Arterijska hipertenzija

Hipertenzija je trajno povišenje sistoličke (≥140 mmHg), dijastoličke (≥90 mmHg) ili obiju vrijednosti krvnog tlaka u mirovanju. Najčešća je hipertenzija kojoj se ne zna uzrok (primarna, esencijalna); hipertenzija poznata uzroka (sekundarna) najčešće je udružena s bubrežnim bolestima. Obično nema simptoma osim ako su vrijednosti krvnog tlaka izrazito visoke ili ako hipertenzija dugo traje. Dijagnosticira se sfigmomanometrijom. Različitim pretragama može se tražiti uzrok, procijeniti oštećenje te utvrditi druge kardiovaskularne rizične faktore. Liječi se promjenom načina života i farmakoterapijom (diuretici, β–blokatori, ACE–inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora tipa II te blokatori Ca–kanala).

U SAD–u otprilike 50 milijuna ljudi ima hipertenziju. Od toga, 70% zna da ima povišen krvni tlak, 59% se liječi, a samo 34% ima dobro regulirane vrijednosti krvnog tlaka. U odrasloj populaciji hipertenzija je češća u crnaca (32%) nego u bijelaca (23%) ili meksičkih Amerikanaca (23%), a učestalost i smrtnost također je veća u crnaca.

Krvni tlak raste s dobi. Otprilike ²/₃ >65 godina ima hipertenziju, dok ljudi koji sa 55 godina imaju normalan krvni tlak imaju 90%–tni rizik da za života razviju hipertenziju. Kako incidencija hipertenzije raste s godinama, moglo bi se činiti da je porast krvnog tlaka u starijih dobnih skupina bezazlen, ali ipak više vrijednosti krvnog tlaka povećavaju morbiditetni i mortalitetni rizik. Hipertenzija je moguća i u trudnoći (vidi str. 2180 i Preeklampsija i Eklampsija na str. 2197).

Etiologija

Hipertenzija može biti primarna (85–95% slučajeva) ili sekundarna.

Primarna hipertenzija: Hemodinamika i fiziološke značajke (npr. volumen plazme, reninska aktivnost u plazmi) su promjenjive što govori da primarna hipertenzija nema samo jedan uzrok. Iako je možda jedan faktor odgovoran za početno podizanje vrijednosti krvnog tlaka, mnogi su faktori vjerojatno odgovorni za održavanje hipertenzije (mozaička teorija). Loša funkcija ionskih pumpi na membranama sarkolema glatkog mišićja sistemskih aferentnih arteriola može dovesti do trajnog povišenja vaskularnog tonusa. Nasljeđe je svakako predisponirajući čimbenik, ali je točan mehanizam nejasan. Izgleda da su čimbenici okoliša (npr. sol u hrani, pretilost, stres) značajni samo u genetski osjetljivih osoba.

Sekundarna hipertenzija: Kao mogući uzročnici sekundarne hipertenzije navode se bolesti bubrežnog parenhima (npr. kronični glomerulonefritis ili pijelonefritis, policistična bolest bubrega, bolesti vezivnog tkiva, opstruktivna uropatija), renovaskularna bolest, feokromocitom, Cushingov sindrom, primarni aldosteronizam, hipertireoza, miksedem i koarktacija aorte. Sekundarna hipertenzija nerijetko je posljedica prekomjernog pijenja alkohola i uporabe oralnih kontraceptiva. Također, simpatomimetici, kortikosteroidi, kokain i likviricije doprinose povišenju krvnog tlaka.

Patofiziologija

Budući da je arterijski tlak jednak umnošku minutnog volumena srca (MV) i ukupnog perifernog otpora krvožilja (UPO), patogenetski mehanizmi odgovorni za povišenje krvnog tlaka ili povećavaju MV ili UPO, ili oboje.

U većine bolesnika MV je normalan ili lagano povećan, a UPO je povišen. Takva situacija tipična je za primarne hipertenzije i za sekundarne vezane uz feokromocitom, primarni aldosteronizam, renovaskularnu bolest te bolesti bubrežnog parenhima.

U ostalih bolesnika MV je povećan (moguće zbog konstrikcije velikih vena), a UPO je nerazmjerno normalan za povećanu vrijednost MV. No kasnije se UPO povisuje, a MV vraća na normalu, vjerojatno zbog autoregulacije. Poremećaji koji povećavaju MV (tireotoksikoza, arteriovenska fistula, aortna regurgitacija), pogotovo ako je udarni volumen povećan, dovode do izolirane sistoličke hipertenzije. Ponekad stariji bolesnici imaju izoliranu sistoličku hipertenziju uz normalni ili niži MV, vjerojatno zbog smanjene elastičnosti aorte i njenih velikih ogranaka. Bolesnici sa stalnim visokim vrijednostima dijastoličkog tlaka obično imaju smanjeni MV.

Volumen plazme se obično smanjuje s povećanjem krvnog tlaka. Rijetko, volumen plazme ostaje normalan ili se povećava. Tako npr. u hipertenzijama vezanim uz primarni aldosteronizam ili bolesti bubrežnog parenhima volumen plazme je često velik, dok u hipertenziji s feokromocitomom može biti poprilično smanjen. S porastom dijastoličke vrijednosti krvnog tlaka postupno se smanjuje protok krvi kroz bubrege te polako nastaju promjene u smislu arterioloskleroze. Glomerularna filtracija dugo ostaje normalna poradi čega mora biti povećana filtracijska frakcija. Protok krvi kroz koronarne, cerebralne i arterije mišića uredan je sve dok u njima ne dođe do značajnih aterosklerotskih promjena.

Poremećen transport Na: U nekim oblicima hipertenzije poremećen je transport Na ⁺kroz staničnu stijenku zbog defekta ili inhibicije Na⁺–K⁺ crpke (Na⁺–K⁺ ATP–aza) ili zbog povećane permeabilnosti za Na⁺. Rezultat toga je povećanje intracelularnog Na⁺ čime stanica postaje osjetljivija na simpatičku stimulaciju. Pošto Ca²⁺ slijedi Na⁺, vjeruje se da bi nakupljanje intracelularnog Ca²⁺ zapravo moglo biti odgovorno za povećanje osjetljivosti. Čini se da Na⁺–K⁺ ATP–aza može prenositi noradrenalin natrag u simpatičke neurone, čime bi smanjivala njegov učinak. To bi pak značilo da inhibicija tog mehanizma može pojačati djelovanje noradrenalina, a time i podići krvni tlak. Poremećen prijenos Na⁺ primijećen je i u normotenzivne djece hipertenzivnih roditelja.

Simpatički živčani sustav: S t i m u l a c i j a simpatičkog živčanog sustava više povisuje krvni tlak u hipertenzivnih i prehipertenzivnih (120–139/80–89 mmHg) nego u normotenzivnih osoba. Nije poznato da li uzrok te hiperreaktivnosti leži u simpatičkom sustavu, miokardu ili pak glatkoj muskulaturi krvnih žila. Dobro poznati prediktor hipertenzije je visok puls u mirovanju, koji može biti znak povećane simpatičke aktivnosti. Također, neki hipertoničari imaju povišene vrijednosti cirkulirajućih katekolamina u mirovanju.

Renin–angiotenzin–aldosteronski sustav: Renin–angiotenzin–aldosteronski sustav sudjeluje u regulaciji volumena krvi, a time i krvnog tlaka. Renin, enzim koji se proizvodi u jukstaglomerularnom aparatu, katalizira pretvorbu angiotenzinogena u angiotenzin I, kojeg pak konvertaza angiotenzina (ACE) cijepa u angiotenzin II. Ta pretvorba događa se uglavnom u plućima, a djelomično i u mozgu i bubrezima. Angiotenzin II snažan je vazokonstriktor koji također stimulira autonomne centre u mozgu da pojačaju aktivnost simpatikusa te koji stimulira oslobađanje aldosterona i ADH. Aldosteron i ADH uzrokuju retenciju Na⁺ i vode čime se podiže krvni tlak. Aldosteron također potiče ekskreciju K⁺, a niski plazmatski K ⁺(<3,5 mmol/L) uzrokuje vazokonstrikciju zbog zatvaranja K⁺ kanala. U plazmi cirkulira i angiotenzin III koji stimulira otpuštanje aldosterona jednako kao i angiotenzin II, ali ima mnogo slabiji vazokonstriktorni učinak. Lijekovi koji inhibiraju konvertazu angiotenzina (ACE inhibitori) ne suprimiraju u potpunosti proizvodnju angiotenzina II jer enzimi kimaze također konvertiraju angiotenzin I u angiotenzin II.

Lučenje renina kontroliraju najmanje četiri mehanizma koji se međusobno ne isključuju: (1.) bubrežni žilni receptori koji odgovaraju na promjene tlaka u stijenkama aferentnih arteriola, (2.) receptori makule dense koji detektiraju promjene u dotoku i koncentraciji NaCl u distalnim tubulima, (3.) negativna povratna sprega angiotenzina na sekreciju renina i (4.) te simpatički živčani sustav koji preko renalnog živca stimulira sekreciju renina putem β–receptora.

Premda je općenito prihvaćeno da je angiotenzin odgovoran za renovaskularnu hipertenziju barem u ranoj fazi, uloga renin–angiotenzin– aldosteronskog sustava u esencijalnoj hipertenziji nije poznata. Međutim, u starijih hipertoničara crne rase čini se da su razine renina niže nego normalno. Također u starijih ljudi nađene su niže razine angiotenzina II.

Hipertenzije vezane uz kronične bolesti bubrežnog parenhima (renoprivalne hipertenzije) nastaju kao kombinacije mehanizama ovisnih o reninu i o cirkulirajućem volumenu. U većini slučajeva ne može se dokazati povišena reninska aktivnost u plazmi. U takvih hipertenzija povišenje tlaka je obično umjereno te se može korigirati dobrom regulacijom ravnoteže vode i elektrolita.

Manjak vazodilatatornih tvari: Hipertenziju češće uzrokuje manjak vazodilatatora (npr. bradikinin, NO) nego višak vazokonstriktora (npr. angiotenzin, noradrenalin). Ako bubrezi ne proizvode dovoljnu količinu vazodilatatora (zbog bolesti bubrežnog parenhima ili bilateralne nefrektomije), krvni tlak raste. Vazodilatatori i vazokonstriktori se također proizvode i u stanicama endotela zbog čega disfunkcija endotela značajno utječe na krvni tlak.

Patologija i komplikacije: U ranoj fazi hipertenzije nema patoloških promjena. No teška i dugotrajna hipertenzija oštećuje naročito kardiovaskularni sustav, mozak i bubrege, povisujući rizik za koronarnu bolest, infarkt miokarda i mozga (osobito hemoragični) te bubrežno zatajivanje. Oštećenja nastaju zbog razvoja generalizirane arterioloskleroze i ubrzanja aterogeneze (vidi str. 620). Arterioloskleroza je karakterizirana hipertrofijom, hiperplazijom i hijalinizacijom medije krvnih žila, što je posebno izraženo u malim arteriolama, pogotovo u bubrezima i očima. U bubrezima takve promjene suzuju lumen arteriola zbog čega raste ukupni periferni otpor pa krvni tlak dodatno raste. Uz to, jednom kad se arterije suze, svako dodatno skraćenje već hipertrofičnih glatkih mišićnih stanica suzuje lumen u većoj mjeri nego u arterijama normalnog promjera. Ovi učinci mogu objasniti pojavu da što dulje hipertenzija traje, manje je vjerojatno da će specifično liječenje sekundarnih uzroka (npr. renovaskularna kirurgija) vratiti arterijski tlak na normalne vrijednosti.

Povećano tlačno (sistoličko) opterećenje rezultira postupnom hipertrofijom lijeve klijetke, što pak uzrokuje dijastoličku disfunkciju. Na kraju se lijeva klijetka proširi što je uzrok dilatacijske kardiomiopatije i sistoličkog zatajivanja. Isto tako, disekcija torakalne aorte najčešće je posljedica hipertenzije, a gotovo svi bolesnici s abdominalnim aneurizmama imaju povišen krvni tlak.

Simptomi i znakovi

Hipertenzija je obično asimptomatska sve dok se ne razviju komplikacije na ciljnim organima. Hipertoničari u kojih se nisu razvile komplikacije nemaju simptoma kao što su vrtoglavice, omaglice, crvenilo lica, glavobolje, umor, epistaksa ili nervoza. Teške pak hipertenzije (vidi str. 617, Hitna stanja u hipertenziji) mogu uzrokovati izrazite kardiovaskularne, neurološke, bubrežne i retinalne simptome (npr. simptomatsku koronarnu aterosklerozu, srčano zatajivanje, hipertenzivnu encefalopatiju, bubrežno zatajivanje).

Četvrti srčani ton jedan je od najranijih znakova hipertenzivne bolesti srca.

Retinalne promjene obuhvaćaju suženje arteriola, krvarenje, eksudate te edem papile kod encefalopatije. Te promjene klasificirane su u 4 stupnja (Keith–Wagener–Bakerova klasifikacija) u kojoj svaki sljedeći ima sve težu prognozu: (1.) konstrikcija arteriola, (2.) konstrikcija i skleroza arteriola, (3.) krvarenja i eksudati uz konstrikciju i sklerozu arteriola i (4.) edem papile.

Dijagnoza

Hipertenzija se dijagnosticira sfigmomanometrijom, dok nam anamneza, fizikalni pregled te razni testovi i dijagnostičke procedure mogu pomoći u otkrivanju etiologije i detekciji oštećenja ciljnih organa.

Krvni tlak se mjeri kroz tri dana i to po dva puta, prvo u ležećem ili sjedećem položaju, a zatim nakon što bolesnik stoji minimalno 2 minute. Prosjek takvih mjerenja možemo koristiti za dijagnozu hipertenzije. Krvni tlak može biti klasificiran kao: normani krvni tlak, prehipertenzija, stadij 1 ili blaga hipertenzija te stadij 2 hipertenzije (prema JNC–7, vidi TBL. 71–1). Normalne vrijednosti krvnog tlaka su u dojenčadi i djece mnogo niže (vidi str. 2231).

Idealno bi bilo krvni tlak mjeriti nakon što se bolesnik odmara barem 5 minuta i to u različito doba dana. Manšeta tlakomjera stavlja se na nadlakticu te bi trebala pokriti barem ²/₃ bicepsa, biti dovoljno dugačka da okruži barem 80% opsega ruke, a širina bi joj trebala biti barem 40% opsega ruke. To bi značilo da pretili bolesnici trebaju veće manšete. Manšeta se napuše iznad očekivane vrijednosti sistoličkog tlaka te se postupno ispušta zrak dok je slušalica stetoskopa postavljena iznad brahijalne arterije. Tlak koji očitamo kad prvi put čujemo puls zapravo je sistolički tlak, dok je dijastolički tlak onaj koji očitamo kad zadnji put čujemo puls. Na istom principu temelji se mjerenje tlaka na podlaktici (radijalna arterija) ili bedru (poplitealna arterija). Najtočniji su živini tlakomjeri. Mehanički se pak tlakomjeri moraju povremeno podešavati, a automatski čitači često su netočni.

Mjerenje se vrši na obje ruke. Ako su vrijednosti na jednoj ruci više, te ćemo vrijednosti koristiti za dijagnozu i praćenje. Također krvni tlak možemo mjeriti i na bedru (s mnogo većom manšetom) da bi isključili koarktaciju aorte, pogotovo u bolesnika s oslabljenim ili zakašnjelim femoralnim pulsom. U slučaju koarktacije vrijednosti krvnog tlaka bi bile znatno niže na obje noge. Ako su vrijednosti krvnog tlaka malo više od normalnih ili ako značajno kolebaju potrebno ih je pratiti neko vrijeme. U nekim slučajevima, prije nego što se razvije hipertenzija vrijednosti krvnog tlaka mogu samo ponekad biti povišene. Taj bi fenomen možda mogao objasniti tzv. “hipertenziju zbog bijele kute”, u kojoj je krvni tlak povišen kad se mjeri u liječničkoj ordinaciji, a normalan kad se mjeri kod kuće. Međutim, ekstremno visoke vrijednosti koje se izmjenjuju s normalnim mjerenjima su neuobičajene i mogu ukazivati na feokromocitom ili na narkomaniju.

Anamneza: Anamneza uključuje pitanja o trajanju hipertenzije i znanim prijašnjim vrijednostima, o simptomima eventualne bolesti koronarnih arterija, srčanog zatajivanja ili drugih važnih komorbiditetnih entiteta (CVI, bubrežno zatajivanje, bolest perifernih krvnih žila, dislipidemija, dijabetes, giht), kao i obiteljsku anamnezu svih ovih bolesti. Socijalna anamneza uključuje pak pitanja o fizičkoj kondiciji tj. kretanju ili bavljenju sportom te o pušenju, pijenju alkohola i korištenju stimulirajućih droga i lijekova (propisanih ili nedozvoljenih). Prehrambena anamneza obraća pažnju na unos soli i stimulansa (čaj, kava, tamne sode).

Fizikalni pregled: Fizikalni pregled uključuje mjerenje visine, težine i opsega struka, fundoskopski pregled poradi eventualne retinopatije, auskultaciju zbog mogućih šumova u vratu ili abdomenu te kompletni kardiološki, respiratorni i neurološki pregled. Također palpiramo abdomen zbog mogućeg povećanja bubrega i abdominalnih masa. Ako palpacijom perifernih pulseva nađemo oslabljen ili zakašnjeli puls, pogotovo u bolesnika <30 godina, moramo posumnjati na koarktaciju aorte.

Pretrage: Što je hipertenzija teža ili što se ranije javila, to će obrada biti šira. Općenito, kad se u nekog bolesnika tek postavi dijagnoza hipertenzije, rutinski se rade testovi kojima se procjenjuje šteta na ciljnim organima te prepoznaju kardiovaskularni rizični čimbenici. U takve testove spadaju analiza urina, omjer albumina iz urina:kreatininu, krvne pretrage (kreatinin, K⁺, Na⁺, GUK na tašte, lipidogram) te EKG. Često se određuje i TSH. Rutinski pak nije nužno monitorirati krvni tlak ili napraviti scintigrafiju bubrega, RTG srca i pluća, probir (skrining) na feokromocitom, kao niti načiniti renin–Na⁺ profil. Aktivnost renina u plazmi ne pomaže nam, kako u dijagnostici pa tako ni pri odabiru terapije.

No, ovisno o rezultatima rutinskih testova, može biti potrebno učiniti dodatne pretrage. Ako npr. analizom urina pronađemo albuminuriju (proteinuriju), cilindruriju ili mikrohematuriju, ili ako je serumski kreatinin povišen (>125 μmol/L u muškaraca; >105 μmol/L u žena), ultrazvučni pregled bubrega mogao bi nam pružiti korisne podatke. U bolesnika s hipokalijemijom koji u terapiji ne uzimaju diuretike, obradu treba proširiti u smislu primarnog aldosteronizma, no treba misliti i na pretjerani unos soli.

JNC = Ujedinjeni nacionalni komitet za prevenciju, otkrivanje, procjenu i liječenje hipertenzije

Široki, zarezani P–val na EKG–u ukazuje na hipertrofiju atrija te, premda je nespecifičan, može biti najraniji znak hipertenzivne bolesti srca. Hipertrofija lijevog ventrikula koja se na EKG–u vidi kao odgođeni udarac apeksa i abnormalni napon QRS–kompleksa sa ili bez ishemije, mogu se javiti kasnije. Ako se nađe neki od ovih znakova može se napraviti ehokardiografski pregled. U bolesnika s abnormalnim lipidogramom ili simptomima bolesti koronarnih arterija, mogu biti korisni i drugi testovi za otkrivanje kardiovaskularnih rizičnih čimbenika (npr. C–reaktivni protein).

Ako posumnjamo na koarktaciju aorte, s pomoću RTG toraksa, ehokardiografije, CT–a ili MR–a moći ćemo potvrditi dijagnozu.

U bolesnika s promjenjivim, često značajno povišenim krvnim tlakom i sa simptomima kao što su glavobolje, palpitacije, tahikardija, pretjerano znojenje, tremor i rumenilo, moramo napraviti testove za feokromocitom (npr. određivanje slobodnog metanefrina u plazmi – vidi str. 1217).

Bolesnike sa simptomima koji bi ukazivali na Cushingov sindrom, bolesti vezivnog tkiva, eklampsiju, akutnu porfiriju, hipertireozu, miksedem, akromegaliju ili poremećaje CNS–a, također treba detaljno obraditi (vidi u odgovarajućim poglavljima).

Prognoza

Što su vrijednosti krvnog tlaka više a promjene na mrežnici i drugim ciljnim organima teže, prognoza je lošija. Vrijednosti sistoličkog tlaka bolje koreliraju s kardiovaskularnim incidentima (kako fatalnim tako i nefatalnim), od vrijednosti dijastoličkog tlaka. Bez liječenja, jednogodišnje preživljenje bolesnika s retinalnom sklerozom, pamučastim eksudatima, suženjem i krvarenjem iz arteriola (treći stupanj retinopatije) je <10%, dok će bolesnici s istim promjenama i edemom papile (4. stupanj retinopatije) preživjeti jednu godinu u <5% slučajeva. Među liječenim hipertoničarima bolest koronarnih arterija je najčešći uzrok smrti, dok su ishemični i hemoragijski moždani udari česte posljedice neadekvatno liječene arterijske hipertenzije. U svakom slučaju, dobra regulacija krvnog tlaka sprječava razvoj i napredovanje većine komplikacija i produljuje životni vijek.

* Smanjen mortalitet i morbiditet u randomiziranim studijama.

† β–blokatori bez intrinzičnog simpatomimetičkog učinka.

‡ Kontraindicirani u trudnoći.

Liječenje

Primarna hipertenzija se ne može izliječiti, dok se neki uzroci sekundarne hipertenzije mogu korigirati. No u svim slučajevima liječenje i kontrola krvnog tlaka može značajno smanjiti nepoželjne posljedice. Usprkos teoretskoj mogućnosti idealne regulacije krvnog tlaka, u SAD–u samo ¹/₃ bolesnika ima dobro reguliran krvni tlak.

U svih bolesnika cilj liječenja je sniziti krvni tlak na vrijednosti <140/90 mmHg, dok je vrijednosti za bubrežne bolesnike ili dijabetičare poželjno držati <130/80 mmHg, ili na razini što bližoj toj vrijednosti, a da ju još mogu podnositi. Čak i stariji, pa i oni slabijeg zdravlja, mogu podnositi niski dijastolički tlak od 60–65 mmHg jako dobro, bez povećanja učestalosti kardiovaskularnih incidenata. Idealno bi bilo kad bi članovi obitelji ili bolesnici sami kod kuće mjerili krvni tlak, pod uvjetom da su to pravilno naučili, da su redovito nadzirani te da je tlakomjer uredno podešen. Liječenje hipertenzije u trudnoći zahtijeva poseban oprez jer neki antihipertenzivi mogu oštetiti plod (vidi str. 2181).

Promjene u načinu života: Preporučuje se redovita aerobna tjelesna aktivnost najmanje 30 min dnevno, više dana u tjednu; smanjenje tjelesne mase toliko da BMI bude između 18,5 i 24,9; prestanak pušenja; prehrana bogata voćem, povrćem i prehrambenim proizvodima sa što manje masnoće, pogotovo zasićenih masnih kiselina; smanjiti unos soli prehranom (Na ⁺<2,4 g/dan, NaCl <6 g/dan); smanjiti konzumaciju alkohola na ≤28 g/dan u muškaraca i ≤14 g/ dan u žena. U stadiju 1 ili blagoj hipertenziji, ako nema znakova oštećenja ciljnih organa, promjenama u načinu života može se bez lijekova dobro regulirati krvni tlak. Bolesnici bez komplikacija vezanih uz hipertenziju ne moraju ograničavati svoje aktivnosti ako dobro reguliraju svoj tlak. Promjene u načinu prehrane mogu također koristiti u kontroli dijabetesa, tjelesne težine i dislipidemija. Bolesnike pak s prehipertenzijom treba ohrabrivati da također slijede preporuke o promjenama u načinu života.

Lijekovi: Ako je nakon 6 mjeseci promijenjenog načina života sistolički krvni tlak i dalje >140 mmHg, a dijastolički >90 mmHg, potrebno je započeti liječenje antihipertenzivima. Ako hipertenzija nije teška obično se započinje niskim dozama. Farmakoterapiju, zajedno s promjenama u načinu života, započinjemo odmah u bolesnika s prehipertenzijom ili hipertenzijom u sklopu dijabetesa, bubrežnih bolesti, oštećenja ciljnih organa. Također liječenje treba odmah započeti i u bolesnika s nekim od kardiovaskularnih rizičnih čimbenika, kao i u onih kojima su mjerene vrijednosti krvnog tlaka >160/100 mmHg. Znakovi maligne hipertenzije zahtijevaju hitno snižavanje tlaka parenteralnim antihipertenzivima.

Većini bolesnika inicijalno se daje jedan lijek, obično tiazidski diuretik. No, ovisno o bolesnikovim karakteristikama i pridruženim bolestima, može se prvo dati, ili dodati tiazidu, neki drugi lijek. Čini se da male doze acetilsalicilne kiseline (ASK) (100 mg/dan, u SAD–u 81 mg/dan) smanjuju incidenciju kardiovaskularnih incidenata u hipertoničara te se preporučavaju ako ih bolesnik podnosi i nisu kontraindicirane.

Kod hipertenzije s pridruženim bolestima, neki su antihipertenzivi kontraindicirani (npr. β–blokatori u astmi), dok su neki naprotiv indicirani (β–blokatori ili blokatori Ca–kanala kod angine pektoris, ACE inhibitori kod dijabetesa ili proteinurije – vidi TBL. 71–2 i 71–3). Ako se koristi jedan lijek, crnci bi mogli najbolje odgovoriti na blokatore Ca–kanala (npr. diltiazem), dok su tiazidi čini se poprilično učinkoviti u >60 god. a i u crnaca.

Ako početni lijek nije učinkovit ili ima neprihvatljive nuspojave, može se zamijeniti drugim lijekom. No ako je početni lijek samo djelomično učinkovit, a dobro se tolerira, može se povisiti doza ili dodati drugi lijek s različitim mehanizmom djelovanja.

Ako je inicijalno sistolički tlak >160 mmHg, u terapiji često odmah dajemo dva lijeka. Možemo kombinirati diuretik s β–blokatorom, ACE inhibitorom ili blokatorom receptora angiotenzina II, ili pak blokator Ca–kanala s ACE inhibitorom. Odgovarajuće kombinacije i doze su određene te su mnoge dostupne u jednoj tableti, čime se povećava suradljivost (vidi TBL. 71–4). Za tešku i refraktornu hipertenziju često može biti potrebno i 3 ili 4 lijeka.

Da bi postigli dobru regulaciju krvnog tlaka često je potrebno nekoliko procjena i promjena terapije. Moramo inzistirati na suradnji prilikom titriranja doza i dodavanja lijekova, sve dok nismo tlak spustili na željenu razinu. Pošto je potrebna doživotna terapija, manjak bolesnikove suradljivosti može značajno utjecati na reguliranost krvnog tlaka. Zato su edukacija, potpora i suosjećanje najvažniji za uspješno liječenje.

Farmakoterapija hipertenzije

Diuretici: Glavne skupine su tiazidi, diuretici Henleove petlje te diuretici koji štede kalij (vidi TBL 71–5). Diuretici Henleove petlje propisuju se samo bolesnicima kojima je bubrežna funkcija <50%, te se u tim slučajevima daju 2×/ dan. Diuretici umjereno smanjuju volumen plazme te smanjuju krvožilni otpor, vjerojatno prebacujući Na⁺ iz intracelularnog u ekstracelularni prostor. Oni su najjeftinija početna terapija te je potrebna doza mala, pogotovo u starijih (npr. za većinu bolesnika >60 god. 12,5 mg hidroklorotiazida je dovoljno). Najčešće se koriste tiazidi. Oni, uz druge antihipertenzivne učinke, uzrokuju vazodilataciju dokle god je intravaskularni volumen normalan. Svi tiazidi jednako su učinkoviti u odgovarajućim dozama.

Svi diuretici, osim onih koji štede kalij, uzrokuju značajan gubitak kalija pa se zato serumski K mora određivati barem jednom mjesečno sve dok mu se vrijednosti ne stabiliziraju. Ako je kalij ispod normale, K ⁺kanali u stijenkama arterija se zatvaraju, zbog čega nastaje vazokonstrikcija koja onemogućava pravilnu regulaciju krvnog tlaka. Bolesnicima s K <3,5 mmol/L treba davati kalij. Pripravke kalija možemo dugoročno davati u niskim dozama, ili možemo dodati diuretik koji štedi kalij (npr. svakodnevno spironolakton 25–100 mg, triamteren 50–150 mg ili amilorid 5–10 mg). Nadoknada K ili diuretici koji štede K također se preporučuju onim bolesnicima koji uz diuretik uzimaju i digitalis, kao i onima koji imaju srčane poremećaje, abnormalan EKG, ektopična izbijanja ili aritmije, te onima koji na terapiji diureticima razviju ektopična izbijanja i aritmije. Iako diuretici koji štede K ne uzrokuju hipokalijemiju, hiperuricemiju ili hiperglikemiju, oni nisu dovoljno učinkoviti u kontroli hipertenzije pa zato ne mogu biti inicijalna terapija. Ako u terapiji dajemo ACE inhibitor ili blokator receptora angiotenzina II, ne trebamo davati K ili diuretike koji štede K jer ti diuretici dižu serumski K.

U većine dijabetičara tiazidi ne utječu na kontrolu dijabetesa. Rijetko, diuretici ubrzavaju i pogoršavaju dijabetes tip II u osoba s metaboličkim sindromom.

Tiazidi i njima slični diuretici mogu blago povisiti serumski kolesterol (uglavnom LDL) i trigliceride, premda taj učinak ne može trajati dulje od jednu godinu. Osim toga, čini se da se taj porast može registrirati samo u nekih bolesnika i to samo u prva četiri tjedna liječenja, te se može popraviti dijetom. Mogućnost da blago podignu lipide u krvi nije kontraindikacija za primjenu diuretika u bolesnika s hiperlipidemijom.

Rijetki slučajevi gihta, nastali zbog hiperuricemije inducirane diureticima, mogu se vjerojatno objasniti nasljednom sklonošću. Ako nema gihta, hiperuricemija inducirana diureticima ne zahtijeva liječenje, niti prestanak liječenja diuretikom.

β–Blokatori: Ovi lijekovi (vidi TBL. 71–6) usporavaju srčanu akciju te smanjuju kontraktilnost miokarda, na taj način smanjujući krvni tlak. Svi su slični po antihipertenzivnom učinku. U bolesnika s dijabetesom, bolestima perifernih arterija ili KOPB–om treba preferirati kardioselektivne β–blokatore (acebutolol, atenolol, betaksolol, bisoprolol, metoprolol), premda je kardioselektivnost samo relativna te se smanjuje s povećanjem doze lijeka. Iz tog razloga su čak i kardioselektivni β–blokatori kontraindicirani u astmi ili KOPB–u s izrazitim bronhospazmom.

* Bolesnicima s renalnom insuficijencijom mogle bi trebati veće doze.

† Blokatori aldosteronskih receptora.

* Kardioselektivni.

† Sa intrinzičnom simpatomimetičkom aktivnosti.

‡ α–β–Blokator. Labetalol se može dati IV u hipertenzivnim krizama. Kod IV primjene počni sa 20 mg pa sve do maksimalnih 300 mg.

β–blokatori su osobito korisni u bolesnika s anginom pektoris, u onih koji su preboljeli infarkt miokarda kao i u onih sa srčanim zatajivanjem. Ispravnost njihove uporabe u starijih dobnih skupina više nije upitna.

β–blokatori s intrinzičnim simpatomimetičkim učinkom (npr. acebutolol, karteolol, penbutolol, pindolol) ne djeluju nepoželjno na serumske lipide, te još rjeđe uzrokuju teže bradikardije.

Nuspojave β–blokatora sa strane CNS–a mogu se manifestirati kao poremećaji spavanja, umor i letargija, a također mogu uzrokovati egzacerbaciju depresije. U tim slučajevima najbolji bi mogao biti nadolol koji najslabije djeluje na CNS. β–Blokatori su kontraindicirani u bolesnika s AV blokom II ili III stupnja, astmom te sindromom bolesnog sinusnog čvora.

Blokatori kalcijevih kanala: Dihidropiridini (vidi TBL. 71–7) moćni su vazodilatatori periferije te snižavaju krvni tlak smanjujući UPO, no zbog toga mogu katkad uzrokovati refleksnu tahikardiju. Verapamil i diltiazem (nisu dihidropiridini) usporavaju srčanu akciju i AV provođenje te smanjuju kontraktilnost miokarda. Stoga se te lijekove ne bi smjelo prepisati bolesnicima s AV blokom II i III stupnja, kao ni onima sa zatajivanjem lijeve klijetke.

Dugodjelujući nifedipin, verapamil ili diltiazem koriste se u liječenju hipertenzije, no kratkodjelujući nifedipin i diltiazem povezuju se sa višim rizikom za nastanak infarkta miokarda te se stoga ne preporučuje njihova uporaba.

U bolesnika s anginom pektoris, koronarnim spazmom, Raynaudovom bolesti te bronhospastičnim poremećajima, bolje je koristiti blokator kalcijevih kanala nego β–blokator.

ACE inhibitori: Ovi lijekovi (vidi TBL. 71–8) snižavaju krvni tlak tako što ometaju pretvorbu angiotenzina I u angiotenzin II te inhibirajući degradaciju bradikinina, čime smanjuju periferni vaskularni otpor bez da uzrokuju refleksnu tahikardiju. Ti lijekovi smanjuju krvni tlak u mnogih bolesnika bez obzira na aktivnost renina u plazmi, a pošto štite bubrege lijekovi su izbora u dijabetičara.

Najčešća nuspojava je suh nadražujući kašalj, dok je angioedem najopasniji jer, ako zahvati orofarinks, može biti fatalan. Angioedem je najčešći u crnaca i pušača. ACE inhibitori mogu povisiti serumski kalij i kreatinin, pogotovo u bolesnika s kroničnim bubrežnim zatajivanjem te u onih koji uzimaju diuretike koji štede K, pripravke kalija ili NSAR. ACE inhibitori će najrjeđe od svih antihipertenziva uzrokovati poremećaje erekcije. Kontraindicirani su u trudnoći. U bubrežnih bolesnika treba kontrolirati serumski kreatinin i K barem svaka tri mjeseca. Bolesnici s renalnom insuficijencijom (serumski kreatinin ≥125 μmol/L) kojima damo ACE inhibitore obično mogu tolerirati 30–35%–tni porast serumskog kreatinina iznad granice. ACE inhibitori mogu uzrokovati akutno renalno zatajivanje u hipovolemičnih bolesnika, kao i u onih s teškim srčanim zatajivanjem, jakom bilateralnom stenozom renalnih arterija ili teškom stenozom arterije koja vodi u jedini bubreg.

Tiazidni diuretici pospješuju antihipertenzivni učinak ACE inhibitora više od drugih skupina antihipertenziva.

Blokatori receptora za angiotenzin II: Ovi lijekovi (vidi TBL. 71–8) blokiraju receptore za angiotenzin II i remete renin–angiotenzinski sustav. Blokatori receptora angiotenzina II i ACE inhibitori su jednako djelotvorni kao antihipertenzivi; blokatori receptora za angiotenzin II imaju dodatni učinak preko tkivnog ACE sustava. Ove dvije skupine lijekova imaju povoljan efekt kod bolesnika sa ljevostranim zatajivanjem srca ili s nefropatijom uzrokovanom dijabetesom tip II. Blokatori receptora za angiotenzin II primijenjeni s ACE inhibitorima ili s β–blokatorom smanjuju broj hospitalizacija bolesnika sa srčanim zatajivanjem. Kod bolesnika <60 god. i početnom vrijednosti kreatinina ≤265 μmol/L može se sa sigurnošću uvesti terapija blokatora receptora za angiotenzin II.

* Svi ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II su kontraindicirani u trudnoći (kategorija C u 1. tromjesečju, a kategorija D u 2. i 3. tromjesečju).

Učestalost nuspojava je izrazito niska; angioedem se javlja puno rjeđe nego uz ACE inhibitore. Oprez je potreban kod primjene ovih lijekova pri renovaskularnoj hipertenziji, hipovolemiji i teškoj dekompenzaciji srca isto kao i kod ACE inhibitora. Blokatori receptora za angiotenzin II su kontraindicirani tijekom trudnoće.

Adrenergici: U ovu skupinu se ubrajaju α₂– agonisti, postsinaptički α₁–blokatori i periferni adrenergički blokatori (vidi TBL. 71–9).

α₂–Agonisti (npr. metildopa, klonidin, guanabenz i guanfacin) stimuliraju α₂–adrenergičke receptore u moždanom deblu i tako smanjuju simpatičku aktivnost, smanjujući krvni tlak. Zbog njihove centralne aktivnosti češće nego drugi antihipertenzivi izazivaju pospanost, letargiju i depresiju; više nisu u širokoj primjeni. Klonidin se može davati transdermalno 1×/tjedan u obliku flastera, to može biti korisno kod nesuradljivih bolesnika (npr. dementnih).

Postsinaptički α₁–blokatori (prazosin, terazosin, doksazosin) nisu više u upotrebi kao lijekovi prve linije zato što nisu pokazali smanjenje mortaliteta. Također doksazosin uzet

Blokatori perifernih adrenergičkih receptora (rezerpin, guanetidin i guanadrel) prazne tkivna spremišta noradrenalina. Rezerpin također izaziva smanjenje noradrenalina i serotonina u mozgu. Guanetidin i guanadrel blokiraju transmisiju na neuroefektornim spojevima. Guanetidin je posebno djelotvoran ali ga je teško titrirati pa se radi toga vrlo rijetko koristi. Guanadrel je kraćeg djelovanja i ima više nuspojava. Ovi lijekovi se ne daju kao početna terapija hipertenzije, oni su treći ili četvrti ako je potrebno.

Izravni vazodilatatori: Ovi lijekovi (uključujući minoksidil i hidralazin – vidi TBL. 71– 10) utječu izravno na krvne žilice, neovisno o autonomnom živčanom sustavu. Minoksidil je djelotvorniji od hidralazina, ali ima više nuspojava, uključujući retenciju Na i vode te hirzutizam, što loše podnose žene; minoksidil treba rezervirati samo za tešku tvrdokornu hipertenziju. Hidralazin se koristi u trudnoći (za preeklampsiju) i kao dodatni antihipertenziv. Dugotrajna primjena velikih doza (>300 mg/dan) hidralazina je vezana za sindrom medikamentnog lupusa koji se povlači kad se lijek ukine.

* Oba lijeka mogu izazvati glavobolju, tahikardiju i retenciju vode te mogu precipitirati anginu u pacijenata s koronarnom bolešću.