Ospice

(Morbili; devetodnevne ospice)

Ospice su visoko kontagiozna virusna infekcija koja se najčešće pojavljuje u dječjoj dobi. Očituje se vrućicom, kašljem, kataralnim simptomima, konjunktivitisom, enantemom (Koplikove pjege) na bukalnoj ili labijalnoj sluznici te makulopapuloznim osipom koji se širi cefalokaudalno. Dijagnoza se najčešće postavlja na temelju kliničke slike. Liječenje je suportivno. Cijepljenje je vrlo učinkovito.

Virus ospica u svijetu godišnje zarazi 30 do 40 milijuna ljudi, uzrokujući smrt u 800.000 zaraženih, uglavnom djece. Ospice se zbog rutinskog cijepljenja u djetinjstvu rijetko pojavljuju u SAD–u; incidencija je 100 do 300 bolesnika godišnje.

Etiologija i epidemiologija

Ospice uzrokuje paramiksovirus. Virus ospica je izrazito zarazan, a širi se uglavnom sekretom iz nosa, grla i usta tijekom prodromalnog ili ranog eruptivnog stadija, odnosno kapljičnim putem. Bolesnik je zarazan nekoliko dana prije pojave osipa te još nekoliko dana nakon pojave osipa. Nakon povlačenja osipa bolesnik nije zarazan.

Dijete čija je majka preboljela ospice transplancentarno dobiva protutijela koja mu pružaju zaštitu većim dijelom prve godine života. Doživotna imunost stječe se nakon preboljele infekcije. U SAD–u je veliki dio oboljelih među putnicima i useljenicima.

Simptomi i znakovi

Nakon inkubacije od 7 do 14 dana, započinje prodromalni stadij bolesti koji se očituje vrućicom, kataralnim simptomima, kašljem i konjunktivitisom. Patognomonične Koplikove pjege pojavljuju se nakon 2 do 4 dana, najčešće na bukalnoj sluznici nasuprot 1. ili 2. gornjeg kutnjaka. Koplikove pjege izgledaju poput zrnca bijelog pijeska okruženih crvenkastim areolom. Ove promjene mogu biti opsežne, stvarajući difuzni šareni eritem bukalne sluznice. Također se pojavljuje i grlobolja.

Osip se pojavljuje 3 do 5 dana nakon prvih simptoma, odnosno 1 do 2 dana nakon pojave Koplikovih pjega. Počinje ispred i ispod ušiju te na lateralnim stranama vrata u obliku nepravilnih makula koje prelaze u papule. Kroz 1 do 2 dana osip se proširuje na trup i ekstremitete, a na licu počinje blijediti. Kod težih oblika bolesti mogu se pojaviti petehije i ekhimoze.

Na vrhuncu bolesti temperatura može biti >40 ^oC, praćena periorbitalnim edemom, konjunktivitisom, fotofobijom, suhim kašljem, opsežnim osipom, umorom te blagim svrbežem. Opći simptomi i znakovi težinom odgovaraju intenzitetu osipa i variraju u pojedinim epidemijama. Nakon 3 do 5 dana dolazi do pada temperature, poboljšanja općeg stanja bolesnika te povlačenja osipa na mjestu kojeg zaostaje bakreno–smeđa boja kože koja se ljušti.

Imunokompromitirani bolesnici ne moraju imati osip, a u njih se može pojaviti teška, brzo progedirajuća gigantocelularna pneumonija.

Atipične ospice se obično pojavljuju kod osoba koje su cijepljene mrtvim cjepivom izvornog oblika ospica koje se više ne primjenjuje od 1968. godine. Starija cjepiva također mogu promijeniti kliničku sliku. Atipične ospice mogu započeti naglo s visokom temperaturom, umorom, glavoboljom, bolovima u trbuhu i kašljem. Osip se može pojaviti jedan do dva dana kasnije, često najprije na ekstremitetima, a može biti u obliku makulopapula, vezikula, urtika ili purpure. Također je moguć edem ruku i nogu. Pneumonija i hilarna limfadenopatija su uobičajene i mogu dugo trajati. Patološke promjene na RTG slici pluća mogu trajati tjednima, pa i mjesecima. Može se zapaziti i simptomatska hipoksemija.

U bakterijske superinfekcije ubrajaju se pneumonija, upala srednjeg uha, kao i druge infekcije. Ospice uzrokuju prolaznu supresiju imunološke reakcije odgođene hipersenzitivnosti što može dovesti do pogoršanja aktivne tuberkuloze te privremeno onemogućiti reakciju na tuberkulin i histoplazmin u kožnim testovima. Na bakterijsku superinfekciju treba posumnjati ako postoje znakovi zahvaćenosti organa ili ako nastane relaps vrućice, leukocitoze ili umora.

Nakon regresije bolesti može se pojaviti akutna trombocitopenična purpura praćena bla  gom sklonosti krvarenju, iako ponekad krvarenje može biti i teško.

Encefalitis se pojavljuje u 1/1000 do 1/2000 bolesnika, obično 2 do 7 dana nakon pojave osipa, a često započinje visokom vrućicom, glavoboljom, konvulzijama i komom. U likvoru se nalazi pleocitoza od 50 do 500 limfocita/ μl te blago povišeni proteini, premda nalaz u početku može biti i normalan. Do oporavka dolazi za otprilike tjedan dana, no encefalitis može potrajati i dulje uzrokujući i smrti.

Subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE) je kasna komplikacija ospica (vidi str. 1649).

Dijagnoza

Iako na ospice možemo posumnjati u bolesnika s anamnestičkim podatkom o kontaktu s morbilima i tipičnim simptomima—hunjavica (rinitis), konjunktivitis, fotofobija, kašalj—klinička dijagnoza se postavlja obično tek nakon pojave tipičnog osipa i karakterističnih Koplikovih pjega. Krvna slika nije potrebna za postavljanje dijagnoze, no može pokazivati leukopeniju s relativnom limfocitozom. Laboratorijska identifikacija uzročnika se rijetko koristi za postavljanje dijagnoze, a potrebna je samo za javnozdravstvene svrhe, kao i za kontrolu epidemija. Uzročnik se najlakše identificira određivanjem IgM protutijela u serumu, a mogu se koristiti i tehnike direktne imunoflorescencije iz ispirka nazofarinksa ili urinarnih epitelnih stanica, te reverzna reakcija lančane polimeraze (rPCR) iz obriska ždrijela ili uzoraka urina, odnosno izolacija virusa na staničnim kulturama. Dokazani porasta titra IgG protutijela u parnim uzorcima seruma je visokospecifična metoda, no odgađa postavljanje dijagnoze.

Diferencijalna dijagnoza tipičnih ospica uključuje rubeolu, šarlah, osip nakon primjene nekih lijekova (fenobarbiton, sulfonamidi), serumsku bolest, rozeolu infantum, infektivnu mononukleozu, infektivni eritem (vidi str. 2340) te bolesti uzrokovane echovirusima ili coxsackievirusima (vidi TBL. 187–1). Kod atipičnih ospica diferencijalna dijagnoza je još šira nego kod tipičnih zbog velike varijabilnosti kliničke slike. Razlikovni, karakteristični znakovi rubeole su: izostanak prepoznatljivog prodromalnog sindroma, izostanak ili blaže izraženi opći simptomi i vrućica, povećani i bolno osjetljivi retroaurikularni i subokcipitalni limfni čvorovi te kratko trajanje bolesti. Osip, uzrokovan primjenom nekih lijekova, se može razlikovati od ospica na temelju izostanka prodroma, distribucije osipa, kašlja, te naravno anamnestičkih podataka. Kod rozeole infantum može se naći osip sličan ospicama, no rijetko se pojavljuje u djece >3 godine. Za rozeolu infantum je tipična visoka temperatura u početku bolesti, nedostatak Koplikovih pjega i malaksalosti, a osip se javlja istodobno s padom temperature.

Prognoza i liječenje

Mortalitet iznosi 2/1000 oboljelih u SAD–u, dok je u nerazvijenim zemljama znatno veći. Pothranjenost te manjak vitamina A mogu pridonijeti većoj smrtnosti. Nadoknada vitamina A preporučuje se kod dijela populacije s povećanim rizikom.

Kliničku sumnju na ospice treba odmah prijaviti lokalnim ili državnim javnozdravstvenim ustanovama bez čekanja na laboratorijsku potvrdu uzročnika. Liječenje ospica je simptomatsko, uključujući i encefalitis. Vitamin A može smanjiti morbiditet i mortalitet u pothranjene djece, a kod drugih osoba nema učinka. Kod djece mlađe od godinu dana sa znakovima manjka vitamina A, osobito kod oftalmološki dokazanog deficita, daje se 200.000 internacionalnih jedinica (i.j.) PO kroz dva dana, te ponovo nakon četiri tjedna. Djeca koja žive u područjima u kojima je manjak vitamina A uobičajen, trebaju dobiti jednokratnu dozu od 200.000 i.j. Djeca od 6 mjeseci do godinu dana dobivaju jednokratnu dozu od 100.000 i.j. vitamina A.

Prevencija

U većini razvijenih zemalja djeca se cijepe živim atenuiranim cjepivom (vidi str. 1401, SL. 266–3 str. 2235). Prvu dozu djeca trebaju dobiti u dobi od 12 do 15 mjeseci, no pri pojavi epidemije ospica djeca se mogu cijepiti i u dobi od 6 mjeseci. Preporučuju se dvije doze cjepiva. Djeca koja su cijepljena prije navršene prve godine života trebaju dobiti još dvije doze cjepiva. Cijepljenje pruža dugotrajnu imunost pa se incidencija ospica u SAD–u smanjila za 99%. Nakon cijepljena mo  že se pojaviti blaga ili inaparentna infekcija koja nije zarazna. U <5% cijepljenih osoba nakon 5 do 12 dana pojavljuje se temperatura >38 °C, a može biti praćena i osipom. Neurološki simptomi se registriraju izuzetno rijetko, a cjepivo protiv ospica ne dovodi do autizma.

Kontraindikacije za cijepljenje su generalizirana zloćudna bolest (npr. leukemija, limfom), imunodeficijencija, liječenje imunosupresivnim lijekovima kao što su kortiosteroidi, radioterapija, alkilirajući lijekovi i antimetaboliti. HIV–infekcija je kontraindikacija za cijepljenje samo ako postoji izrazita imunosupresija (CDC: imunološka kategorija 3 s <15% CD4 ⁺T–limfocita), a u drugim je slučajevima rizik od bolesti uzrokovane divljim tipom ospica mnogo veći od stjecanja infekcije cjepnim sojem. Cijepljenje se ne smije provoditi u trudnoći, težoj febrilnoj bolesti, aktivnoj neliječenoj tuberkulozi i za vrijeme primjene preparata koji sadrže protutijela (npr. puna krv, plazma ili bilo koja vrsta imunoglobulina). Vrijeme odgađanja cijepljenja nakon primjene imunoglobulina ovisi o njihovoj vrsti i dozi, a ponekad može biti i do 11 mjeseci.

Prijemčljive (nezaštićene) osobe mogu se zaštititi primjenom cjepiva unutar tri dana od kontakta s oboljelim. Ako se cjepivo ne smije primijeniti, odmah se daju serumski imunoglobulini u dozi od 0,25 ml/kg IM (maksimalna je doza 15 ml), a cijepljenje se može provesti 5 do 6 mjeseci kasnije ako više nema kontraindikacija (npr. trudnoća). Imunodeficijentne osobe koje su bile u kontaktu, a kod kojih postoji kontraindikacija za cijepljenje treba zaštititi serumskim imunoglobulinima u dozi od 0,5 ml/kg (maksimalna je doza 15 ml). Serumski imunoglobulini se ne smiju davati istodobno s cjepivom.