Shistosomoza

Shistosomoza je infekcija krvnim metiljem roda Schistosoma, do koje dolazi preko kože prilikom kupanja u zagađenoj vodi. Uzročnik zaražuje krvne žile probavnog ili mokraćno–spolnog sustava. Akutni simptomi su dermatitis, a nakon nekoliko tjedana uslijedi vrućica, tresavica, mučnina, bol u trbuhu, proljev, malaksalost i mijalgija. Kronični simptomi ovise o vrsti uzročnika, no obuhvaćaju krvavi proljev i hematuriju. Dijagnoza se postavlja otkrivanjem jajašaca u stolici, mokraći ili bioptičkim uzorcima. Serološke pretrage su osjetljive i specifične. Liječi se prazikvantelom.

Etiologija i patofiziologija

Shistosomoza je daleko najčešća infekcija metiljima. Schistosoma je jedini metilj koji ulazi kroz kožu; svi ostali ulaze u tijelo putem probavnog sustava. Širom svijeta je zaraženo oko 200 milijuna ljudi. Opasnost od infekcije se povećava gradnjom novih naselja u endemskim područjima.

Postoji 5 vrsta shistosoma, od kojih sve imaju sličan životni ciklus u koji su uključeni slatkovodni puževi. S. haematobium, koja uzrokuje infekciju mokraćnog sustava je široko rasprostranjena na Afričkom kontinentu, uz manja žarišta na Bliskom Istoku i u Indiji. Ostale vrste Schistosoma uzrokuju infekciju crijeva. S. mansoni je široko rasprostranjena u Africi i jedina je vrsta na zapadnoj polutki Zemlje, endemska u Brazilu, Surinamu, Venecueli i na nekim Karipskim otocima. S. japonicum je prisutna samo u Aziji, uglavnom u Kini i na Filipinima. S. mekongi se nalazi u Laosu i Kambodži; S. intercalatum u središnjoj Africi. Bolest može biti unesena putnicima i doseljenicima iz endemskih područja, no unutar SAD–a i Kanade ne dolazi do prijenosa.

Odrasli metilji žive i pare se u venama mezenterija ili mokraćnog mjehura, što ovisi o vrsti. Neka jajašca prodiru u sluznicu crijeva ili mokraćnog mjehura te se izlučuju stolicom ili mokraćom; druga ostaju unutar domaćinskog organa ili se portalnim sustavom prenose u jetru, te ponekad, na druga mjesta (npr. pluća, CNS, kralježničnu moždinu). Izlučena jajašca u slatkoj vodi oslobađaju miracidije koje zaražuju puževe. Nakon umnožavanja se ispuštaju tisuće cerkarija koje slobodno plivaju. One prodiru kroz ljudsku kožu već nekoliko minuta nakon izlaganja te se preobrazuju u shistosomule, koje putuju krvlju u pluća, gdje sazrijevaju za oko 6 tj. Nakon toga migriraju do konačnog smještaja u venama probavnog sustava ili venskog pleksusa mokraćno–spolnog sustava. Jajašca se pojavljuju u stolici ili mokraći 1 do 3 mj. nakon prodora cerkarija. Procjenjuje se da životni vijek odraslog metilja iznosi od 3 do 37 god.

Simptomi i znakovi

Shistosomski dermatitis je papularni osip koji svrbi, na mjestima gdje cerkarije prodiru kroz kožu (vidi i Dermatitis uzrokovan ptičjim i životinjskim shistosomama, dolje u tekstu), koji se pojavljuje u prethodno senzibiliziranih osoba.

Akutna shistosomoza (Katayama groznica) nastaje s početkom odlaganja jajašaca, obično 2 do 4 tj. nakon obilnog izlaganja. Simptomi su vrućica, tresavica, mučnina, bol u trbuhu, malaksalost, mijalgija, urtikarijski osipi i jaka eozinofilija, nalik na serumsku bolest. Manifestacije su češće i izraženije u posjetilaca, nego u stanovnika endemskih područja te tipično traju nekoliko tjedana.

Kronična shistosomoza nastaje uglavnom uslijed odgovora domaćina na jajašca unutar tkiva. Rano tijekom bolesti, ulceracije sluznice probavnog sustava uzrokovane sa S. mansoni ili S. japonicum mogu krvariti i izazvati krvavi proljev. S napredovanjem promjena se mogu razviti žarišna fibroza, suženja, fistule i papilomatozne izrasline. Kod infekcije sa S. haematobium, ulceracije stijenke mokraćnog mjehura mogu izazvati disuriju, hematuriju i često mokrenje Tijekom vremena se razvija kronični cistitis. Suženja mogu dovesti do hidrouretera i hidronefroze. Papilomatozne izrasline u mjehuru su česte a može se razviti i karcinom pločastih stanica. Gubitak krvi iz probavnog i mokraćno–spolnog sustava često izaziva anemiju.

Kod infekcije sa S. mansoni također su česte sekundarne bakterijske infekcije probavnog sustava i trajna septikemija uzrokovana Salmonellom. Neke vrste, poglavito S. haematobium, mogu uzrokovati spolnu bolest i u muškaraca i u žena, dovodeći do brojnih simptoma u koje spada i neplodnost.

Granulomatozne reakcije na jajašca S. mansoni i S. japonicum u jetri obično ne ugrožavaju funkciju jetre, ali mogu izazvati fibrozu i cirozu koje mogu dovesti do portalne hipertenzije i posljedične hematemeze iz varikoziteta jednjaka. Jajašca u plućima mogu izazvati granulome i obliterirajući endarteritis koji može dovesti do plućne hipertenzije i plućnog srca. Jajašca u kralježničnoj moždini mogu izazvati transverzalni mijelitis a ona u CNS–u konvulzije.

Dijagnoza

Jajašca se traže u stolici (S. japonicum, S. mansoni, S. mekongi, S. intercalatum) ili mokraći (S. haematobium i ponekad S. japonicum). Mogu biti potrebne ponavljane pretrage pomoću postupaka koncentriranja. Zaraznu vrstu ponajprije određuje zemljopisna raspodjela, tako da anamnezu o izlaganju treba saopćiti laboratoriju. Ako klinička slika ukazuje na shistosomozu, ali se prilikom ponavljanih pretraga mokraće ili stolice ne nalazi jajašaca, može se učiniti biopsija sluznice crijeva ili mokraćnog mjehura.

Serološke pretrage su jako osjetljive i specifične glede infekcije, ali ne pružaju podatke o obilnosti infekcije, kliničkom stanju niti o prognozi.

Liječenje i prevencija

Preporučuje se jednodnevno PO liječenje prazikvantelom (20 mg/kg 2×/dan za infekciju sa S. haematobium, S. mansoni, i S. intercalatum; 20 mg/kg 3×/dan sa S. japonicum i S. mekongi). Međutim, liječenje ne utječe na shistosomule u razvoju te stoga ne prekidaju ranu infekciju. Nepoželjni učinci su obično blagi a obuhvaćaju bol u trbuhu, proljev, glavobolju i omaglicu. Opisani su neuspjesi liječenja, no teško je utvrditi jesu li oni uzrokovani reinfekcijom ili sojevima otpornim na lijek. Oksamnikvin (nije dostupan u SAD–u) je učinkovit samo protiv S. mansoni. Afrički sojevi su otporniji na lijekove od južnoameričkih sojeva, te su potrebne veće doze (30 mg/kg PO 1×/dan tijekom 1 do 2 dana, u usporedbi s 15 mg/kg odjednom). Primijećeni su slučajevi otporni na oksamnikvin.

Tri i 6 mj. nakon liječenja bolesnike treba pretražiti na živa jajašca. Ako se izlučivanje jajašaca nije značajno smanjilo, indicirano je ponovno liječenje. U budućnosti, pretrage za otkrivanje protutijela bi mogle zamijeniti kvantitativno određivanje broja jajašaca prilikom nadzora nad odgovorom na liječenje.

Pažljivo izbjegavanje dodira sa zagađenom vodom sprječava infekciju. Higijensko odlaganje mokraće i stolice smanjuje vjerojatnost infekcije. Odrasli stanovnici endemskih područja su na infekciju otporniji od djece, ukazujući na mogućnost stečene imunosti. U tijeku je razvoj cjepiva.