Velike boginje
(Variola)
Velike boginje su vrlo zarazna bolest uzrokovana virusom variole, koji pripada porodici Orthopoxvridae. Smrtnost od velikih boginja iznosi i do 30%. Bolest je danas iskorijenjena u cijelom svijetu. Najveću opasnost za pojavu epidemije velikih boginja danas ima bioterorizam. Nakon infekcije, pojavljuju se teški opći simptomi i karakterističan osip s pustulama. Liječenje je potporno. Bolest se sprječava cijepljenjem koje se, zbog rizika vezanih za cjepivo, provodi selektivno.
Od 1977. godine nije se pojavio niti jedan slučaj velikih boginja u svijetu zahvaljujući strategiji cijepljenja. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) preporučila je 1980. godine prestanak rutinskog cijepljenja protiv velikih boginja. U SAD–u se od 1972. ne provodi rutinsko cijepljenje protiv velikih boginja. Budući da je čovjek jedini prirodni domaćin virusu variole te da virus u okolišu ne može preživjeti dulje od 2 dana, SZO je proglasila eradikaciju prirodne infekcije. Ipak, danas postoji opasnost moguće zloporabe postojećih zaliha virusa velikih boginja u svrhu bioterorizma što bi moglo dovesti do ponovnog pojavljivanja bolesti (vidi str. 1393).
Budući da se imunost protiv velikih boginja smanjuje protokom vremena, danas su gotovo svi ljudi—čak i oni koji su nekad bili cijepljeni—podložni infekciji velikim boginjama.
Etiologija i patofiziologija
Postoje najmanje dva soja virusa velikih boginja. Virulentniji soj uzrokuje variolu major (klasične velike boginje), a manje virulentan soj uzrokuje variolu minor.
Velike boginje se prenose s čovjeka na čovjeka izravnim dodirom ili kapljičnim putem. Zaražena odjeća ili posteljina također mogu imati ulogu u prijenosu infekcije. Bolest je najzaraznija prvih 7 do 10 dana nakon pojave osipa. Kad se stvore kruste na koži, infektivnost opada.
U necijepljenoj populaciji postotak zaraženih nakon ekspozicije može biti i do 85%, a jedan bolesnik može zaraziti 10–20 ljudi.
Virus napada sluznicu orofarinksa ili dišnog sustava te se razmnožava u regionalnim limfnim čvorovima. Može se lokalizirati u malim krvnim žilama u koži i orofaringealnoj sluznici. Drugi su organi rijetko klinički manifestno zahvaćeni, osim povremeno CNS–a s nastankom encefalitisa. Bakterije mogu sekundarno inficirati kožne lezije.
Simptomi i znakovi
Inkubacija velikih boginja iznosi 10–12 dana (od 7–17 dana), nakon čega slijedi prodromalni stadij od 2–3 dana s vrućicom, glavoboljom, bolovima u leđima i izrazitom slabošću. Ponekad se pojavljuju jaki bolovi u trbuhu i povraćanje. Nakon prodromalnog stadija pojavljuje se makulopapularni osip na orofaringealnoj sluznici, licu te rukama, a brzo se proširuje i na trup i noge. Orofaringealne lezije brzo ulceriraju. Nakon 1–2 dana kožne lezije postaju vezikularne, a potom prelaze u pustule. Pustule su gušće raspoređene na licu i ekstremitetima nego na trupu, a mogu se pojaviti i na dlanovima. Pustile su okrugle i napete, a doimaju se duboko fiksirane za podlogu. Sve su kožne lezije kod velikih boginja, za razliku od vodenih kozica, u istom stadiju razvoja na bilo kojem dijelu tijela. Nakon 8–9 dana papule prelaze u kruste. Za velike boginje su karakteristični rezidualni ožiljci. Mortalitet iznosi oko 30% zbog sistemskog upalnog odgovora koji uzrokuje šok i višestruko zatajenje organa, a smrt obično nastupa u drugom tjednu bolesti.
Variola minor ima slične simptome ali su slabije izraženi, a osip je mnogo nježniji. Mortalitet je <1%.
U oko 10% bolesnika s velikim boginjama razvija se hemoragični ili maligni oblik bolesti. Hemoragični je oblik rjeđi, a ima kraći, vrlo intenzivan prodromalni stadij nakon kojeg uslijedi generalizirani eritem kože s krvarenjima na sluznicama. Ovaj oblik dovodi do smrti unutar pet do šest dana. Maligni oblik bolesti ima sličan teži prodromalni stadij, nakon kojeg se razvijaju ravne stapajuće promjene na koži koje ne prelaze u pustule. U rijetko preživjelih bolesnika dolazi do ljuštenja epidermisa.
Dijagnoza
Dijagnoza se potvrđuje elektronskom mikroskopijom ili virusnom kultivacijom materijala uzetog iz kožnih lezija. PCR testiranjem sadržaja vezikule ili pustule može se identificirati soj virusa. Sumnja na velike boginje mora se odmah prijaviti javnozdravstvenoj službi, odnosno u SAD–u CDC–u (Center for disease control). Ove ustanove osiguravaju dijagnostiku u laboratorijima s najvišom razinom sigurnosti (4. stupanj).
Liječenje i prevencija
Liječenje je uglavnom potporno, a pri sumnji na sekundarnu bakterijsku infekciju daju se antibiotici. Antivirotici nisu nikad korišteni u kliničkoj praksi, ali cidofovir se može upotrijebiti prema istraživanja novih lijekova koja sponzorira CDC.
Cjepivo protiv velikih boginja sadrži živi virus vakcinije, koji je sličan virusu velikih boginja i stvara unakrižnu imunost. Koristi se račvasta igla kojom se daje cjepivo. Iglom se brzo ubada oko 15 puta u područje promjera oko 5 mm, dovoljno snažno da se povuče malo krvi. Mjesto cijepljenja se prekriva zavojem da ne bi došlo do širenja virusa na druge dijelove tijela. Tjedan dana nakon cijepljenja uobičajeno se pojavljuju vrućica, slabost i bolnost mišića. Cijepljenje se smatra uspješnim ako se stvore pustule oko 7 dana nakon primjene cjepiva. Pri ponovnom cijepljenju mogu se pojaviti samo papule okružene eritemom koje su najizraženije između 3. i 7. dana. Osobe bez pojave znakova uspješnog cijepljenja trebaju dobiti još jednu dozu cjepiva.
Sve dok nema epidemije velikih boginja u populaciji, preekspozijsko cijepljenje se preporučuje samo osobama s velikim rizikom za ekspoziciju virusu (laboratorijsko osoblje, zdravstveni radnici, mrtvozornici). Rizični čimbenici za nastanak komplikacija su opsežne promjene na koži (ekcem), imunosupresivne bolesti ili liječenje, upala oka i trudnoća. Cijepljenje u široj populaciji se ne preporučuje zbog rizika koji su povezani s cjepivom. Ozbiljne komplikacije se pojavljuju u otprilike 100 ljudi na milijun cijepljenih. Postvakcinalni encefalitis pogađa 1 od 300.000 cijepljenih osoba, obično nakon 8 do 15 dana. Progresivna vakcinija se očituje vezikularnim kožnim lezijama koje ne cijele, a šire se na okolnu kožu, te kosti i unutrašnje organe. Progresivna vakcinija se može pojaviti nakon prvog cijepljenja, kao i nakon revakcinacije, no gotovo isključivo u bolesnika s defektom stanične imunosti, a može biti i smrtonosna. Eczema vaccinatum se očituje vakcinalnim kožnim lezijama koje se pojavljuju na područjima aktivnog ekcema ili onog u fazi cijeljenja. Generalizirana vakcinija nastaje hematogenim širenjem virusa sa stvaranjem vakcinalnih lezija na mnogim mjestima, no ova jer pojava obično dobroćudna. Ako dođe do nehotične implantacije virusa u oko, keratitis se rijetko pojavljuje.
Neke teže komplikacije cijepljenja mogu se liječiti vakcinia imunim globulinom (VIG). Prije se bolesnicima s visokim rizikom, zbog izloženosti virusu boginja, istodobno s cjepivom davao VIG da bi se smanjila mogućnost pojave komplikacija. Uspješnost ovakvog postupka nije poznata pa ga CDC ne preporučuje. VIG postoji samo u CDC–u.
Postekspozicijsko cijepljenje može spriječiti ili znatno ublažiti bolest pa je primjena indicirana članovima obitelji i osobama koje su bile u bliskom kontaktu s oboljelim od velikih boginja. Cjepivo treba primijeniti što prije, no određena korist se može postići u prva četiri dana nakon ekspozicije.
Izolacija oboljelog od velikih boginja je izrazito važna mjera. U slučaju malih epidemija bolesnici se mogu izolirani u bolnici u sobama s negativnim tlakom opremljenima vrlo učinkovitim (HEPA) filtrima. Kod velikih epidemija može se provoditi i kućna izolacija. Osobe u kontaktu s oboljelim moraju biti pod nadzorom, s redovitim dnevnim mjerenjem tjelesne temperature te izolirani kod kuće pri pojavi temperature >38o C ili drugih znakova bolesti.