Duboka venska tromboza

Duboka venska tromboza (DVT) je zgrušavanje krvi u dubokim venama udova (obično u bedru ili potkoljenici) ili u venama zdjelice. DVT je glavni uzrok plućne embolije. DVT nastaje u stanjima koja pogoršavaju vensku cirkulaciju, dovode do oštećenja i disfunkcije endotela ili u stanjima hiperkoagulabilnosti. DVT može biti asimptomatska ili može izazvati bol i oteklinu ekstremiteta. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda i kolor Doppler ultrasonografije, uz D–dimere ili druge testove, ako je potrebno. Liječi se antikoagulansima. Prognoza je općenito dobra u slučaju brzog i adekvatnog liječenja; dugoročne komplikacije uzrokuju vensku insuficijenciju sa ili bez postflebitičkog sindroma.

DVT se može razviti u dubokim venama gornjih ekstremiteta (od 4–13% svih slučajeva DVT), u donjim ekstremitetima ili zdjelici (vidi SL. 81–1). Duboka venska tromboza donjih ekstremiteta puno češće uzrokuje primarnu plućnu emboliju (PE), vjerojatno zbog veće sklonosti nastajanju ugrušaka. Najčešće su zahvaćene površna femoralna i poplitealne vene u bedru, te posteriorne tibijalne vene u potkoljenici. DVT locirana u potkoljenicama vjerojatno će manje biti izvor velikog embolusa, ali može uzrokovati ponavljanu propagaciju malih ugrušaka u proksimalne vene bedra, te od tamo uzrokovati PE. Oko 50% bolesnika s DVT ima skrivenu PE, a ~20% bolesnika s PE ima očiglednu DVT.

Etiologija i patofiziologija

Mnogi faktori pridonose razvoju DVT (vidi TBL. 81–1). DVT donjih ekstremiteta nastaje najčešće zbog poremećene venske cirkulacije (u imobiliziranih bolesnika), ozljede endotela ili disfunkcije endotela (nakon prijeloma noge), ili u hiperkoagulabilnim stanjima.

DVT gornjih ekstremiteta nastaje najčešće nakon ozljede endotela centralnim venskim kateterom, srčanim elektrostimulatorima ili uslijed intravenske narkomanije. DVT gornjih ekstremiteta može biti dio sindroma gornje šuplje vene (SVC), ili je rezultat hiperkoagulabilnog stanja, kompresije vene supklavije na izlazištu iz prsnoga koša; kompresija tada nastaje zbog postojanja normalnog ili akcesornog prvog rebra ili fibroznog tračka (sidrom torakalnog otvora) ili nastaje prilikom napornih aktivnosti rukom (tromboza zbog napora, ili Paget–Schroetter sindrom, koji čini 1–4% svih slučajeva DVT gornjih ekstremiteta).

Brojne maligne bolesti pogoduju razvoju DVT, a DVT je poznat pretkazatelj nekih skrivenih karcinoma. Ipak, 85–90% bolesnika s DVT nema nikakvu malignu bolest.

DVT najčešće počinje u listićima (kuspisima) venskih zalistaka. Trombi se sastoje od trombina, fibrina i eritrocita s relativno malo trombocita (crveni trombi); bez liječenja trombi se mogu ili širiti proksimalno, ili embolizirati u slijedećih nekoliko dana, ili oboje.

Uobičajene komplikacije su kronična venska insuficijencija, postflebitički sindrom, te PE. Mnogo rjeđe, akutna DVT dovodi do phlegmasie albe dolens ili phlegmasie cerulee dolens, a oboje ako se na vrijeme ne dijagnosticiraju i liječe, dovode do venske (vlažne) gangrene.

Sl. 81–1. Duboke vene.

Sl. 81–1. Duboke vene.

U slučaju flegmazije albe dolens, rijetkoj komplikaciji DVT u trudnoći, noga postaje mliječno bijela. Patofiziologija je nejasna, ali edem može povećati tlak u mekom tkivu iznad tlaka perfuzije kapilara. Razvija se ishemija, ali samo ako kapilarna cirkulacija postane kompromitirana, a tada je rezultat vlažna gangrena.

U slučaju flegmazije cerulei dolens, opsežna iliofemoralna venska tromboza uzrokuje gotovo potpunu vensku okluziju; noga postaje ishemična, izrazito bolna i cijanotična. Patofiziologija uključuje potpunu stazu venske i arterijske cirkulacije. Može nastati vlažna gangrena.

TABLICA 81–1

ČIMBENICI RIZIKA ZA VENSKU TROMBOZU

Dob >60 god.

Pušenje cigareta (uključujući pasivno pušenje)

Modulatori estrogenskih receptora (tamoksifen, raloksifen)

Zatajivanje srca

Hiperkoagulabilni poremećaji

Antifosfolipidni sindrom

Manjak antitrombina III

Mutacija Leidenskog faktora V (otpornost na aktivirani protein C)

Nasljedni poremećaji fibrinolize

Hiperhomocisteinemija

Heparinom inducirana trombocitopenija i tromboza

Povišen faktor VIII

Povišen faktor IX

Povišen von Willebrandov faktor

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

Manjak proteina C

Manjak proteina S

Varijanta gena za protrombin G–A

Inhibitor tkivnog puta koagulacije

Imobilizacija

Venski kateteri

Ozljeda ekstremiteta

Maligna bolest

Mijeloproliferativna bolest (hiperviskoznost)

Nefrotski sindrom

Pretilost

Oralni kontraceptivi ili estrogenska terapija

Trudnoća i postpartalni period

Ranije venske tromboembolizacije

Anemija srpastih stanica (drepanocitoza)

Kirurški zahvat u zadnja 3 mjeseca

Bolesti koje nalikuju DVT su rijetke. Supurativni (septični) tromboflebitis, bakterijska infekcija površnih perifernih vena, najčešće nastaje prilikom venske kateterizacije koja dovodi do infekcije, a zatim i zgrušavanja. Supurativni tromboflebitis jugularne vene (Lemierrov sindrom), bakterijska je infekcija (najčešće anaerobna) unutarnje jugularne vene i okolnih mekih tkiva, može uslijediti nakon tonzilofaringitisa i često je komplicirana bakterijemijom i sepsom. U septičkom zdjeličnom tromboflebitisu, tromboza u maloj zdjelici nastaje postpartalno, uzrokujući periodičku pojavu vrućice.

Tromboflebitis bez DVT obično je uzrokovan IV kateterizacijom, infuzijama ili davanjem intravenskih lijekova.

Simptomi i znakovi

Najveći dio dubokih venskih tromba nastaje u malim venama potkoljenice, asimptomatski su i nikada se ne otkriju. Ako postoje, simptomi i znakovi (blaga bol, osjetljivost duž vene, edem, eritem) su nespecifični, promjenljive su učestalosti i težine, a slični su u rukama i nogama. Mogu postati vidljive i palpabilne dilatirane kolateralne površne vene. Nelagoda u potkoljenici, izazvana dorzifleksijom skočnog zgloba s ekstendiranim koljenom (Homanov znak), se ponekad javlja u DVT potkoljenica, ali nije senzitivan niti specifičan znak. Osjetljivost noge, oteklina cijele noge, >3 cm razlike u obujmu potkoljenica, tjestasti edem, te kolateralne površne vene su možda najbolji pokazatelj; DVT je vjerojatna ako postoji kombinacija 3 ili više znakova, bez druge vjerojatne dijagnoze (vidi TBL. 81–2). Moguć je i subfebrilitet; DVT može biti uzrokom povišene temperature nepoznatoga uzroka (FUO), osobito postoperativno. Ako dođe do plućne embolije, simptomi su zaduhu i bol u prsištu pleuralnog karaktera (vidi str. 414).

Uobičajeni uzroci asimetričnog oticanja nogu koji mogu oponašati DVT su: površni flebitis, trauma mekog tkiva, opstrukcija venskog ili limfatičkog protoka u zdjelici, te poplitealni burzitis (Bakerova cista), koja opstruira venski protok. Primjena lijekova koji uzrokuju pojavu edema (dihidropiridinski blokatori Ca–kanala, estrogen, visoke doze opioida), venska hipertenzija (najčešće zbog zatajivanja desnog srca) i hipoalbuminemija uzrokuju simetrično bilateralno oticanje nogu; edem može biti asimetričan ako postoji i venska insuficijencija koja je izraženija u jednoj nozi.

Uobičajeni uzroci bolova u potkoljenici koji imitiraju akutnu DVT su: venska insuficijencija i postflebitični sindrom; celulitis koji uzrokuje bolan eritem potkoljenice; rupturirana poplitealna (Bakerova) cista, koja uzrokuje oticanje potkoljenice, bol i ponekad hematom u području medijalnoga maleola (pseudo DVT); te parcijalni ili potpuni razdori tetiva plantarisa i gastroknemiusa.

Dijagnoza

Anamneza i fizikalni pregled pomažu u određivanju vjerojatnosti DVT prije daljnje obrade (vidi TBL. 81–2). Dijagnoza se postavlja ultrasonografski, kolor Dopplerom (CD UZV). Potreba za dodatnim testovima (D–dimeri) i njihov izbor ovise o nalazu UZV i vjerojatnosti postojanja DVT. Nema najboljeg dijagnostičkog protokola.

Ultrasonografija identificira trombe direktno vizualizirajući venski endotel i demonstrirajući abnormalnu kompresibilnost vena, ili uz pregled Dopplerom, oslabljen venski protok. Test je >90% senzitivan i >95% specifičan za trombozu femoralnih i poplitealnih vena, ali je manje točan za trombozu ilijačnih i potkoljeničnih vena.

Ako je vjerojatnost DVT umjerena ili visoka, treba učiniti D–dimere kao i CD UZV. D– Dimeri su produkt fibrinolize; povišene koncentracije upućuju na lizu tromba. Test je >90% senzitivan, ali samo 5% specifičan, tako da povišene vrijednosti ne pomažu dijagnozi, ali negativan nalaz na cirkulirajuće D–dimere pomaže u isključivanju DVT, osobito ako je početna procjena vjerojatnosti DVT <50%, a CD UZV nalaz je negativan. Određivanjem D– dimera pomoću ELISE, a vrijednosti su negativne, DVT i PE su ipak mogući; ipak korištenjem novijih lateks metoda ili metoda aglutinacije pune krvi, koji su specifičniji i brži, učinit će određivanje D–dimera dovoljno pouzdanim za rutinsku uporabu, kako bi se isključila DVT ako je vjerojatnost njenog postojanja niska ili umjerena.

Kontrastna venografija se koristi rijetko, jer radiopacifirajući kontrasti mogu uzrokovati vensku trombozu i alergijske reakcije, te zato što je ultrasonografija neinvazivna, brže dostupna i gotovo uvijek točna u otkrivanju DVT. Kontrastna venografija može biti indicirana ako su nalazi UZV uredni, ali je sumnja na DVT visoka, ili kad je nalaz UZV abnormalan, a vjerojatnost DVT mala. Stopa komplikacija je 2%, najvećim dijelom zbog alergije na kontrastno sredstvo.

Trenutno se razmatraju neinvazivne alternativne metode kontrastnoj venografiji. One obuhvaćaju MR venografiju i direktnu MR tromba koristeći T1 fazu i direktnu MR tromba koristeći T1–pojačani gradijent–eho sekvencioniranjem i radiofrekventni puls; teoretski, ova metoda može istodobno prikazati trombe u dubokim venama i subsegmentalnim plućnim arterijama.

Bolesnike s potvrđenom DVT i očiglednim uzrokom (imobilizacija, kirurški zahvat, trauma noge) ne treba podvrgavati daljnjim pretragama. Ako simptomi i znakovi upukazuju na PE, potrebno je uraditi dodatne tehnike slikovnog prikaza (ventilacijsko–perfuzijska [V/Q] scintigrafija ili spiralni CT).

Pretrage kojima bi se utvrdilo hiperkoagulabilno stanje su sporne, ali se ponekad provode u bolesnika koji imaju idiopatsku recidivirajuću DVT, koji imaju DVT i pozitivnu osobnu ili obiteljsku anamnezu na druge tromboze, te u mladih bolesnika bez očiglednog predisponirajućeg faktora. Neki dokazi upućuju kako postojanje hiperkoagulabilnog stanja i kliničkih čimbenika rizika, ne predviđaju ponovnu epizodu DVT. Probir bolesnika s DVT na maligne bolesti, ima malu učinkovitost. Najbolja metoda je klinička obrada usmjerena na određeni organ, a ona se sastoji od rutinskog preventivnog probira, s potpunom anamnezom i fizikalnim pregledom, u cilju otkrivanja maligne bolesti.

TABLICA 81–2

VJEROJATNOST POSTOJANJA DUBOKE VENSKE TROMBOZE NA OSNOVI KLINIČKIH FAKTORA

Faktori

Osjetljivost uzduž vena potkoljenice ili bedra Otok cijele noge

Otok potkoljenice (>3 cm razlike u opsegu između potkoljenica, mjereno 10 cm ispod tuberozitas tibije)

Tjestasti edem izraženiji na zahvaćenoj nozi Proširene kolateralne površinske vene Maligna bolest (uključujući i slučajeve kod kojih je liječenje završeno unutar 6 mjeseci)

Imobilizacija donjeg ekstremiteta (paraliza, pareza, gips)

Kirurški zahvat nakon kojega je slijedila imobilizacija >3 dana u zadnja 4 tjedna

Druga dijagnoza je podjednako moguća ili vjerojatnija nego DVT

Vjerojatnost

Vjerojatnost je jednaka broju čimbenika, oduzimajući 2 ako je druga dijagnoza jednako ili više vjerojatna nego DVT

Visoka vjerojatnost: ≥ 3 boda

Srednja vjerojatnost: 1–2 boda

Niska vjerojatnost: ≤0 bodova

Utemeljeno na podacima iz: Anand SS Well, PS, Hunt, D i sur.: JAMA 279(14):1094–1099,1998.

Sl. 81–2. Jedan od načina dijagnostičke obrade kad se sumnja na duboku vensku trombozu.

Sl. 81–2. Jedan od načina dijagnostičke obrade kad se sumnja na duboku vensku trombozu.

Prognoza

Bez odgovarajućeg liječenja, DVT donjih ekstremiteta nosi 3% rizik za nastanak fatalne PE; smrt zbog DVT gornjih ekstremiteta je rijetka. Rizik od recidivirajuće DVT je najmanji u bolesnika s prolaznim čimbenicima rizika (kirurški zahvat, DVT donjih ekstremiteta, privremena imobilizacija), a najveći za bolesnike s trajnim rizičnim faktorima (srčano zatajivanje, maligna bolest), idiopatskom DVT, ili nepotpunim povlačenjem prethodne DVT (rezidualni trombi). Razina D–dimera <250 ng/ml nakon što se prekine terapija varfarinom, pomaže u predviđanju relativno niskog rizika za ponovnu pojavu DVT ili PE. Rizik od venske insuficijencije je nemoguće predvidjeti. Čimbenici rizika za postflebitički sindrom su proksimalna tromboza, rekurentna ipsilateralna DVT, prekomjerna tjelesna težina (BMI 22–30 kg/m2) i pretilost (BMI >30 kg/m2).

Liječenje

Liječenje je primarno usmjereno na prevenciju PE (vidi i str. 420), a sekundarno na ublažavanje simptoma i prevenciju razvoja kronične venske insuficijencije i postflebitičkog sindroma. DVT gornjih i donjih ektremiteta liječi se identično.

Svi bolesnici s DVT dobivaju antikoagulantnu terapiju, prvo se provodi parenteralna terapija heparinom (nefrakcionirani ili niskomolekularni heparin), a nakon toga se u terapiju unutar prvih 24–48 h uvodi varfarin. Neadekvatna antikoagulacija u prvih 24 sata može povećati rizik od PE. Akutna DVT se može liječiti i ambulantno, osim ako se sumnja na PE; ako teški bolovi zahtijevaju primjenu parenteralnih analgetika, ako postoje pridruženi poremećaji koji utječu na odluku o sigurnom otpuštanju bolesnika, ili ako postoje drugi čimbenici koji bi mogli spriječiti bolesnika u pridržavanju propisane terapije (funkcionalni, društveno–ekonomski). Općenite potporne mjere obuhvaćaju kontrolu boli analgeticima, ali ne acetilsalicilnom kiselinom (ASK) i NSAIL (zbog njihovih antitrombocitnih učinaka), te tijekom perioda neaktivnosti, elevaciju noge (podmetnut mekani jastuk ili drugi mekši predmet kako bi se spriječio pritisak na vene). Bolesnici mogu biti fizički aktivni u mjeri koju mogu podnijeti, nema dokaza kako rana aktivnost povećava rizik otkidanja ugruška i nastajanja PE.

Antikoagulansi: Niskomolekularni heparini (NMH; npr. enoksaparin, dalteparin, reviparin, tinzaparin – vidi TBL. 50–5 na str. 422) predstavljaju prvi lijek izbora jer se mogu davati i ambulantno. NMH (frakcionirani heparin) su jednako učinkoviti kao i nefrakcionirani heparin (NFH), smanjuju povrat DVT, povećanje tromba i smanjuju rizik od smrti zbog PE. Kao i NFH, NMH ubrzavaju djelovanje antitrombina III (koji inhibira proteaze faktora koagulacije), dovodeći do inaktivacije faktora koagulacije Xa a u manjoj mjeri IIa. NMH imaju protuupalne učinke posredovane antitrombinom III, koji pospješuju organizaciju ugruška i nestanak simptoma i upale.

NMH se daju SC u standardnoj dozi prema tjelesnoj težini (npr. enoksaparin 1,5 mg/kg SC 1×/dan ili 1 mg/kg SC svakih 2 sata do maksimalne doze od 200 mg/dan ili dalteparin 200 jedinica/kg SC 1×/dan). Gojaznim bolesnicima mogu trebati veće doze, a kahektičnim manje doze lijeka. Bolesnike s renalnom insuficijencijom je bolje liječiti NFH. Monitoriranje nije potrebno, jer NMH ne produžuju značajno aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTV), odgovor na terapiju je predvidljiv te nema jasne povezanosti između predoziranja NMH i pojave krvarenja. Liječenje se nastavlja sve dok se ne postigne puna antikoagulacija varfarinom. Ipak, rani dokazi ukazuju kako su NMH učinkoviti za dugotrajno liječenje DVT u visokorizičnih bolesnika, i premda NMH mogu postati prihvatljiva alternativa varfarinu u nekih bolesnika, čini se da će varfarin biti lijek izbora zbog svoje niske cijene i lake primjene.

NFH se može davati umjesto NMH hospitaliziranim bolesnicima i onima s bubrežnom insuficijencijom ili bubrežnim zatajivanjem (klirens kreatinina 10–50 ml/min) zato što se NFH ne izlučuje bubrezima. NFH se daje odjednom (udarna doza) a nastavlja se u infuziji (vidi TBL. 50–3 na str. 419) kako bi se postigao puni antikoagulacijski učinak, a koji se definira kao aPTV 1,5–2,5 puta duži od referentnih vrijednosti (ili minimalna serumska koncentracija heparina od 0,2–0,4 jedinica/ml, mjereno protaminskim testom). NFH 3500–5000 i.j. SC svakih 8–12 h može biti zamjena za parenteralni NFH kako bi se ubrzala mobilnost bolesnika; doza se može korigirati ovisno o aPTV, određenom prije primjene lijeka. Liječenje se nastavlja sve dok se ne postigne puni antikoagulacijski učinak varfarinom.

Komplikacije heparinske terapije su: krvarenje, trombocitopenija (rijetko s NMH), urtikarija te rijetko tromboza i anafilaksija. Dugotrajna primjena NFH dovodi do hipokalijemije, povišenih vrijednosti jetrenih enzima, osteoporoze. Rijetko, NFH primijenjen supkutano može izazvati nekrozu kože. Hospitalizirani i moguće ambulantni bolesnici se moraju testirati radi mogućeg krvarenja—kontrolira KKS i pregled stolice na skriveno krvarenje. Krvarenje zbog prekomjerne heparinizacije se može zaustaviti protamin sulfatom. Doza je 1 mg protamina za svaki miligram NMH, koji se daje kao 1 mg u 20 ml fiziološke otopine u sporoj infuziji kroz 10–20 min. Ako je potrebna i druga doza, ona mora iznositi polovicu prve doze. Ipak, precizna doza nije utvrđena jer protamin samo djelomice neutralizira inaktivaciju faktora Xa posredovanu NMH. Dok prima infuziju bolesnika treba opservirati radi moguće pojave hipotenzije i reakcije slične anafilaksiji.

Varfarin je lijek izbora za dugotrajnu antikoagulantnu terapiju za sve bolesnike osim trudnica (koje treba nastaviti liječiti heparinom) i bolesnika koji dok traje liječenje varfarinom dožive novu tromboemboliju ili se pogorša već postojeća tromboembolija (oni mogu biti kandidati za postavljanje filtera u donju šuplju venu). Varfarin 5–10 mg može se početi davati odmah uz terapiju heparinom, osim bolesnicima s manjkom proteina C u kojih se puni antikoagulacijski učinak heparina (aPTV: 1,5 do 2,5 puta duži od referentnih vrijednosti) mora postići prije uvođenja varfarina. U starijih bolesnika i onih s poremećajima jetre treba primijeniti niže doze varfarina. Terapijski cilj je INR između 2,0 i 3,0. INR se prati svaki tjedan prvih 1–2 mjeseca od uvođenja varfarina, a nakon toga svaki mjesec; doza se povisuje ili smanjuje za 0,5–3 mg kako bi se INR održao u navedenom terapijskom rasponu. Bolesnike, koji uzimaju varfarin, mora se obavijestiti o mogućim interakcijama lijekova, uključujući i ljekovito bilje koje se može dobiti bez recepta.

Bolesnici s prolaznim rizičnim faktorima za DVT (imobilizacija, kirurški zahvat) mogu prekinuti uzimanje varfarina nakon 3–6 mjeseci. Bolesnici s rizičnim faktorima na koje se ne može utjecati (hiperkoagulabilna stanja) spontanim DVT bez poznatih rizičnih faktora, ili rekurentnim DVT, te bolesnici koji su imali PE, trebaju uzimati varfarin najmanje 6 mjeseci, a možda i doživotno, osim ako se ne pojave komplikacije. U bolesnika s niskim rizikom, terapija niskog intenziteta varfarinom (održavanje INR između 1,5–2,0) može biti sigurna kroz najmanje 2–4 god., ali ovakav način liječenja zahtijeva daljnje dokaze o sigurnosti, prije nego se rutinski preporuči.

Krvarenje je najčešća komplikacija. Rizični faktori za velika krvarenja su (definirani kao hemoragija koja ugrožava život ili gubitak 2 doze krvi u 7 dana): dob 65; pozitivna anamneza na ranije GI krvarenje ili moždani udar, nedavni IM; koegzistentna anemija (Hct <30%), bubrežna insuficijencija (serumski kreatinin >1,5 mg/dl) ili šećerna bolest. Antikoagulantni učinak može prekinuti vitamin K; doza je 1–4 mg PO ako je INR od 5–9, 5 mg PO ako je INR >9, a 10 mg IV (davati polako kako bi se izbjegla anafilaktička reakcija) ako se pojavi krvarenje. Ako je krvarenje teško, treba dati transfuziju koagulacijskih faktora, svježe smrznutu plazmu ili koncentrat protrombina. Prekomjeran antikoagulacijski učinak (INR >3 ili 4), a bez krvarenja, može se riješiti preskakanjem nekoliko doza i češćim određivanjem INR te davanjem varfarina u nižoj dozi. Rijetko, varfarin može uzrokovati nekrozu kože u bolesnika s manjkom proteina C ili S ili mutacijama Leidenskog faktora V.

Drugi antikoagulantni lijekovi, kao što su direktni inhibitori trombina (npr. hirudin primijenjen SC, lepirudin, bivalirudin, desirudin, argatroban, ksimelagatran) i selektivni inhibitori faktora Xa (fondaparinuks), proučavaju se za liječenje duboke venske tromboze. Ksimelagatran je oralni prolijek koji se metabolizira u melagatran (direktni inhibitor trombina kojeg je teško primijeniti); ksimelagatran ne zahtijeva nikakvo praćenje bolesnika i čini se jednako učinkovit kao i NMH i varfarin.

Filtar donje šuplje vene: Filtar u donjoj šupljoj veni (engl. IVCF) može spriječiti PE u bolesnika s DVT donjih ekstremiteta koji imaju ili kontraindikaciju za uzimanje antikoagulantne terapije, ili bolesnika s recidivirajućom DVT unatoč adekvatnoj antikoagulantnoj terapiji. IVCF se postavlja u donju šuplju venu odmah ispod bubrežnih vena, kateterizacijom unutarnje jugularne ili femoralne vene. IVCF smanjuje rizik od akutnih i subakutnih trombotskih komplikacija, ali je vezan za pojavu komplikacija prilikom dugotrajne primjene (nastanak venskih kolaterala, koje omogućuju embolusima da zaobiđu IVCF). Također, IVCF se može i pomaknuti. Ipak, bolesnicima s recidivirajućom DVT ili čimbenicima rizika na koje se ne može utjecati, i dalje može biti potrebna antikoagulantna terapija; IVCF pruža zaštitu dok ne nestanu ili se ne smanje kontraindikacije za antikoagulantnu terapiju. Unatoč širokoj primjeni IVCF, njegova učinkovitost u prevenciji PE nije proučena niti dokazana.

Trombolitici: Streptokinaza, urokinaza i alteplaza vrše lizu ugruška i čini se kako učinkovitije sprečavaju postflebitički sindrom nego sam heparin, ali je rizik od krvarenja veći. Njihova uporaba se proučava. Trombolitici mogu biti indicirani za velike proksimalne trombe, osobito one u iliofemoralnim venama, te za phlegmasiu albu ili ceruleu dolens. Lokalna perfuzija i kateter su poželjniji od IV sistemske primjene.

Kirurški zahvat: Rijetko je potreban kirurški zahvat. Ipak, trombektomija, fasciektomija, ili oboje su nužni za phlegmasiu albu i ceruleu dolens koje ne reagiraju na trombolitike, a kako bi se spriječila gangrena ekstremiteta.

Prevencija

Bolesnicima s niskim rizikom za razvoj DVT (npr. kojima je predviđen mali kirurški zahvat, a nemaju kliničke čimbenike rizika za DVT; bolesnici koji će biti neaktivni duže vremena, npr. tijekom duljih letova zrakoplovom), treba preporučiti učestalije hodanje ili periodičko pomicanje nogu; nije potrebna farmakoterapija. Dorzifleksija stopala 10 puta/sat je dovoljna.

Bolesnici s povećanim rizikom za DVT (kojima je predviđen manji kirurški zahvat, a imaju kliničke faktore rizika za razvoj DVT; bolesnici s planiranim velikim kirurškim zahvatom, osobito ortopedski kirurški zahvati čak i bez rizičnih faktora; nepokretni bolesnici) zahtijevaju dodatno preventivno liječenje (vidi TBL. 50–4 na str. 421). Većina tih bolesnika se može identificirati i liječiti i prije stvaranja tromba. Nakon kirurškog zahvata može pomoći elevacija nogu, te izbjegavanje sjedenja u stolici (koje zbog postavljanja nogu u niži položaj otežava vensku cirkulaciju). Dodatna terapija mogu biti male doze nefrakcioniranog heparina, NMH, varfarin, noviji antikoagulansi, elastične čarape ili elastična pomagala, ili kombinacija navedenog, ovisno o razini rizika za pojedinoga bolesnika, vrsti operacije, predviđenom trajanju preventivnog zahvata, kontraindikacijama, nuspojavama, trošku liječenja, lakoći primjene, te načinu rada.

Niske doze NFH od 5000 jedinica SC daju se 2 sata prije kirurškog zahvata, a zatim svakih 8–12 h, kroz 7–10 dana, ili dok se bolesnik ne počne liječiti ambulantno. Nepokretni bolesnici u kojih ne predstoji kirurški zahvat dobivaju 5000 i.j. SC svakih 12 sati doživotno ili dok se ne uklone rizični faktori.

NMH su učinkovitiji od niskih doza NFH u prevenciji DVT i PE, ali široku primjenu ograničava njihova cijena. Jednako su učinkoviti enoksaparin 30 mg SC svakih 12 sati, dalteparin 2500 jedinica 1×/dan i tinzaparin 3500 jedinica 1×/dan. Varfarin 2–5 mg 1×/dan ili u dozi za održavanje INR od 1,5–2, se daje rutinski, ali njegova učinkovitost i sigurnost primjene nisu dokazane.

Noviji antikoagulansi (hirudin, ksimelagatran, danaparoid, fondaparinuks) učinkovito sprječavaju DVT i PE, ali omjer cijene i učinka, te sigurnost u usporedbi s heparinom i varfarinom, zahtijevaju daljnja istraživanja. ASK je bolji od placeba, ali lošiji od svih ostalih raspoloživih lijekova za prevenciju DVT i PE (vidi TBL. 50–5 na str. 422).

Intermitentna pneumatska kompresija koristi pumpu koja ciklički upuhuje i ispuhuje šuplje plastične čarape, dajući vanjsku kompresiju potkoljenicama, a ponekad i natkoljenicama. Intermitentna pneumatska kompresija (IPC) se može koristiti umjesto ili zajedno s antikoagulantnim lijekovima, prije ili tijekom kirurškog zahvata. IPC je učinkovitiji u prevenciji tromboze potkoljeničnih vena nego proksimalne DVT, te se smatra neadekvatnim nakon operacije kuka ili koljena. IPC je obično kontraindiciran kod adipoznih bolesnika a teoretski može potaknuti PE u imobiliziranih bolesnika, koji bez preventivnog liječenja, mogu razviti skrivenu DVT.

Dobrobit od elastičnih čarapa je upitna osim za kirurške bolesnike s malim rizikom. Ipak, kombiniranje čarapa s drugim preventivnim mjerama može biti protektivno više nego bilo koji pojedinačni postupak.

Za kirurške zahvate ili bolesti s visokom incidencijom venskog tromboembolizma (ortopedske operacije, elektivni neurokirurški zahvati, ozljede kralježnične moždine, višestruke traume), nisu dovoljni ni niske doze NFH ni ASK. Za ortopedske operacije kuka ili donjih ekstremiteta, preporučuje se NMH ili varfarin u dovoljnoj dozi. Za kiruršku zamjenu zgloba koljena, NMH i IPC su komparabilni, a treba razmotriti kombinaciju za bolesnike s kliničkim čimbenicima rizika. Kod ortopedskih operacija, preventivne mjere treba započeti prije zahvata i nastaviti najmanje idućih 7 dana. Za neurokirurške zahvate, koriste se fizikalne mjere (IPC, elastične čarape) zbog mogućnosti intrakranijalnog krvarenja; ipak NMH se čini kao prihvatljiva alternativa. Kombinacija IPC i NMH može biti učinkovitija u visokorizičnih bolesnika. Ograničeni broj podataka podupire kombinaciju IPC, elastičnih čarapa i NMH u bolesnika s ozljedama kralježnične moždine i višestrukom traumom.

U visokorizičnih bolesnika za razvoj venske tromboembolije i krvarenja, a koji uzimaju antikoagulase, rješenje je IVCF.

Preventivne mjere su također indicirane za bolesnike koji su imali akutni IM ili ishemični moždani udar. Niske doze NFH su učinkovite u bolesnika koji već ne dobivaju heparin IV ili trombolitike; IPC, elastične čarape ili oboje zajedno mogu biti od koristi kad su antikoagulansi kontraindicirani. Druge preporuke su niska doza NFH za bolesnike sa srčanim zatajivanjem, varfarin u korigiranoj dozi (INR 1,3–1,9) za bolesnice s metastatskim karcinomom dojke te varfarin 1 mg 1×/dan za onkološke bolesnike i one s trajnim centralnim venskim kateterom.

Primarna prevencija venske insuficijencije i postflebitičkog sindroma su kompresivne dokoljenke koje stvaraju pritisak od 30–40 mmHg.