje vratnih vena i periferni edemi.

Dijagnoza i liječenje

Pogoršanje KOPB–a može imitirati plućni edem zbog zatajivanja LV ili oba ventrikula ako postoji plućno srce (vidi niže). Plućni edem može biti prvi simptom bolesti srca u ranije zdravih bolesnika, ali bolesnici s KOPB–om i takvim teškim simptomima imaju od ranije poznatu bolest pluća, no često su u tako teškom općem stanju da ne mogu povezati te dvije stvari. Hitno učinjen RTG prsnog koša, koji pokazuje značajan edem intersticija, često je dovoljan za dijagnozu. Serumsko određivanje moždanog (B tip) natriuretskog peptida (BNP) čije su vrijednosti povećane u plućnom edemu, a normalne u pogoršanjima KOPB–a, je od velike pomoći. Potrebno je učiniti EKG, pulsnu oksimetriju i pretrage krvi (srčani biljezi, elektroliti, urea, kreatinin i u izrazito ugroženih bolesnika plinska analiza arterijske krvi). Hipoksemija može biti značajna, a zadržavanje CO2 je kasni, nepovoljan znak sekundarne hipoventilacije.

Liječenje započinje davanjem 100% kisika na nosni kateter; postavljanjem bolesnika u uspravni položaj; davanjem furosemida 0,5–1,0 mg/kg IV i nitroglicerina 0,4 mg sublingvalno svakih 5 min, nakon čega se nastavlja infuzija 10–20 μg/min, uz polagano podizanje doze za 10 μg/min svakih 5 min do maksimalne doze od 300 μg/min ili sistoličkog tlaka od 90 mmHg; morfijem 1–5 mg IV jednom ili dvaput. Ako je hipoksija značajna primjenjuje se neinvazivna ventilacijska potpora s dvofaznim pozitivnim tlakom u dišnim putovima (BiPAP), no ako dođe do zadržavanja CO2 (hiperkapnija) ili se bolesnikovo stanje pogoršava potrebno je bolesnika intubirati i umjetno ventilirati.

Dodatno specifično liječenje ovisi o uzroku: tromboliza ili direktna perkutana koronarna angioplastika sa ili bez ugradnje endoproteze u akutnom koronarnom sindromu; vazodilatator u teškoj hipertenziji; kardioverzija u supraventrikulskoj ili ventrikulskoj tahikardiji i intravenska primjena β–blokatora, digoksina ili blokatora Ca–kanala za usporenje frekvencije ventrikula pri brzoj fibrilaciji atrija (poželjnija je kardioverzija). Ostali lijekovi, poput IV BNP–a (nesiritid) ili novijih inotropa, još su predmet studija. Budući da kod plućnog edema prouzročenog akutnim infarktom miokarda obično ne postoji opterećenje tekućinom, diuretici su od manje koristi, nego u bolesnika s kroničnim zatajivanjem srca i mogu izazvati hipotenziju. Ako krvni tlak padne ili se razvije šok, potrebno je primijeniti IV dobutamin ili intraaortnu balonsku pumpu (vidi str. 564).

Nakon što su bolesnici stabilizirani potrebno je nastaviti liječenje zatajivanja srca kako je gore opisano.