Kronična venska insuficijencija i postflebitički sindrom

Kronična venska insuficijencija označava oslabljen venski protok, što ponekad uzrokuje nelagodu u donjim ekstremitetima, edem i promjene na koži. Postflebitički (posttrombotski) sindrom označava simptomatsku kroničnu vensku insuficijenciju. Uzroci su poremećaji koji dovode do venske hipertenzije, obično zbog oštećenja vena ili inkompetencije venskih zalistaka, kao što se događa nakon duboke venske tromboze (DVT). Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda, te kolor Doppler UZV. Liječenje se sastoji od kompresije, brige o rani, a rijetko i kirurškog zahvata. Prevencija zahtijeva liječenje DVT, te uporabu elastičnih čarapa.

Kronična venska insuficijencija pogađa do 5% ljudi u SAD–u. Postflebitički sindrom može pogoditi ¹/₅ do ²/₃ bolesnika s DVT, obično se razvija unutar 1–2 god. nakon akutne DVT.

Etiologija i patofiziologija

Venska cirkulacija iz donjih ekstremiteta ovisi o kontrakciji potkoljeničnih mišića koji guraju krv iz intramuskularnih sinusoida i gastroknemijus vena, u i kroz duboke vene. Venski zalisci usmjeravaju krv proksimalno, direktno prema srcu. Kronična venska insuficijencija nastaje kad se zbog venske opstrukcije (npr. uslijed DVT), insuficijencije venskih zalistaka ili smanjene kontraktilnosti mišića koji okružuju vene (npr. zbog imobilizacije), smanjuje venski protok prema naprijed, a raste venski tlak (venska hipertenzija). Prolongirana venska hipertenzija uzrokuje edem tkiva, upalu i hipoksiju, dovodeći do simptoma. Tlak se može prenijeti na površne vene ako valvule u venama perforatorima, koje povezuju duboke i površne vene, nisu učinkovite. DVT je najčešći rizični faktor za kroničnu vensku insuficijenciju, a nakon kojega slijede trauma, dob, adipozitet. Idiopatski slučajevi su često povezani s prijašnjom skrivenom DVT.

* Mogu biti idiopatske bez kronične venske insuficijencije.

Simptomatska kronična venska insuficijencija koja slijedi nakon DVT se naziva postflebitički (ili posttrombotički sindrom). Rizični čimbenici za postflebitički sindrom u bolesnika s DVT su proksimalna tromboza, rekurentna ipsilateralna DVT, prekomjerna tjelesna težina (BMI 22–30 kg/m²) i pretilost (BMI >30 kg/ m²). Dob, ženski spol, te terapija estrogenima su također povezane sa sindromom ali su najvjerojatnije nespecifični. Uporaba elastičnih čarapa nakon DVT, također smanjuje rizik.

Simptomi i znakovi

Kronična venska insuficijencija ne mora uzrokovati niti jedan simptom, ali uvijek uzrokuje znakove; postflebitički sindrom uvijek izaziva simptome ali ne mora imati znakove. Oba poremećaja su problem budući njihovi simptomi mogu imitirati simptome akutnog DVT i oba mogu dovesti do značajnog smanjenja fizičke aktivnosti i kvalitete života.

Simptomi su osjećaj punoće, težina, bolovi, grčevi, zamor i parestezije u nogama; ovi se simptomi pogoršavaju stajanjem ili hodanjem a smanjuju odmorom i elevacijom nogu. Svrbež kože može pratiti kožne promjene. Znakovi se pojavljuju u kontinuitetu: bez promjena kod varikoznih vena (rijetko) do hipostatskog dermatitisa u donjem dijelu nogu i u području skočnih zglobova, sa ili bez ulceracija (vidi TBL. 81–3).

Venski hipostatski dermatitis se sastoji od crvenkasto–smeđe hiperpigmentacije, induracije, venske ektazije, lipodermatoskleroze (fibrozirajući supkutani panikulitis) i hipostatskih ulkusa; svi oni upućuju na bolest koja je već duže vrijeme prisutna, ili na težu vensku hipertenziju.

Hipostatski ulkusi mogu nastati spontano ili ozljedom te češanjem zahvaćene kože. U pravilu se nalaze oko medijalnoga maleola, obično su plitki i vlažni, te mogu zaudarati (osobito kad je higijena stopala loša), ili mogu biti bolni. Oni ne prodiru kroz duboku fasciju. Za razliku od njih, ulkusi nastali zbog bolesti perifernih arterija na koncu prodiru i do tetiva i kosti.

Edem noge je obično unilateralan ili asimetričan; bilateralni simetrični edemi su češće rezultat sistemskog poremećaja (srčanog zatajivanja, hipoalbuminemije) ili nekih lijekova (blokatori Ca–kanala).

Općenito, ako je higijena donjih ekstremiteta loša, bolesnici s bilo kojom manifestacijom kronične venske insuficijencije ili postflebitičkog sindroma imaju veći rizik za progresiju bolesti.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i fizikalnog pregleda. U sve većoj mjeri se prepoznaje kao standardni dijagnostički alat, klinički sustav bodovanja koji rangira 5 simptoma (bol, grčevi, težina, svrbež, parestezije) i 6 znakova (edem, hiperpigmentacija, induracija, venska ektazija, crvenilo, bol kod kompresije potkoljenice) na skali od 0 (odsutni ili minimalni znakovi) do 3 (teški). Zbroj između 5 i 14, u 2 posjeta u razmaku od ≥6 mjeseci ukazuje na blagu do srednje izraženu bolest, a zbroj ≥15 ukazuje na tešku bolest.

Kolor Doppler UZV donjih ekstremiteta pomaže u isključivanju DVT. Odsutnost edema i smanjen zglobno–brahijalni indeks, pomažu razlučiti bolest perifernih arterija od kronične venske insuficijencije i postflebitičkog sindroma. Nestanak arterijskog pulsa u području skočnog zgloba ukazuje na bolest perifernih arterija.

Prevencija i liječenje

U primarnu prevenciju spada adekvatna antikoagulantna terapija nakon DVT i nošenje elastičnih čarapa do 2 god. nakon DVT ili traume vena donjih ekstremiteta. Također su važne i promjene načina života (gubitak težine, redovita tjelovježba, manji unos NaCl hranom).

Liječenje uključuje elevaciju noge; kompresiju pomoću zavoja, čarapa i pneumatskih pomagala; lokalnu skrb o rani i kirurški zahvat, ovisno o težini poremećaja. Lijekovi nemaju ulogu u rutinskom liječenju kronične venske insuficijencije, premda mnogi bolesnici dobiju ASK, lokalne kortikosteroide, diuretike za smanjenje edema ili antibiotike. Neki stručnjaci smatraju kako gubitak težine, redovita tjelovježba i redukcija unosa NaCl hranom mogu pomoći bolesnicima s bilateralnom kroničnom venskom insuficijencijom. Ipak, u većine bolesnika teško se mogu primijeniti sve navedene intervencije.

Elevacija noge iznad razine desnoga atrija smanjuje vensku hipertenziju i edem, pogodna je za sve bolesnike, i treba je primjenjivati najmanje 3×/dan po 30 min. Ipak, većina bolesnika se ne može pridržavati ovakvog rasporeda tijekom dana.

Kompresija djelotvorno liječi i sprječava učinke kronične venske insuficijencije i postflebitičkog sindroma pa je indicirana za sve bolesnike. Elastični zavoji se koriste u početku dok se ne stabiliziraju edem i ulkusi; nakon toga se upotrebljavaju komercijalne elastične (kompresivne) čarape. Čarape koje imaju distalni cirkumferencijski tlak od 20–30 mmHg su indicirane za manje varikozne vene i blagu kroničnu vensku insuficijenciju; od 30–40 mmHg su indicirane za veće varikozne vene i srednje izraženu bolest; te 40 do >60 mmHg za teški oblik bolesti. Čarape se moraju obući nakon buđenja, prije nego fizička aktivnost pogorša edem, pritisak mora biti najjači u području gležnja a prema proksimalno sve manji. Suradnja bolesnika u ovoj vrsti liječenja je varijabilna, mnogi mlađi bolesnici smatraju čarape iritirajućim, stezajućim ili kozmetički nepoželjnim; stariji bolesnici mogu imati problema pri oblačenju čarapa.

Intermitentna pneumatska kompresija (IPC) koristi pumpu kojom se ciklički upuhuje i ispuhuju šuplje plastične čarape. IPC pruža vanjsku kompresiju, stišćući krv i tekućinu iz potkoljenica. Učinkovita je u liječenju teškog postflebitičkog sindroma i ulkusa nastalih zbog venske staze, ali ne mora biti učinkovitija od običnih kompresivnih čarapa.

Lokalna njega rane je važna u njezi ulkusa nastalih zbog venske staze (vidi opširnije na str. 1014). Kad se pravilno koristi zavoj natopljen cinkovim oksidom (Unna boot), koji se pokriva kompresivnim zavojem i koji se mijenja jednom tjedno, gotovo svi ulkusi zacjeljuju. Okluzivni interaktivni zavoji (hidrokoloidi, kao npr. aluminijev klorid–DuoDERM), pružaju vlažan okoliš za cijeljenje rane i promiču rast novoga tkiva; mogu se koristiti za ulkuse s manjom ili srednje izraženom eksudacijom, ali vjerojatno su tek malo uspješniji od običnog Unna zavoja, a osim toga su i skupi. Pasivni zavoji vrše apsorpciju, što ih čini pogodnijim za uporabu kod ulkusa s jačom eksudacijom.

Lijekovi nemaju ulogu u rutinskom liječenju kronične venske insuficijencije, iako mnogi bolesnici dobivaju ASK, lokalne kortikosteroide, diuretike za edeme i antibiotike. Kirurški zahvati (podvezivanje vena, rekonstrukcija zalistaka, vađenje vena) su uglavnom nedjelotvorni. Za bolesnike s tvrdokornim ulkusima nastalim zbog venske staze, opcija može biti autologni kožni presadak ili presadak kože napravljen od epidermalnih keratinocita ili dermalnih fibroblasta, kad su sve ostale mjere bez učinka, no i u području presatka će doći do ponovne ulceracije ako se ne otkloni venska hipertenzija.