Rikecije i srodni organizmi
Rikecijske (rikecioze) i srodne bolesti (erlihioza, Q groznica) uzrokuje skupina gram– negativnih, obvezatno intracelularnih kokobacila. Većini je vektor artropod. Simptomi su općenito iznenadna vrućica s jakom glavoboljom, malaksalost, prostracija, i, u većini slučajeva, karakterističan osip. Dijagnoza se postavlja klinički, potvrđuje imunofluorescencijom ili PCR–om. Liječi se tetraciklinima ili kloramfenikolom.
Premda je rikecijama za rast potrebna živa stanica, one su prave bakterije jer imaju metaboličke enzime i staničnu stijenku, koriste O2, te su osjetljive na antibiotike. Rikecije (izuzev Coxiella burnetii, uzročnika Q groznice, koji se više ne svrstava u Rikecije) imaju životinjski rezervoar a vektor je kukac (obično člankonožac) koji zarazi ljude (TBL. 177–1).
Rikecije se umnažaju na mjestu gdje se člankonožac prihvati i obično stvaraju lokalnu leziju (eshar). Prodiru u kožu ili sluznice i umnažaju se u endotelnim stanicama malih krvnih žila (Rickettsia rickettsii), uzrokujući vaskulitis, ili se umnažaju u leukocitima (Ehrlichia). Endovaskulitis R. rickettsii izaziva osip, encefalitične znakove, te gangrenu kože i tkiva. Ozbiljno bolesne osobe s rikeciozom—tifusom ili pjegavom groznicom ili erlihiozom mogu imati nekrozu kože s ekhimozama, gangrenu prstiju, kolaps cirkulacije, šok, oliguriju, anuriju, azotemiju, anemiju, hiponatrijemiju, hipokloremiju, edeme, delirij i komu.
Dijagnoza
Rikecioze i srodne bolesti moraju se razlučiti od drugih akutnih infekcija, prvenstveno meningokokcemije, ospica (morbila) i rubeole. Pozitivna anamneza na doticaj s ušima ili buhama, ujed krpelja ili boravak u poznatom endemskom području je od pomoći, ali obično anamneza nije takva. Klinički nalazi mogu omogućiti razlučivanje ovih bolesti.
Kod meningokokcemije, osip može biti ružičast, makularan, makulopapularan ili petehijalan u subakutnom obliku a petehije se mogu stapati ili biti ekhimotične u galopira jućem obliku. Razvija se brzo kod akutne meningokokne bolesti i, kada je ekhimotičan, obično je mekan na palpaciju.
Kod morbila, osip počinje na licu, širi se na trup i ruke, a ubrzo postaje konfluentan (stapa se). Osip od rubeole obično ostaje diskretan. Uvećani retroaurikularni limfni čvorovi i izostanak toksičnosti idu u prilog rubeole.
Rikecioze i srodne bolesti moraju se također razlučiti i međusobno. Budući da su mnoge rikecije ograničene na određena geografska područja, poznavanje boravišta i podaci o nedavnom putovanju često pomažu postaviti dijagnozu. Ipak, obično je potrebno izvršiti pretrage. Najkorisnije pretrage za R. rickettsii su indirektna imunofluorescencija (IFA) i PCR bioptata osipa. Kultivacija teško uspijeva i nije od kliničke koristi. Za Ehrlichia, PCR krvi je najbolja pretraga. Serološki testovi nisu korisni za akutnu dijagnostiku jer obično postaju pozitivni samo u stadiju rekonvalescencije.
Klinička slika donekle omogućava diferencijaciju rikecioza, ali preklapanja su znatna.
Osip pjegave groznice Stijenjaka (PGS) obično izbija oko 4. dana febrilnosti kao izblijedjele makule na ekstremitetima i postupno prelaze u petehije kao se šire na trup, dlanove i tabane tijekom nekoliko dana. U nekih se bolesnika s PGS nikada ne razvije osip.
Osip epidemičnog tifusa obično se najprije pojavljuje u pazušnim jamama i na trupu. Kasnije se širi periferno, rijetko zahvaćajući dlanove, tabane i lice. Javljaju se teške fiziološke i patološke abnormalnosti slične onima kod PGS.
Osip štakorskog (murinog) tifusa ne svrbi, ne dolazi do stapanja (konfuencije) osutka i nije tako opsežan, a bubrežne i krvožilne komplikacije su rijetke.
Šikarski tifus se manifestira slično kao PGS i epidemični tifus. Međutim, javlja se u različitim geografskim područjima, a često se razvije eshar sa satelitskom adenopatijom.
Rikecijske boginje su blage, a osip, u obliku vezikula sa okolnim eritemom je rijedak pa može sličiti na varičele. Afrička krpeljna groznica (R. africae) ima simptome slične drugim rikeciozama s karakterističnim osipom—višestruki crni eshari na distalnim ekstremitetima s regionalnom adenopatijom.
TABLICA 177–1
BOLESTI KOJE UZROKUJU RICKETTSIA, EHRLICHIA I COXIELLA
SKUPINA/BOLEST | UZROČNIK | OSIP/ESHAR | VEKTOR | ENDEMSKA REGIJA |
Tifus | ||||
Epidemični tifus; Brill–Zinsserova bolest | Rickettsia prowazekii | S trupa na udove; može izostati kod Brill–Zinsserove bolesti; nema eshara | Tjelesna uš | Diljem svijeta |
Murini (endemski) tifus | R. typhi (ranije R. mooseri) | S trupa na udove; nema eshara | Štakorska buha, mačja buha | Diljem svijeta |
Šikarski tifus | ||||
Tsutsugamushi bolest | R. tsutsugamushi | S trupa na udove; javljaju se eshari | Larve trombikulidne grinje (chiggers) | Azijsko–pacifičko područje do Japana, Indije i Australije |
Pjegava groznica | ||||
Pjegava groznica Stijenjaka | R. rickettsii S udova na trup; nema eshara | Krpelj iz roda Ixodid (Dermacentor andersoni [šumski krpelj] uglavnom u zapadnom SAD–u i D. variabilis [pseći krpelj] uglavnom u istočnom i južnom SAD–u) | Zapadna polutka; veći dio SAD–a (izuzev Maine, Hawaii, Aljaske); Centralna i Južna Amerika | |
Sjevernoazijska krpeljna rikecioza | R. sibirica | Trup, udovi, lice; javljaju se eshari | Krpelj iz roda Ixodid | Armenija, Centralna Azija, Sibir, Mongolija |
Kvinslendski krpeljni tifus | R. australis | Trup, udovi, lice; javljaju se eshari | Krpelj iz roda Ixodid | Australija |
Afrička krpeljna groznice | R. africae | Eshari na udovima (crni brkovi) na mjestu ugriza krpelja | Krpelj iz roda Ixodid | Južna Afrika, Zimbabve |
Mediteranska pjegava groznica (fievre boutonneuse)* | R. conorii | Trup, udovi, lice; javljaju se eshari | Rhipicephalus sanguineus (smeđi pseći krpelj) | Afrika, Indija, Evropa i Srednji Istok u susjedstvu Mediterana, Crno i Kaspijsko jezero |
Rikecijske boginje | R. akari | Vaskularno; trup, udovi, lice; javljaju se eshari | Grinje | SAD, Rusija, Koreja, Afrika |
Erlihioze | ||||
Monocitna erlihioza | Ehrlichia chaffeensis | Nema osipa; nema eshara | Krpelji | Jugoistočni i južno–centralni SAD ak na sljedećoj stranici) |
Granulocitna erlihioza | Anaplasma phagocytophila i E. ewingii | Nema osipa; nema eshara | Krpelji | Jugoistočni i južno–centralni SAD |
Q groznicaCoxiellaburnetii | Nema osipa; nema eshara | Vektor nije potreban | ||
*Često poznat po području u kojem se javlja (npr. indijski krpeljni tifus, mediteranska pjegava groznica, marseljska groznica).
Liječenje
Budući da dijagnostički testovi zahtijevaju vrijeme i mogu biti neosjetljivi, antibiotici se redovito daju na osnovi pretpostavke kako bi se spriječilo znatnije oštećenje, smrt i dugotrajan oporavak. Tetraciklini su lijekovi 1. linije: doksiciklin 200 mg PO jednokratno a zatim 100 mg 2×/dan dok ne nastupi poboljšanje a bolesnik postane afebrilan 24 do 48 h, ali terapija se nastavlja barem 7 dana. Intravenski pripravci se daju bolesnicima koji nisu u stanju lijekove uzimati per os. Kloramfenikol 500 mg PO ili IV 4×/dan 7 dana je lijek 2. linije. Obadva lijeka su rikeciostatici, nisu rikeciocidni. Ciprofloksacin i drugi fluorokinoloni su djelotvorni protiv nekih rikecija, ali nedostaju opsežnija klinička iskustva.
Budući da u teško oboljelih osoba od PGS ili epidemičnog tifusa može doći do značajnog povećanja propusnosti kapilara u kasnijim stadijima, treba biti oprezan s davanjem IV tekućina radi očuvanja krvnog tlaka izbjegavajući pogoršanje edema pluća i mozga. Heparin se ne preporučuje bolesnicima u kojih se razvio DIK.